心理護(hù)理結(jié)合外化敘事療法在精神分裂癥患者康復(fù)中的應(yīng)用

廖吉平

(汕頭市第四人民醫(yī)院 精神科，廣東 汕頭，515021)

精神分裂癥是一類嚴(yán)重的慢性精神疾患，且病程較長，常伴社會功能明顯受損現(xiàn)象[1]。主要通過藥物進(jìn)行治療，但藥物對患者病恥感和自我管理作用有限，且部分患者不能耐受藥物不良反應(yīng)[2]。精神分裂癥患者由于受一系列臨床癥狀(如情感與認(rèn)知障礙、幻覺和妄想、出現(xiàn)暴力言行等)的困擾，生活質(zhì)量均受到不同程度的影響，需要采取相關(guān)心理社會干預(yù)策略以減輕痛苦，改善臨床癥狀[3]。外化敘事療法屬于后現(xiàn)代心理治療方式，通過故事敘說、問題外化等手段充分發(fā)掘患者健康行為問題，給予患者細(xì)致的人文關(guān)懷達(dá)到修正自我管理缺陷的目的[4]。基于此，本研究將心理護(hù)理結(jié)合外化敘事療法應(yīng)用于精神分裂癥患者的臨床康復(fù)治療中，觀察其臨床干預(yù)效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年6月—2020年3月于汕頭市第四人民醫(yī)院治療的103例精神分裂癥患者為研究對象。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合《精神科疾病臨床診斷與治療方案》[5]中精神分裂癥的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且目前處于病情穩(wěn)定期；② 陽性與陰性癥狀量表(PANSS)最終分值不低于60分；③ 患者及其家屬均在書面獲悉風(fēng)險條件下簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并主要器官和其他系統(tǒng)功能異常；② 合并其他心理或精神類疾??；③ 曾接受過類似干預(yù)治療。將研究對象隨機(jī)分入觀察組(n=52)和對照組(n=51)，納入對象均為男性患者。觀察組中，年齡18～38歲，平均年齡為(29.36±4.16)歲；高中21例，大專16例，本科及以上15例。對照組中，年齡18～39歲，平均年齡為(29.82±4.34)歲；高中22例，大專15例，本科及以上14例。兩組間年齡和文化程度的比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)。

1.2 方法

對照組患者開展基礎(chǔ)康復(fù)干預(yù)，主要涵蓋用藥指導(dǎo)、癥狀護(hù)理和心理干預(yù)等措施，通過認(rèn)知宣教促使患者了解本病涉及知識和自護(hù)要點，糾正患者錯誤認(rèn)知。

觀察組患者在常規(guī)康復(fù)干預(yù)基礎(chǔ)上實施心理護(hù)理結(jié)合外化敘事療法干預(yù)，具體措施如下：① 集體健康宣教。由經(jīng)驗豐富的主管護(hù)師對精神分裂癥的病因、治療和預(yù)后通過PPT詳細(xì)告知患者，要求患者和家屬共同參與，宣教結(jié)束后自由討論，提出問題并解決問題，幫助患者形成正確的認(rèn)知。1次/周，60 min/次。② 成立敘事護(hù)理小組。對小組成員進(jìn)行相關(guān)理論和技巧運動培訓(xùn)，并對護(hù)理人員進(jìn)行考核以提高護(hù)理水平。③ 問題外化。護(hù)理人員采用聊天交談的形式引導(dǎo)患者敘述自己遇到的問題和存在的疑惑，針對患者所敘述的問題和疑惑逐一分析講解，找準(zhǔn)癥結(jié)。根據(jù)患者敘述的內(nèi)容，制訂短期和長期目標(biāo)，引導(dǎo)患者發(fā)現(xiàn)生活中被忽視的事物，幫助患者重新調(diào)整自我。并選取相似積極案例進(jìn)行引導(dǎo)，在被允許的情況下，可邀請患者家屬和病友共同傾聽交談內(nèi)容，適當(dāng)給予患者鼓勵和支持，幫助患者重新建立對生活的熱情和希望。1次/周，60 min/次。④ 開展工娛療活動。組織患者參與各種娛樂活動，如打球、戲曲、撲克、跑步、下棋、書法和唱歌等，指導(dǎo)患者參與一些力所能及的勞動以增加患者生活樂趣，3次/周，40 min/次。⑤ 行為訓(xùn)練。主要包括生活自理能力、人際交往技巧和健康活動，鼓勵患者多與病友、親屬互動，學(xué)會表達(dá)自己的情感需求，同時給予患者同情和關(guān)愛，幫助其樹立信心。兩組患者均連續(xù)干預(yù)4周。

1.3 觀察指標(biāo)

① 癥狀嚴(yán)重水平：分別于干預(yù)前后采用PANSS量表[6]完成評估，共包括30個條目，每個條目1～7分，表示無至極重度，得分越高表示患者癥狀越嚴(yán)重。② 生活質(zhì)量：分別于干預(yù)前后采用精神分裂癥患者生活質(zhì)量量表(SQLS量表)[7]進(jìn)行評估，共包括3個維度，共30個條目(均為5級評分法)，得分越低則表示對應(yīng)維度生活質(zhì)量問題越突出。③ 社會支持度：分別于干預(yù)前后通過社會支持評定量表(SSRS量表)[8]完成評價，共包括3個維度，共10個條目，分值越高則表示患者社會支持程度越高。④ 病恥感：分別于干預(yù)前后通過患者病恥感量表中文版(SSMI-C量表)[9]評價，共包括32個條目，每個條目0～3分，表示從來沒有至經(jīng)常，得分越高則表示患者病恥感水平越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后 PANSS評分比較

干預(yù)前，兩組間PANSS各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)。干預(yù)后，兩組PANSS各維度評分均顯著降低(P值均<0.05)，且觀察組均顯著低于對照組(P值均<0.05)。見表1。

表1 干預(yù)前后PANSS評分比較分)

2.2 干預(yù)前后SQLS評分比較

干預(yù)前，兩組間SQLS各維度評分的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)；干預(yù)后，兩組SQLS各維度評分均顯著降低(P值均<0.05)，且觀察組均顯著低于對照組(P值均<0.05)。見表2。

表2 干預(yù)前后SQLS評分比較分)

2.3 干預(yù)前后SSRS評分比較

干預(yù)前，兩組間SSRS各維度評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)；干預(yù)后，兩組SSRS各維度評分均顯著升高(P值均<0.05)，且觀察組均顯著高于對照組(P值均<0.05)。見表3。

表3 干預(yù)前后SSRS評分比較分)

2.4 干預(yù)前后SSMI-C評分比較

干預(yù)前，兩組間SSMI-C各維度評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)；干預(yù)后，兩組SSMI-C各維度評分均顯著降低(P值均<0.05)，且觀察組均顯著低于對照組(P值均<0.05)。見表4。

表4 干預(yù)前后SSMI-C評分比較分)

3 討論

精神分裂癥具有病程遷延、復(fù)發(fā)和致殘風(fēng)險高等特點。疾病的反復(fù)發(fā)作或癥狀控制不佳可影響患者社會支持度，導(dǎo)致其產(chǎn)生病恥感，即使病情穩(wěn)定，伴隨的臨床癥狀也使患者的生活質(zhì)量也大打折扣，而且還會給家屬帶來極大的心理負(fù)擔(dān)與經(jīng)濟(jì)壓力[10]。因此，精神分裂癥患者的康復(fù)工作尤為重要。當(dāng)前多數(shù)患者通過有效的藥物治療，陽性癥狀基本可得到有效控制，但藥物治療對其陰性癥狀的緩解效果并不如意，如思維貧乏、情感淡漠、主觀意志活動減退等癥狀始終影響臨床治療效果，并影響患者心理狀態(tài)、社會支持和精神狀態(tài)康復(fù)[11]。因此，如何更好地針對性滿足精神分裂癥患者的需求，提供更人性化、個性化康復(fù)治療服務(wù)成為臨床探討的熱點話題。

本研究將心理護(hù)理結(jié)合外化敘事療法應(yīng)用于穩(wěn)定期精神分裂癥患者的臨床康復(fù)治療中，結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組PANSS各維度評分均顯著低于對照組(P值均<0.05)，表明心理護(hù)理結(jié)合外化敘事療法可有效緩解患者陽性、陰性和一般精神癥狀。原因在于心理護(hù)理結(jié)合外化敘事療法將患者心理問題外化，關(guān)注點在于接納自身精神問題，并進(jìn)行認(rèn)知解離引導(dǎo)，從而盡可能降低對生活的影響。對于部分精神分裂患者而言，幻覺、妄想等精神癥狀無法徹底消除，因此，教會患者如何與自己共處具有重要意義，接納癥狀產(chǎn)生的負(fù)面影響，并以正常方式去察覺，而不是陷入掙扎。此外，護(hù)理人員在敘事過程中，通過多方面的鼓勵、支持行為逐步改善患者心理狀態(tài)，并結(jié)合工娛療活動增加其生活興趣，從而增強治療信心[12]。觀察組SQLS各維度評分均顯著低于對照組(P值均<0.05)，說明觀察組患者生活質(zhì)量得到了顯著改善。原因可能在于心理護(hù)理結(jié)合外化敘事療法的干預(yù)方式通過外化心理問題，促使患者接納、解離、澄清并付出行動，從而顯著提高了患者的心理靈活性，提高了患者對當(dāng)下現(xiàn)實事件的接納能力。事實上，患者生活質(zhì)量與心理靈活性成正相關(guān)，精神分裂癥患者的治療中應(yīng)注重提高心理靈活性。本研究結(jié)果還顯示，觀察組SSMI-C各維度評分顯著低于對照組(P值均<0.05)，SSRS各維度評分顯著高于對照組(P值均<0.05)。表明觀察組社會支持和病恥感均得到了顯著改善，原因可能在于心理護(hù)理結(jié)合外化敘事療法的干預(yù)模式通過開展工娛療活動和行為訓(xùn)練，鼓勵患者表達(dá)自己的情感和需求，學(xué)會尋求幫助，獲得物質(zhì)支持和情感支持。由于精神分裂患者癥狀表現(xiàn)的特殊性，常受到公眾的歧視和貶低，許多患者拒絕與外界溝通，外化敘事療法通過幫助患者調(diào)整自身與評價的關(guān)系，忽視他人對自己的看法，降低言語對自身的影響，反過來激勵自己積極生活，降低病恥感[13]。

綜上所述，心理護(hù)理結(jié)合外化敘事療法干預(yù)策略對于改善康復(fù)期精神分裂癥患者精神狀態(tài)和生活質(zhì)量具有重要意義，此外還可增加社會支持度，降低病恥感，具有一定的臨床應(yīng)用價值。