膽腸、胰腸雙磁吻合在胰十二指腸切除術中的應用

李宇，張谞豐，馬鋒，張洪科，嚴小鵬，湯博，劉學民，呂毅

（1.西安交通大學第一附屬醫(yī)院 肝膽外科，陜西 西安 710061；2.精準外科與再生醫(yī)學國家地方聯(lián)合工程研究中心，陜西 西安 710061；3.陜西省再生醫(yī)學與外科工程研究中心，陜西 西安 710061）

胰十二指腸切除術是治療胰頭癌及壺腹周圍癌的標準術式。該手術創(chuàng)傷大，涉及復雜的消化道重建，一直是普通外科最具有挑戰(zhàn)的手術。胰腸及膽腸吻合的質量，特別是胰腸吻合，與術后多種并發(fā)癥相關，如腹腔感染、胰瘺、膽瘺、胃排空障礙及腹腔出血等[1-2]。雖然近年來外科技術及圍手術期管理明顯進步，胰十二指腸切除在大的中心病死率已低于3%，但是并發(fā)癥仍高達60%[3]。如何提高胰十二指腸切除術后膽腸、胰腸重建的質量，降低吻合難度，是肝膽外科醫(yī)師一直追求的目標。

磁吻合技術（magnetic compression anastomosis，MCA）是一種創(chuàng)新性的無線化吻合技術[4-5]，利用磁力封閉相互吻合的空腔臟器，理論上不存在吻合口瘺的可能，目前在膽腸吻合[6-8]、胰腸吻合[8]、膽道狹窄疏通[9-14]、食道閉鎖[15-16]、直腸陰道瘺修補[17]及胃腸吻合[14，18]等方面均有報道。對于胰十二指腸切除，我們曾單獨對膽腸吻合使用磁吻合，取得非常不錯的臨床效果[6]。若膽腸及胰腸均使用磁吻合，能否對提高手術的安全性具有幫助？本研究將回顧性分析近年來西安交通大學第一附屬醫(yī)院肝膽外科在胰十二指腸切除術后膽腸/胰腸雙磁吻合的病例，評估該重建方式的可操作性及效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

從2012年1月至2019年12月，99例患者于我院肝膽外科接受磁相關治療。本研究納入標準：（1）手術方式為胰十二指腸切除術；（2）膽腸及胰腸重建均采用磁吻合；（3）資料完整。排除標準：（1）手術方式為非胰十二指腸切除術；（2）只有膽腸或胰腸磁吻合；（3）隨訪資料不完整。最終排除單純膽腸磁吻合69例，膽道狹窄再通13例、胃腸狹窄再通2例、食管狹窄再通1例、輸尿管再通1例，資料不完整4例，共有9例患者納入本研究。除常規(guī)檢查外，均行CT血管成像、磁共振胰膽管成像等檢查評估膽胰管直徑及手術可行性，所有患者均具有明顯擴張的膽道及胰管。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批，批號為XJTU1AF2015LSL-046，術前患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 磁吻合裝置

本研究中使用兩種磁裝置，磁體材料為稀土釹鐵硼（NdFeB，N45），表面鍍層方案為鎳銅鎳+氮化鈦。（1）腹腔鏡膽腸磁吻合器（圖1c），可用于開放或腹腔鏡下膽腸磁吻合。該裝置由兩部分構成：①子母磁體（圖1a），直徑在9～15 mm；母磁體外殼采用“凸”型設計，中心桿為空心，子磁體中心縱向開孔；子母磁體耦合后中心桿臨時內引流膽汁；②吻合器手柄（圖1b）。（2）傳統(tǒng)磁吻合裝置：由子母磁體構成（圖1d），中心縱向開孔，內可通過小兒胃管作為早期膽汁或胰液的外引流導管（圖1e）。可用于膽腸或胰腸磁吻合，膽道磁體直徑在10～20 mm，胰管磁體4～7 mm。

圖1 磁吻合裝置

1.3 膽腸及胰腸磁吻合步驟

按照常規(guī)方法完成胰十二指腸切除，先行膽腸磁吻合，再行胰腸磁吻合，最后使用直線切割閉合器完成胃腸側側吻合。開腹手術時，距離胃腸吻合約10 cm行腸腸側側吻合（Braun吻合），腹腔鏡胰十二指腸切除則不行Braun吻合。

1.3.1 膽腸磁吻合：4-0 PDS荷包縫合膽管殘端，邊距要求小于1 mm，目的是減少荷包收緊打結時蜷曲的組織量（圖2a）。將母磁體頭端置入膽管內（圖2b），打結關閉膽管末端。母磁體中心桿留在膽管外待吻合，并輕輕牽拉檢查荷包縫合是否牢靠。將子磁體安裝在吻合器磁體座內，腸壁開口，置入吻合器頭端（圖2c）。在擬吻合的位置，逆時針旋轉手柄末端旋鈕使吻合器內的釘頭穿出腸壁（圖2d），將釘頭插入母磁體的中心桿部卡牢（圖2e）。順時針旋轉手柄末端旋鈕縮短子母磁體間距離，當子母磁體靠近時自動完成耦合，按動扳機釋放子母磁體，完成膽腸磁吻合，自腸道內退出吻合器（圖2f）。

圖2 膽腸磁吻合過程

1.3.2 胰腸磁吻合：采用傳統(tǒng)磁吻合裝置完成胰管空腸端側吻合，膽腸吻合采用該裝置者操作步驟與此類似。3-0 Prolene線連續(xù)縫合胰腺斷端后壁和空腸漿肌層。5-0 PDS線荷包縫合胰管（圖3a）。置入預先準備好的母磁體（中心有小兒胃管通過），打結關閉胰管（圖3b）。經(jīng)小兒胃管行注水試驗或牽拉小兒胃管檢查荷包縫合是否牢靠。并在擬行胰腸吻合處腸壁開小口，拉入小兒胃管另一端（圖3c）。將子磁體套入小兒胃管，使用合適長度和直徑的推管將子磁體推入空腸內（圖3d），當子母磁體靠近時自動完成胰腸磁吻合（圖3e）。將小兒胃管末端在距離胰腸吻合3 cm處穿出腸壁作為外引流管引流胰液，最后使用直線切割閉合器關閉空腸開口（圖3f）。

1.4 術后治療

術后予靜脈營養(yǎng)、保肝、抑酸、生長抑素、抗感染等治療。術后第1天行腹部X射線檢查觀察磁體位置（圖4a），此后每周行一次，出院后每月一次。膽/胰液外引流者需注意每天外引流量，當引流量明顯減少，及時經(jīng)引流管行造影檢查。若腸道有顯影，提示吻合已再通（圖4b至d）。此時牽拉引流管縮短磁體與腹壁的距離，剪刀剪斷引流管（具體操作見既往研究[6-7]） （圖4e），磁體與部分導管留置于腸道內，最終經(jīng)腸道排出（圖4f）。

1.5 觀察指標

圖3 胰腸磁吻合過程

圖4 傳統(tǒng)磁裝置者磁體脫落過程

指標包括：（1）磁吻合裝置型號；（2）膽腸或胰腸磁吻合所需操作時間；（3）手術相關指標，如手術時間、術中出血量、輸血量等；（4）術后并發(fā)癥，包括膽瘺、胰瘺、出血、胃排空障礙等；（5）術后住院時間；（6）磁吻合口形成時間及磁體排出時間。

膽腸或胰腸磁吻合時間：從荷包縫合開始至子母磁體耦合所需時間。

胰瘺[19]、膽瘺[20]、胃排空障礙[21]、出血[22]、腹腔感染[22]等按照相關指南定義。

膽腸或胰腸吻合口形成時間：從手術日至腹部平片觀察磁體脫落入腸道或造影明確腸道顯影。

磁體排出時間：從手術日至磁體經(jīng)肛門排出，部分未能從糞便內發(fā)現(xiàn)磁體者按最后一次X線檢查腹部未見磁體為準。

1.6 隨訪

采用電話或門診隨訪，了解體溫、肝功能變化，定期復查腹X線及腹部超聲等檢查，隨訪時間至2020年2月。

1.7 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行分析。正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；偏態(tài)分布的計量資料以M（范圍）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。

2 結果

2.1 患者總體資料

9例患者中，男6例，女3例，中位年齡69（48～83）歲。9例均為惡性腫瘤，包括胰頭癌4例，膽管下段癌2例、十二指腸乳頭癌1例、壺腹癌2例。術前肝功能：總膽紅素水平200.4（137～315）μmol/L，直接膽紅素153.8（104～273）μmol/L，白蛋白33.7（30.9～42.1）g/L，谷丙轉氨酶60（32～96）U/L，谷草轉氨酶50（30～81）U/L。術前膽道直徑16（8～23）mm，胰管直徑7（6～14）mm。一般資料、磁吻合相關指標及術后隨訪結果見表1。

表1 患者總體臨床資料

2.2 手術情況

7例行開腹胰十二指腸切除，2例行腹腔鏡胰十二指腸切除，聯(lián)合門靜脈切除重建2例，聯(lián)合門靜脈楔形切除2例。手術時間320（210～420）min，出血量400（200～1 500）mL，3例術中輸紅細胞2～4 U。膽腸、胰腸重建均為磁吻合，其中5例膽腸、9例胰腸采用傳統(tǒng)磁裝置，4例膽腸采用新型膽腸吻合器。膽腸吻合時間8（5～16）min，胰腸重建的手術時間為10（8～15）min，膽腸吻合器與傳統(tǒng)磁裝置完成膽腸吻合操作時間無統(tǒng)計學差異（t=-1.7，P＞0.05），膽腸吻合與胰腸吻合時間亦無統(tǒng)計學差異（t=-1.6，P＞0.05）。

2.3 術后恢復情況

術后中位住院時間14（8～18）d，圍手術期無死亡病例。術后無膽瘺發(fā)生，只有1例A級胰瘺，該病例術中見胰腺實質水腫明顯，胰瘺予保守治愈，無其他并發(fā)癥發(fā)生。

使用膽腸吻合器難以估計膽腸吻合形成時間。5例傳統(tǒng)裝置者膽腸吻合形成時間18（15～33）d，9例胰腸吻合形成時間18（10～33）d。術后經(jīng)過37（20～60）d，所有患者磁體均排出體外。在磁體排出體外之前，3例出現(xiàn)膽、胰磁體互擾現(xiàn)象。1例為胰腸磁體脫落至膽腸處（圖5a），致外引流的膽汁及胰液驟降，并伴隨血清膽紅素升高。行膽胰管造影發(fā)現(xiàn)胰腸吻合已再通（圖5b），膽腸磁體仍在原位。脫落的胰腸磁體與膽腸磁體互吸壓迫膽道外引流導管，牽拉胰腸磁體引流管使之與膽腸磁體分離（圖5c），解除膽腸引流管梗阻。2例為膽腸磁體脫落至胰腸處（圖5d），患者無明顯臨床癥狀，繼續(xù)等待胰腸吻合形成后處理。

2.4 隨訪情況

圖5 雙磁互擾

術后中位隨訪15（3～25）個月，5例患者死亡。1例在術后3個月出現(xiàn)膽道感染，復查超聲未見膽道擴張或腫瘤復發(fā)，予抗感染治療好轉。1例術后11個月時發(fā)現(xiàn)膽腸吻合口狹窄，行增強CT及MRCP排除腫瘤復發(fā)，予經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流及膽腸吻合口球囊擴張治愈。

3 討論

本研究為國內外首次報道開腹或腹腔鏡胰十二指腸切除術膽腸、胰腸雙磁吻合的臨床研究。前期我們成功將傳統(tǒng)磁吻合裝置應用到膽腸吻合中，積累了磁吻合相關的操作經(jīng)驗[6-8]。此后對于胰管明顯增寬的病例，我們將磁吻合拓展到胰腸吻合。為減少膽汁丟失，后期4例將傳統(tǒng)磁吻合裝置改進為內引流方式，更加符合生理。同時雙磁吻合方式在2例腹腔鏡胰十二指腸術中亦獲得成功驗證。9例患者術后無明顯膽、胰瘺，中位隨訪15個月，只有1例發(fā)生膽腸吻合口狹窄并通過介入治愈。本研究顯示在胰十二指腸切除術中應用磁吻合行膽胰重建安全可行，具有十分重要的臨床意義。

目前胰十二指腸切除術后膽腸或胰腸重建均是以手工縫合為主，對于術者的縫合技巧要求高。膽腸吻合對縫線、邊距、針距及拉線力度均有一定要求，術后吻合口瘺發(fā)生率5%～8%[22-24]。為簡化操作，有使用管型吻合器行膽腸吻合的報道，但是該方法要求膽道直徑2 cm以上，并且難以避免吻合口周圍金屬釘殘留[25-26]。膽腸吻合口周圍不可吸收異物可能增加膽道狹窄及結石的發(fā)生率，不符合目前膽道外科的規(guī)范[27]。胰腸吻合風險更高，30%～60%患者術后出現(xiàn)胰瘺，胰腺質地、胰管寬度、術者經(jīng)驗等因素與胰瘺發(fā)生相關[22-23]。已報道的吻合方式不下百余種，目前尚無哪種吻合方式更優(yōu)的報道[28]。磁吻合作為一種創(chuàng)新性的吻合方法，可規(guī)避傳統(tǒng)方法固有的弊端，如針眼瘺、拉線不緊或金屬釘殘余等。我們早期的動物實驗中，膽腸吻合、腸腸吻合、血管吻合均未觀察到瘺發(fā)生[29-32]。這與磁吻合的特點相關，通過磁力對吻合組織進行壓迫，使其缺血、壞死，同時吻合周圍組織發(fā)生炎性愈合，最終形成通暢的吻合口[33-34]。磁吻合口在形成過程中抗壓能力保持穩(wěn)定，并持續(xù)地封閉吻合口，而手工縫合吻合口的抗壓能力隨著組織愈合而增加，因此磁吻合能夠確保愈合過程中無消化道瘺、出血等的發(fā)生[29-32]。前期41例膽腸磁吻合[6]、13例膽道狹窄再通[14]均未觀察到吻合口瘺發(fā)生，本研究中9例膽腸吻合術后均無吻合口瘺發(fā)生，印證了磁吻合膽腸吻合的安全性極高。研究顯示手工重建的胰十二指腸切除術后4%患者同時出現(xiàn)膽瘺、胰瘺，膽汁可激活胰酶，增加胰瘺引起腹腔感染、出血等的風險[35]，膽腸磁吻合口可規(guī)避該問題出現(xiàn)。同時，對于胰管較寬者，亦可采用磁吻合方式完成胰腸吻合，在早期完成的4例雙磁吻合的患者中，1例術后出現(xiàn)A級胰瘺。有研究顯示，術中U型縫合關閉胰腺斷端有助于降低術后胰瘺發(fā)生率[36]。此后，我們常規(guī)U型縫合關閉殘端，在后續(xù)的5例患者中未再觀察到胰瘺發(fā)生。動物實驗顯示磁吻合口黏膜及漿膜層連續(xù)，與傳統(tǒng)手工吻合相比磁壓迫形成的吻合口更加光滑，吻合口的通暢性與手工吻合相似[29-30]。本研究內9例膽腸、9例膽胰腸吻合，術后隨訪只有1例發(fā)生膽腸吻合口狹窄，前期研究提示膽腸磁吻合術后吻合口狹窄率為4.9%，與手工吻合方式類似[23-24]。因此，胰十二指腸切除膽腸、胰腸采用磁吻合是從近期或長期療效上均是安全的。

膽腸或胰腸磁吻合無需進行繁瑣的縫合、打結操作，只需對膽、胰管殘端進行荷包縫合即可，因此操作簡便、耗時短。蔡秀軍等[37]報道內支架捆綁式膽腸吻合，操作較易，但病例數(shù)不多，仍需進一步驗證。前面提到的利用管型吻合器完成膽腸吻合，雖然可簡化操作，但難以在腹腔鏡下完成[25-26]。胰腸吻合的難度主要與胰管寬度、胰腺質地相關，目前無簡便易行的吻合裝置報道。陳氏吻合[38]、洪氏一針法[39]、R8[40]等胰腸吻合方式需25～35 min。本研究使用磁吻合完成膽腸、胰腸重建，均在10 min左右完成。因操作步驟類似，兩者耗時無明顯差別。因此，磁吻合在簡化胰十二指腸切除手術操作上具有一定的優(yōu)勢。

胰十二指腸切除術磁吻合術后存在一個特殊需要關注的問題：磁體的脫落與排出。由于采用的磁體直徑均小于膽、胰管徑，在吻合口完全再通后，磁體會隨著重力或引流導管的牽引力而發(fā)生自動脫落。動物實驗顯示在14 d內形成膽腸吻合口[29-30]；前期臨床研究顯示膽腸磁吻合口形成中位時間為19 d[6]；Jang等[11]報道的膽道狹窄使用磁壓迫方法再通需14～181 d。由此可見再通的時間與磁力、磁體間組織厚度、組織特點等均有關系。傳統(tǒng)磁裝置因有外引流管，便于觀察和判斷吻合口形成時間，本研究內膽腸和胰腸吻合口形成中位時間均為18 d，與前期研究結果類似。術后20～60 d內，所有患者磁體均排出體外，在磁體排出過程中無消化道穿孔、消化道梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生，進一步說明磁吻合的安全性。

研究顯示，術后小腸運動功能受到影響，徹底恢復需要100 d[41]。腸道運動功能異常與膽胰腸磁體脫落時間的不一致可能引起磁體互擾現(xiàn)象。若胰腸磁體脫落早于膽腸，磁體隨著腸道順向蠕動方向排出的過程中可能與膽腸磁體互吸耦合而引起膽道梗阻；若膽腸磁體脫落早于胰腸，磁體受磁力影響或隨著腸道逆向運動亦可能與胰腸磁體互吸。在本研究中，3例患者出現(xiàn)磁體互擾現(xiàn)象，1例在膽腸吻合口處引起膽道梗阻，2例在胰腸吻合口處，無明顯臨床表現(xiàn)。如何規(guī)避磁體互擾造成術后膽胰管的再次梗阻，我們的經(jīng)驗是胰管外引流管從腸道盲袢側引出，并盡量縮短體內引流管的長度。由于在膽腸吻合口出現(xiàn)磁體互擾會引起膽道梗阻，因此離斷胰腸引流管時間要在膽腸磁體脫落后，如此可達到控制胰腸磁體脫落的方向和時間。同理若膽腸也為外引流，則引流管從膽腸吻合口遠側引出，如此在離斷膽腸引流時會將磁體向著遠離胰腸吻合口牽拉，從而避免出現(xiàn)磁體互擾。若膽腸為內引流磁吻合，由于胰腸磁體有引流管固定牽引，只需保證胰腸磁體晚于膽腸脫落即可。即使膽腸磁體逆向脫落至胰腸附近，因外引流胰管短時間不完全梗阻多無臨床表現(xiàn)，無需特殊處理，待胰腸吻合口形成后離斷外引流管4枚磁體便會一起排出體外。本研究具有一定的局限性。（1）病例數(shù)少，9例患者不足以反映該吻合方式所有的并發(fā)癥，仍需更多病例或多中心的應用。（2）腹腔鏡病例只有2例，磁吻合膽腸或胰腸重建在腹腔鏡下的應用還需進一步評估。（3）雖然有膽腸有內引流膽腸磁吻合器，但胰腸仍為傳統(tǒng)磁吻合裝置，存在胰液丟失和生活質量的影響，仍需進一步開發(fā)適合于胰腸吻合的內引流磁吻合器。（4）胰腸磁吻合要求胰管擴張大于5 mm，而多數(shù)壺腹周圍癌患者均無明顯胰管擴張，下一步將設計符合非擴張胰管（2～3 mm）的磁體，進一步拓展在胰十二指腸切除中的應用。（5）膽腸、胰腸磁體存在互擾現(xiàn)象，磁體設計還需進一步優(yōu)化，如兩者之間腸側磁體為同極，則可避免互擾現(xiàn)象。

綜上所述，對于膽、胰管明顯增寬者，胰十二指腸切除術時膽腸、胰腸雙磁吻合操作易行、省時、安全，具有一定的臨床應用價值。