曾學(xué)珠 范程 湯波

脛骨髁間嵴為前交叉韌帶止點(diǎn)，脛骨髁間嵴骨折是臨床少見(jiàn)且類(lèi)型特別的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[1]，好發(fā)于8～14歲的兒童[2]，多由運(yùn)動(dòng)損傷(如騎車(chē)、滑冰、摔倒等)所致。兒童因脛骨髁間嵴部位骨質(zhì)強(qiáng)度低于前交叉韌帶纖維強(qiáng)度，多出現(xiàn)髁間嵴撕脫性骨折。目前脛骨髁間嵴骨折常用Meyers-McKeever分型[3]，分為4型：Ⅰ型為非移位性骨折；Ⅱ型為部分移位性骨折，后側(cè)仍與髁間棘相連；Ⅲ型為完全移位性骨折；Ⅳ型為粉碎性撕脫性骨折。Ⅰ型脛骨髁間嵴骨折移位不顯著，可通過(guò)保守治療獲得愈合，對(duì)于Ⅱ～Ⅳ型脛骨髁間嵴骨折，建議手術(shù)治療。西寧市第一人民醫(yī)院自2016年至2018年采用關(guān)節(jié)鏡下縫線聯(lián)合Endobutton內(nèi)固定術(shù)治療青少年脛骨髁間嵴骨折16例，取得了良好的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年至2018年在西寧市第一人民醫(yī)院骨科確診為脛骨髁間嵴骨折并達(dá)到Meyers-McKeeverⅡ型標(biāo)準(zhǔn)及以上的青少年患者共16例。其中男9例，女7例；年齡8～15歲，平均年齡(11.76±2.18)歲；Ⅱ型8例，Ⅲ型5例，Ⅳ型3例；合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷4例，合并半月板損傷3例，合并外側(cè)副韌帶損傷1例。所有患者均在傷后4～13 d完成手術(shù)。所有患者均有明確的急性外傷史，出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛及不同程度的活動(dòng)受限；Lachman試驗(yàn)陽(yáng)性14例，前抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性6例，其余患者因傷后屈曲角度受限無(wú)法查及。所有患者攝X線片及進(jìn)行CT檢查，確定分型，通過(guò)MRI檢查完善合并損傷評(píng)估，制定手術(shù)方案，實(shí)施手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

麻醉成功后，患者取仰臥位，患肢大腿根部上充氣止血帶。患肢消毒、鋪巾，采用常規(guī)膝關(guān)節(jié)前內(nèi)、前外入路，關(guān)節(jié)鏡放在前外側(cè)，充分沖洗關(guān)節(jié)腔，清除關(guān)節(jié)內(nèi)積血及凝血塊。先進(jìn)行膝關(guān)節(jié)內(nèi)的常規(guī)檢查，特別注意內(nèi)外側(cè)半月板前角有無(wú)撕裂及半月板橫韌帶是否嵌壓在骨折端內(nèi)，予以軟組織清理并暴露骨床，如有游離的骨折小碎塊則需清除。在屈膝90°關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，通過(guò)關(guān)節(jié)鏡前內(nèi)側(cè)入路使用探鉤或試用抓鉗復(fù)位骨折，如有半月板橫韌帶嵌壓在骨折端前，或內(nèi)側(cè)半月板前角嵌在骨折端，應(yīng)先予以解除，若復(fù)位仍然欠佳，可對(duì)骨塊及骨床予以適度修整，以使骨塊完全復(fù)位。用前交叉脛骨定位器定位，內(nèi)口置于脛骨骨床前緣或邊緣處，可根據(jù)骨折情況制定固定方案。對(duì)于Ⅱ型脛骨髁間嵴骨折，因髁間嵴后方韌帶未完全撕脫，可在脛骨骨床前緣取1個(gè)骨隧道固定；對(duì)于Ⅲ、Ⅳ型脛骨髁間嵴骨折，可根據(jù)情況選取2～3個(gè)骨隧道。用2.0 mm克氏針從脛骨內(nèi)下方向關(guān)節(jié)內(nèi)鉆孔創(chuàng)建骨隧道，并將預(yù)置聚對(duì)二氧環(huán)已酮(PDS)縫線的16號(hào)套管針或硬膜外穿刺針置入骨隧道內(nèi)，用肩關(guān)節(jié)鏡Lasso縫合鉤或折彎的硬膜外穿刺針經(jīng)前內(nèi)入路穿過(guò)前交叉韌帶前2/3置入縫線(愛(ài)惜邦2號(hào))并打半結(jié)或套扎，用脛骨骨隧道內(nèi)縫線將縫合前交叉韌帶的縫線引出關(guān)節(jié)外，牽拉收緊縫線觀察骨折復(fù)位情況，在脛骨外口處放置1塊Endobutton并打結(jié)固定。部分Ⅲ型及Ⅳ型脛骨髁間嵴骨折骨塊較碎，移位較顯著，需要采取2～3個(gè)骨隧道過(guò)線才能可靠固定，可在關(guān)節(jié)內(nèi)將骨隧道與縫線形成“-”、“△”、“+”字形固定，以增加骨折接觸面，提高固定效果。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后膝關(guān)節(jié)佩戴支具12周。術(shù)后1 d即可扶拐進(jìn)行非負(fù)重行走，進(jìn)行股四頭肌靜態(tài)收縮鍛煉，3 d后支具保護(hù)下進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練，3周后進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，5周時(shí)患膝活動(dòng)范圍需達(dá)到0°～110°。術(shù)后第4周允許部分負(fù)重行走，術(shù)后第8周可完全負(fù)重行走。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)資料用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，進(jìn)行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～30個(gè)月，平均隨訪時(shí)間(21.06±5.36)個(gè)月，所有傷口均一期愈合。術(shù)后半年，所有患者X線檢查均顯示骨折復(fù)位良好，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍為132.65°±5.48°，前抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)呈陰性，Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分從術(shù)前(9.50±3.31)分提高到(92.44±4.44)分(t=55.45，P<0.01)，疼痛緩解，功能恢復(fù)良好，無(wú)關(guān)節(jié)僵硬、絞鎖、不穩(wěn)定等并發(fā)癥發(fā)生，能完成日常生活自理。

典型病例1：患者男性，15歲，以“打籃球不慎致左膝關(guān)節(jié)腫痛5 d”為主訴入院，診斷為左脛骨髁間嵴骨折(Ⅲ型)合并外側(cè)副韌帶損傷，采用關(guān)節(jié)鏡下縫線聯(lián)合Endobutton內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療(圖1)。

圖1 典型病例1 a.術(shù)前CT三維重建影像(左)和CT平掃影像(右) b.術(shù)中鏡下復(fù)位前(左)、后(右)影像 c.術(shù)后3個(gè)月X線片

典型病例2：患者女性，8歲，以“滑雪不慎致右膝關(guān)節(jié)腫痛1 d”為主訴入院，診斷為右脛骨髁間嵴骨折(Ⅱ型)，采用關(guān)節(jié)鏡下縫線聯(lián)合Endobutton內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療(下頁(yè)圖2)。

圖2 典型病例2 a.術(shù)前CT三維重建影像 b.術(shù)中鏡下復(fù)位前(左)、后(右)影像 c.術(shù)后2 d CT三維重建影像 d.術(shù)后傷口外觀 e.術(shù)后1個(gè)月X線片

典型病例3：患者男性，14歲，以“跑步致左膝關(guān)節(jié)腫痛3 d”為主訴入院，診斷為右脛骨髁間嵴骨折(Ⅳ型)合并內(nèi)側(cè)半月板損傷(后根撕脫)，采用關(guān)節(jié)鏡下縫線聯(lián)合Endobutton內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療(下頁(yè)圖3)。

圖3 典型病例3 a.術(shù)前X線片 b.術(shù)前CT平掃影像 c.術(shù)中鏡下半月板后根縫合(左)、脛骨隧道用硬膜外穿刺針過(guò)線(右)影像 d.術(shù)后傷口外觀 e.術(shù)后1個(gè)月X線片

3 討論

Meyers-McKeever將脛骨髁間嵴骨折共分4型，Ⅰ型骨折無(wú)明顯移位，可通過(guò)石膏固定等保守治療獲得愈合，Ⅱ～Ⅳ型骨折均有不同程度的移位[4]，保守治療難以使骨折塊完全復(fù)位，容易發(fā)生骨折不愈合或畸形愈合等，進(jìn)而出現(xiàn)韌帶松馳、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、膝關(guān)節(jié)前方撞擊、伸直受限、關(guān)節(jié)軟骨退變、半月板損傷等并發(fā)癥,導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)伸屈受限和行走障礙，影響膝關(guān)節(jié)功能，因此建議手術(shù)治療[5]。

兒童由于骨骺未閉，所以固定方法與成人不同，應(yīng)盡可能選擇對(duì)骨骺影響小的固定方法。傳統(tǒng)的手術(shù)是經(jīng)膝前正中切口切開(kāi)關(guān)節(jié)囊復(fù)位骨折，固定方式有縫線、鋼線與螺釘內(nèi)固定等，但其創(chuàng)傷大，術(shù)后瘢痕明顯，容易引起術(shù)后關(guān)節(jié)粘連，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，現(xiàn)已極少應(yīng)用。

近年來(lái)，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的逐步推廣，關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)固定如關(guān)節(jié)鏡下空心螺釘[6]、可吸收螺釘[7-8]、錨釘[9-10]、鋼絲捆扎、縫線[11]內(nèi)固定等成為治療青少年脛骨髁間嵴骨折的主流方法。由于兒童骨骺未閉，我們建議固定方法盡量選用對(duì)骨骼生長(zhǎng)發(fā)育影響較小的術(shù)式，如采用關(guān)節(jié)鏡下骨折復(fù)位愛(ài)惜邦縫線聯(lián)合Endobutton內(nèi)固定術(shù)，該方法脛骨隧道直徑僅為1.5～2.0 mm(腰穿針能穿過(guò)即可)，骨骺?jī)?nèi)無(wú)金屬內(nèi)固定物，對(duì)骨骺影響很小，且具有創(chuàng)傷小、固定牢靠、療效確切、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，可取得良好的治療效果。

關(guān)節(jié)鏡下縫線聯(lián)合Endobutton內(nèi)固定術(shù)手術(shù)技巧如下。①骨隧道數(shù)量及關(guān)節(jié)內(nèi)出針點(diǎn)選擇(骨隧道內(nèi)口)：若為Ⅱ型及骨折后緣有軟組織相連的部分Ⅲ型脛骨髁間嵴骨折，為減小對(duì)骨骺的刺激，建議盡可能選取單骨隧道進(jìn)行固定[12]。脛骨髁間嵴骨折通常前方翹起明顯，前緣復(fù)位直接影響骨折復(fù)位效果，因此前方關(guān)節(jié)內(nèi)骨隧道口定位尤為重要。我們?cè)谛g(shù)中鉆孔開(kāi)口前反復(fù)用探鉤或抓鉗復(fù)位骨折，尋找復(fù)位最佳的牽拉方向，并將其與脛骨骨床前緣交點(diǎn)處定位為骨隧道內(nèi)口，從骨隧道引出愛(ài)惜邦縫線，收緊縫線，即可完成前方骨折復(fù)位固定。對(duì)于骨折后緣無(wú)軟組織相連的部分Ⅲ型及Ⅳ型脛骨髁間嵴骨折，可選取2～3個(gè)骨隧道與縫線呈“-”、“△”或“+”字形進(jìn)行固定，以增加骨折接觸面，術(shù)中仍將前方2個(gè)骨隧道作為主要定位的骨隧道，以更好地完成骨折復(fù)位固定，避免前方骨塊翹起。②軟組織清理：適當(dāng)清理膝關(guān)節(jié)髁間窩及前方滑膜、脂肪墊，清除血腫，必要時(shí)清理部分膝橫韌帶，暴露骨折斷端。對(duì)于陳舊性骨折, 咬除或刮除硬化骨，新鮮化創(chuàng)面，可確保骨折塊對(duì)位良好。③骨折復(fù)位：嘗試骨塊復(fù)位，若復(fù)位欠佳，應(yīng)仔細(xì)探查尋找可能影響復(fù)位的因素，如軟組織卡壓、游離骨塊等。排除上述因素后，仍復(fù)位不良，可適當(dāng)修整骨塊或加深脛骨骨床，以便良好復(fù)位。對(duì)于Ⅳ型脛骨髁間嵴骨折，可從后向前依次復(fù)位，如合并半月板后根處撕脫骨折，可單獨(dú)進(jìn)行愛(ài)惜邦縫線縫合聯(lián)合Endobutton內(nèi)固定，然后向前固定前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)骨塊。該方法對(duì)于骨折粉碎且無(wú)法采用螺釘、鋼絲內(nèi)固定的病例有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，可用折彎的硬膜外穿刺針或肩關(guān)節(jié)Lasso縫合鉤橫穿2/3前交叉韌帶下方，打半結(jié)或套扎，從而將粉碎的骨塊牽拉至骨床，達(dá)到復(fù)位的目的。

總之，關(guān)節(jié)鏡下縫線聯(lián)合Endobutton內(nèi)固定術(shù)治療青少年脛骨髁間嵴骨折具有創(chuàng)傷小、對(duì)骨骺影響小、手術(shù)精確、固定牢固、恢復(fù)快、治療效果可靠等優(yōu)點(diǎn)，患者易于接受，效果良好，值得推廣。