基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的康復(fù)訓(xùn)練對(duì)老年腦出血合并吞咽困難患者的效果

蔣雅蘭， 方艷雅， 陳彩娣， 黃凱燕

(江門(mén)市中心醫(yī)院 神經(jīng)外科，廣東 江門(mén)，529000)

腦出血吞咽功能障礙易造成患者營(yíng)養(yǎng)成分?jǐn)z入不足，進(jìn)食時(shí)容易出現(xiàn)誤吸而致吸入性肺炎和其他并發(fā)癥，甚至死亡[1-2]。吞咽功能訓(xùn)練可以改善吞咽相關(guān)肌群的廢用性萎縮，促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)，有效預(yù)防吸入性肺炎發(fā)生[3]。本研究基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的康復(fù)訓(xùn)練方法，利用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估量表(SSA)[4]對(duì)老年腦出血患者進(jìn)行吞咽功能的評(píng)定和誤吸風(fēng)險(xiǎn)的分級(jí)等，在此基礎(chǔ)上對(duì)患者針對(duì)性康復(fù)訓(xùn)練，可有效改善患者吞咽功能，預(yù)防誤吸?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年3月—2020年3月于江門(mén)市中心醫(yī)院收治的120例老年腦出血合并吞咽困難患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡≥60歲；② SSA評(píng)分≥18分；③ 神志清醒，能自主配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行吞咽評(píng)估和訓(xùn)練。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 昏迷、意識(shí)障礙或存在表達(dá)障礙；② 合并嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病，如慢性支氣管炎和慢性阻塞性肺疾病等。將120例患者隨機(jī)分入對(duì)照組和觀察組，各60例。其中，男79例，女41例；年齡75～94歲，平均年齡為(85.26±1.82)歲。兩組間性別、年齡和誤吸風(fēng)險(xiǎn)的比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 誤吸風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)的評(píng)估 根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估量表(SSA)的評(píng)分結(jié)果對(duì)吞咽困難的患者進(jìn)行初步評(píng)估，而后按照吞咽功能的不同分級(jí)對(duì)老年腦出血患者的誤吸風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行不同分級(jí)的康復(fù)訓(xùn)練。誤吸風(fēng)險(xiǎn)Ⅰ級(jí)即高風(fēng)險(xiǎn)組(重度)；誤吸風(fēng)險(xiǎn)Ⅱ級(jí)即中風(fēng)險(xiǎn)組(中度)；誤吸風(fēng)險(xiǎn)Ⅲ級(jí)即低風(fēng)險(xiǎn)組(輕度)。評(píng)分均由接受統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)士在患者入院后24 h內(nèi)進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)確定誤吸風(fēng)險(xiǎn)的分級(jí)。

1.2.2 吞咽康復(fù)的訓(xùn)練方法 對(duì)照組患者在實(shí)施常規(guī)的預(yù)防誤吸出現(xiàn)的護(hù)理措施的同時(shí)也進(jìn)行吞咽功能的康復(fù)訓(xùn)練。內(nèi)容主要包括：預(yù)防患者出現(xiàn)食物阻噎，對(duì)口腔部、頸部和咽部進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練等。

觀察組患者在對(duì)照組方案的基礎(chǔ)上，每?jī)芍苓M(jìn)行一次SSA誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)即時(shí)獲得的評(píng)定結(jié)果進(jìn)行個(gè)體化的吞咽康復(fù)訓(xùn)練，治療時(shí)間持續(xù)兩個(gè)月。觀察組患者實(shí)施的具體措施如下。高風(fēng)險(xiǎn)組患者為保證足夠的營(yíng)養(yǎng)攝入和安全進(jìn)食，均進(jìn)行胃管鼻飼，同時(shí)也進(jìn)行吞咽功能的康復(fù)訓(xùn)練。① 對(duì)患者的舌肌、軟腭、喉肌和面部肌肉進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。指引患者做笑、皺眉、張口閉口和吹氣等動(dòng)作，舌頭可進(jìn)行上抬、下壓、卷曲和上抬至上顎，醫(yī)護(hù)人員輔助采用壓舌板對(duì)患者的舌頭進(jìn)行下壓抵抗舌肌的阻力，在進(jìn)行舌肌、喉肌、軟腭和面部肌肉的運(yùn)動(dòng)后，及時(shí)增加患者的吸吮和進(jìn)食訓(xùn)練。② 軟腭、咽部、喉部訓(xùn)練。使用壓舌板囑患者張口后進(jìn)行壓舌頭的操作，用冰棉簽在患者的軟腭上進(jìn)行快速摩擦，刺激過(guò)程中囑患者發(fā)出“啊”的長(zhǎng)音，使患者軟腭自動(dòng)抬起，此操作可以刺激軟腭、咽部和喉部引起吞咽動(dòng)作。③ 吞咽肌的訓(xùn)練。醫(yī)護(hù)人員用手指握喉結(jié)進(jìn)行上下運(yùn)動(dòng)，囑患者進(jìn)行點(diǎn)頭動(dòng)作，同時(shí)配合空咽動(dòng)作，通過(guò)吞咽肌群的運(yùn)動(dòng)，進(jìn)而誘發(fā)患者的吞咽反射，并囑患者在做動(dòng)作時(shí)發(fā)出“啊”音。

中風(fēng)險(xiǎn)組患者的訓(xùn)練主要是以基礎(chǔ)訓(xùn)練為主，訓(xùn)練前先對(duì)患者的口腔進(jìn)行清洗，而后對(duì)攝食、吞咽的具體器官和部位進(jìn)行訓(xùn)練，從而達(dá)到提高患者進(jìn)食能力、協(xié)調(diào)各器官的目的，此項(xiàng)訓(xùn)練每日做兩組，一組20 min。① 口腔訓(xùn)練。囑患者進(jìn)行張口和閉口動(dòng)作，以及口腔部位的基礎(chǔ)訓(xùn)練。囑患者進(jìn)行下頜部訓(xùn)練，訓(xùn)練的速度可以逐漸加快。囑患者進(jìn)行面部表情訓(xùn)練。囑患者唇部進(jìn)行嘟唇、上揚(yáng)和拉伸的訓(xùn)練。囑患者進(jìn)行上下左右的四周運(yùn)動(dòng)和舌背抬高的運(yùn)動(dòng)。囑患者進(jìn)行舌部阻力運(yùn)動(dòng)，如將舌部進(jìn)行頂頰運(yùn)動(dòng)，盡力頂向雙側(cè)面頰部，盡力將面頰部頂起。② 咽部訓(xùn)練。囑患者進(jìn)行張閉口運(yùn)動(dòng)的同時(shí)發(fā)出“啊、哦”的長(zhǎng)音，聲門(mén)的張開(kāi)和閉合可以促進(jìn)咽部肌肉的敏感性。將冷卻好的棉簽在患者的軟腭、舌根、咽后壁以和腭弓處進(jìn)行輕微刺激。③ 訓(xùn)練咳嗽。囑患者進(jìn)行吸氣-憋氣-咳嗽的流線型訓(xùn)練，鍛煉患者喉部閉合和排出異物。④ 頸部功能的訓(xùn)練。囑患者進(jìn)行頸部肌肉放松，協(xié)助患者進(jìn)行頸部前屈、左右、后伸和輕微旋轉(zhuǎn)的動(dòng)作。

低風(fēng)險(xiǎn)組患者主要以訓(xùn)練攝食能力為主。訓(xùn)練時(shí)間可以在每次進(jìn)餐的時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行。① 體位的正確調(diào)整。盡可能采取坐位進(jìn)食；無(wú)法坐位進(jìn)食的人可采取軀干上抬30°，頭頸部保持前屈，此體位有利于食物由健側(cè)進(jìn)入食管，防止誤咽。② 食物的選擇。進(jìn)食的食物可以從流質(zhì)到半流質(zhì)，而后到正常食物。③ 餐具的選擇。應(yīng)該選擇小、輕、薄的勺子，進(jìn)食結(jié)束以后讓患者漱口，對(duì)患者的口腔進(jìn)行清潔，拒絕食物殘留在患者口腔。

1.3 觀察指標(biāo)

① 在干預(yù)前和干預(yù)2個(gè)月后分別測(cè)評(píng)兩組患者的SSA評(píng)分；② 誤吸發(fā)生的次數(shù)：由專(zhuān)門(mén)的醫(yī)護(hù)人員觀察并記錄試驗(yàn)過(guò)程中發(fā)生的誤吸情況，以每次發(fā)生的嗆咳、窒息和食物阻噎為評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，記錄患者的誤吸反應(yīng)，并且?guī)椭颊吲盘蹬哦隆?/p>

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后的SSA評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組間SSA評(píng)分的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)2個(gè)月后，兩組SSA評(píng)分均顯著低于干預(yù)前(P值均<0.05)，且觀察組SSA評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后SSA評(píng)分的比較分)

2.2 兩組誤吸率的比較

干預(yù)過(guò)程中，兩組均出現(xiàn)不同頻次的誤吸事件，對(duì)照組出現(xiàn)嗆咳135次，噎食22次；觀察組出現(xiàn)嗆咳16次，噎食4次。兩組間總發(fā)生率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組之間誤吸率的比較 [n(%)]

2.3 兩組干預(yù)前后吞咽障礙分級(jí)評(píng)定結(jié)果比較

干預(yù)前，兩組間吞咽障礙分級(jí)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組均較干預(yù)前顯著改善(P值均<0.05)，且觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后吞咽障礙分級(jí)評(píng)定結(jié)果的比較 [n(%)]

2.4 吸入性肺炎的發(fā)生率比較

干預(yù)過(guò)程中，觀察組的吸入性肺炎發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組吸入性肺炎的發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討論

Ryu等[5]的研究中采用SSA評(píng)分對(duì)395名老年患者進(jìn)行了吞咽功能的評(píng)估，其敏感性為0.94、特異性為0.65。SSA評(píng)分量表對(duì)于老年患者的吞咽功能具有重要的預(yù)測(cè)作用[6]。干預(yù)過(guò)程中，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者，在規(guī)定好的康復(fù)訓(xùn)練中安排搶救人員和胃管等搶救物品，防止出現(xiàn)窒息、噎食等不良反應(yīng)[7]。針對(duì)中低風(fēng)險(xiǎn)的患者，主要是對(duì)體位、吞咽功能和嘔吐物正確處理等方面進(jìn)行訓(xùn)練，提高患者和家屬依從性。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者在每?jī)芍軕?yīng)用SSA評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后，重新分級(jí)進(jìn)行個(gè)性化護(hù)理，兩個(gè)月后，觀察組的SSA評(píng)分均顯著低于干預(yù)前和同期對(duì)照組(P值均<0.05)。表明將SSA評(píng)分表應(yīng)用于誤吸風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估工作中，能夠針對(duì)性地反映患者的病情變化并及時(shí)做出康復(fù)訓(xùn)練的個(gè)性化調(diào)整，提高患者和家屬的依從性，有利于患者吞咽功能的恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組和對(duì)照組均出現(xiàn)噎食、窒息和吸入性肺炎的情況，觀察組總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。其原因可能是觀察組在訓(xùn)練中采用了咽部冷刺激的方法，低溫刺激可以促進(jìn)咽喉部的吞咽動(dòng)力，還可以降低咽部運(yùn)動(dòng)的閾值，使得冷刺激可以較快地觸發(fā)吞咽區(qū)反射，促進(jìn)食物下咽，減少患者發(fā)生窒息、嗆咳的風(fēng)險(xiǎn)[8]。Fujimak等[9]研究結(jié)果表明，針對(duì)老年人的喉肌和聲門(mén)進(jìn)行訓(xùn)練，可有效預(yù)防因聲門(mén)肌功能不全引起的誤吸。在患者進(jìn)食的時(shí)候進(jìn)行辣、冷等的刺激可有效啟動(dòng)吞咽，防止誤吸[11]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組的吞咽障礙分級(jí)由重度過(guò)渡至中低危，吞咽功能顯著改善(P<0.05)，觀察組吸入性肺炎發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。原因?yàn)楦咝蚁到y(tǒng)的攝食訓(xùn)練至為關(guān)鍵，如吞咽姿勢(shì)的調(diào)整，規(guī)定患者進(jìn)食時(shí)采取坐位或30°的半坐臥位，頭頸部稍向前屈或向健側(cè)傾斜30°，時(shí)間以30～40 min為宜。因咽喉肌無(wú)力患者需多次進(jìn)食，因此不可催促患者飲食，以防出現(xiàn)誤吸。同時(shí)建議患者少食多餐，餐后囑患者保持臥位或半坐位20 min，且不能拍背和翻身，防止患者出現(xiàn)誤吸[10]。在對(duì)患者進(jìn)行攝食訓(xùn)練中同樣注意患者的食物狀態(tài)，指導(dǎo)患者進(jìn)食布丁狀、糖漿狀的食物，避免因進(jìn)食質(zhì)硬、黏稠的食物而發(fā)生誤吸，這些攝食訓(xùn)練可有效減少因餐具不適、食物選擇不適和攝食姿勢(shì)不正確引發(fā)的誤吸。

綜上所述，基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的康復(fù)訓(xùn)練相比常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練，顯著降低SSA評(píng)分，顯著降低干預(yù)過(guò)程中發(fā)生的誤吸率，顯著降低吸入性肺炎的發(fā)生，顯著提高患者的依從性和生活質(zhì)量，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得推廣。