劉冰川 姬洪全 周方 田耘 張志山 郭琰 呂揚(yáng) 楊鐘瑋 侯國進(jìn) 孫川 邢永

強(qiáng)直性脊柱炎(AS)是一種主要累及脊柱的慢性炎癥性疾病，發(fā)病率為0.1%～1.4%，確診年齡多集中在13～31歲，男性發(fā)病率約為女性的3倍[1-2]。AS患者受炎癥累及的椎體周圍軟組織和椎間盤發(fā)生異位骨化及融合，形成典型的“竹節(jié)樣椎體”改變，嚴(yán)重時(shí)可造成脊柱僵直或后凸畸形，進(jìn)而影響脊柱活動(dòng)度及生物力學(xué)強(qiáng)度。骨質(zhì)疏松也是AS常見臨床表現(xiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為45%～56%[3]。椎間融合、脊柱僵直及畸形、骨質(zhì)疏松等都是造成AS患者易發(fā)生骨折的重要原因，其骨折發(fā)生率接近10%，約是普通人群的4倍[4-5]，而骨折后并發(fā)脊髓損傷(SCI)的概率可達(dá)普通人群的11.4倍[6]。對(duì)于AS患者，即使是輕度創(chuàng)傷也可造成三柱骨折且不穩(wěn)定，有時(shí)骨折甚至可在沒有明顯受傷的情況下發(fā)生[7]。

對(duì)于伴有AS的創(chuàng)傷性胸腰椎骨折，由于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥發(fā)生率高，早期學(xué)者們認(rèn)為非手術(shù)治療是一種相對(duì)安全的治療選擇[8]，但隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展及圍術(shù)期管理能力的提高，越來越多的研究表明手術(shù)治療可實(shí)現(xiàn)骨折椎體復(fù)位與穩(wěn)定固定，同時(shí)重建脊柱序列，且有助于部分患者神經(jīng)功能恢復(fù)，尤其是對(duì)于累及三柱的胸腰椎骨折更為推薦[8-9]。本文通過回顧性分析采取手術(shù)治療的伴有AS的創(chuàng)傷性胸腰椎骨折患者的臨床資料，結(jié)合我們的治療經(jīng)驗(yàn)對(duì)手術(shù)技術(shù)及臨床療效等方面進(jìn)行如下報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選擇2007年1月至2017年1月在北京大學(xué)第三醫(yī)院接受治療的伴有AS的創(chuàng)傷性胸腰椎骨折患者進(jìn)行回顧性分析。入組標(biāo)準(zhǔn)：①有明確外傷史的AS患者；②采取手術(shù)治療；③臨床資料及隨訪數(shù)據(jù)完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并骨盆及下肢骨折；②脊柱感染或腫瘤導(dǎo)致的病理性骨折；③無明顯創(chuàng)傷的應(yīng)力性骨折。最終納入患者共15例，包括男14例，女1例，平均年齡(59.4±12.6)歲(44～81歲)。確診AS時(shí)間為(28.9±14.9)年(12～60年)。受傷原因?yàn)樗?5例)、墜落傷(4例)及交通傷(6例)等。骨折損傷節(jié)段包括T4/T5椎間隙1例，T8椎體1例，T8/T9椎間隙1例，T9/T10椎間隙2例，T10/T11椎間隙1例，T11椎體1例，L1椎體1例，L1/L2椎間隙4例，L2/L3椎間隙2例，L3/L4椎間隙1例。其中，同時(shí)合并頸椎骨折脫位患者共4例，分別為T10/T11骨折脫位合并C6椎體下緣骨折、T4/T5骨折脫位合并C6/C7骨折脫位、L1骨折合并C6/C7骨折脫位、L3/L4骨折脫位合并C5和C6棘突骨折。

患者受傷至手術(shù)平均間隔(12.5±6.5)d(3～25 d)，入院后完善各項(xiàng)檢查，評(píng)估病情并完善術(shù)前準(zhǔn)備，部分患者由于脊柱畸形嚴(yán)重?zé)o法進(jìn)行MRI檢查。采用AO分型及Ma等[10]的新分型(根據(jù)骨折線位置將脊柱骨折分為3型：Ⅰ型是骨折線經(jīng)椎間隙且無明顯移位；Ⅱ型是骨折線經(jīng)椎體且無明顯移位；Ⅲ型是骨折線經(jīng)椎間隙或椎體，移位明顯)對(duì)脊柱骨折形態(tài)進(jìn)行歸納，采用美國脊柱損傷協(xié)會(huì)(ASIA)神經(jīng)功能分級(jí)來評(píng)價(jià)患者手術(shù)前后神經(jīng)功能變化，采用胸腰椎骨折損傷分型及評(píng)分系統(tǒng)(TLICS)[11]對(duì)損傷進(jìn)行定量評(píng)估。TLICS評(píng)分系統(tǒng)包括骨折形態(tài)、后方韌帶復(fù)合體及神經(jīng)損傷狀態(tài)，總分為0～3分時(shí)不建議手術(shù)，總分為4分時(shí)手術(shù)與否由骨科醫(yī)師決定，總分>4分時(shí)建議手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法

患者確診后常規(guī)行胸腰椎支具固定并持續(xù)臥床以避免損傷加重，在神經(jīng)損傷急性期靜脈滴注甲強(qiáng)龍、地塞米松、甘露醇、甲鈷胺等藥物進(jìn)行對(duì)癥治療。

手術(shù)均采用全身麻醉，患者俯臥位。手術(shù)主要步驟為：取后正中切口清晰顯露椎板，觀察有無骨折碎塊及“臺(tái)階狀”棘突移位，并初步判斷局部穩(wěn)定性；分別在骨折脫位節(jié)段近端及遠(yuǎn)端各置入2～3枚合適型號(hào)的椎弓根螺釘，C形臂X射線機(jī)透視確認(rèn)螺釘位置滿意；快骨刀切除相應(yīng)節(jié)段的棘突椎板，并進(jìn)行側(cè)方充分減壓；如局部骨折不穩(wěn)定明顯，應(yīng)選用超聲骨刀快速準(zhǔn)確地切除椎板；小心剝離黃韌帶，探查有無血腫及硬膜是否完整，清除血腫時(shí)注意保護(hù)硬膜；預(yù)彎連接棒，先固定近端，用提拉鉗復(fù)位骨折遠(yuǎn)端，探查硬膜張力有無明顯增加，復(fù)位過程切忌暴力操作，動(dòng)作應(yīng)小心謹(jǐn)慎；C形臂X射線機(jī)透視確認(rèn)骨折脫位復(fù)位滿意后鎖緊釘棒系統(tǒng)，部分患者需要安裝橫向連接裝置使釘棒系統(tǒng)更加穩(wěn)固；將碎骨植于關(guān)節(jié)突及橫突周圍，并常規(guī)進(jìn)行傷口沖洗、止血、關(guān)閉傷口。

所有患者平均手術(shù)時(shí)長(260.1±67.5)min(171～420 min)，術(shù)中出血量(727.2±456.1)mL(250～2 000 mL)。其中1例患者術(shù)中持續(xù)進(jìn)行脊髓誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)，波幅無明顯下降。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

患者術(shù)后即刻攝X線片評(píng)估骨折復(fù)位情況，出院后1、3、6、12個(gè)月進(jìn)行常規(guī)隨訪，X線檢查評(píng)估骨折愈合情況及內(nèi)固定穩(wěn)定性，必要時(shí)復(fù)查CT，并視隨訪結(jié)果進(jìn)行不定期復(fù)查?；谟跋駥W(xué)檢查結(jié)果總結(jié)骨折愈合的規(guī)律。采用ASIA分級(jí)評(píng)估手術(shù)效果，同時(shí)記錄患者末次隨訪時(shí)的生活狀態(tài)，包括臥床、坐輪椅、行走是否需輔助等。記錄患者住院期間及出院后有無出現(xiàn)傷口感染、肺炎、血栓形成、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡及心腦血管意外等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

患者術(shù)前胸腰椎骨折AO分型A3型1例，B2型9例，B3型3例，C1型1例，C2型1例。新分型Ⅰ型5例，Ⅱ型2例，Ⅲ型8例。術(shù)前TLICS評(píng)分4分3例，6分2例，7分2例，8分5例，9分3例。術(shù)前ASIA評(píng)級(jí)A級(jí)1例，B級(jí)4例，C級(jí)2例，D級(jí)4例，E級(jí)4例。出院時(shí)3例患者神經(jīng)功能較術(shù)前得到改善，其中1例由A級(jí)升到B級(jí)，2例由B級(jí)升到C級(jí)。所有患者隨訪(29.1±29.0)個(gè)月(3～114個(gè)月)，影像學(xué)檢查顯示所有骨折脫位都達(dá)到骨性愈合，實(shí)現(xiàn)局部穩(wěn)定性重建。末次隨訪時(shí)，4例患者神經(jīng)功能較出院時(shí)得到改善，其中2例由B級(jí)升到C級(jí)，1例由C級(jí)升到D級(jí)，1例由D級(jí)升到E級(jí)。末次隨訪時(shí)患者生活狀態(tài)：臥床2例，坐輪椅4例，行走需輔助2例，行走無輔助7例。1例患者住院期間發(fā)生下肢肌間靜脈血栓及肺部感染，經(jīng)治療后病情好轉(zhuǎn)，所有患者隨訪期間未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、移位、斷裂等并發(fā)癥。典型病例見圖1、2。

圖1 典型病例1：患者男性，61歲，確診AS 20年，因交通傷后背部疼痛15 d無緩解入院，診斷為T9/T10椎體及附件橫斷性骨折，AO分型A3型，TLICS評(píng)分8分，術(shù)后隨訪13個(gè)月，手術(shù)前后ASIA分級(jí)均為D級(jí)，末次隨訪時(shí)生活狀態(tài)為行走無輔助 a.術(shù)前CT檢查顯示脊柱連續(xù)性骨化融合，T10椎體壓縮性骨折，T9/T10椎間隙及椎體后方骨化結(jié)構(gòu)骨折移位 b.術(shù)前MRI檢查顯示骨折部位椎管狹窄，相應(yīng)脊髓受壓(黃色箭頭指向脊髓受壓處) c.術(shù)后1 d胸椎側(cè)位X線片顯示骨折復(fù)位，內(nèi)固定位置滿意 d～f.術(shù)后3、7、13個(gè)月 X線片顯示骨折逐漸愈合，相鄰椎體發(fā)生骨性融合，內(nèi)固定位置滿意

3 討論

AS多由骶尾部沿脊柱縱軸向頭顱方向進(jìn)展，椎間盤及椎旁軟組織慢性炎癥導(dǎo)致異位骨化形成，但連續(xù)的骨化并沒有提供額外的支持保護(hù)，而使得脊柱整體活動(dòng)度下降及生物力臂延長，呈現(xiàn)出類似四肢管狀骨的力學(xué)特點(diǎn)，且胸腰椎后凸畸形導(dǎo)致椎體重心前移，脊柱整體平衡性受到影響，重量集中壓在椎體前緣并對(duì)椎體后方產(chǎn)生牽張力。AS患者脊柱易在輕度創(chuàng)傷時(shí)發(fā)生骨折，早期由于纖維環(huán)及髓核軟骨樣增生、鈣化而使椎間盤易損傷，晚期由于骨量減少及異位骨化嚴(yán)重而使得椎體易骨折[12-13]。AS患者脊柱骨折診斷常出現(xiàn)延遲，主要由于椎旁軟組織骨化增生、椎間盤形態(tài)異常及骨質(zhì)疏松等造成X線檢查解剖結(jié)構(gòu)顯示不清，因此當(dāng)AS患者發(fā)生外傷或懷疑脊柱骨折時(shí)，應(yīng)積極完善CT及MRI檢查，CT檢查可明確骨折部位及類型，MRI檢查可發(fā)現(xiàn)微小骨折及脊髓受壓程度，且MRI檢查可同時(shí)為是否需手術(shù)減壓及減壓范圍提供影像學(xué)依據(jù)[13]。AS患者胸腰椎骨折累及三柱后造成骨折不穩(wěn)定，易合并脊髓損傷。

3.1 治療方式選擇及手術(shù)技術(shù)

早期研究報(bào)道，伴有AS的胸腰椎骨折患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為50%～84%[14],主要包括傷口感染、深靜脈血栓、肺炎及內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥等。然而，近年研究認(rèn)為非手術(shù)治療會(huì)導(dǎo)致持續(xù)疼痛及椎體假關(guān)節(jié)形成，且部分患者由于脊柱嚴(yán)重后凸畸形及多節(jié)段融合造成佩戴保護(hù)支具困難，因此建議對(duì)于伴有AS的胸腰椎骨折患者進(jìn)行手術(shù)治療[8,15]。Caron等[16]進(jìn)行回顧性研究比較手術(shù)治療與非手術(shù)治療對(duì)伴有AS的脊柱骨折臨床療效，其中75例患者接受手術(shù)治療，37例患者接受非手術(shù)治療，結(jié)果顯示手術(shù)治療的死亡率更低(25% vs.51%)。手術(shù)治療的目的是骨折復(fù)位、脊髓壓迫減壓、恢復(fù)脊柱序列并穩(wěn)定固定，為進(jìn)一步骨折愈合創(chuàng)造有利條件。經(jīng)手術(shù)治療的患者在術(shù)后康復(fù)階段更易護(hù)理，并可完成坐、立、行走等鍛煉動(dòng)作，從而有利于減少術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥，因此即使術(shù)前評(píng)估手術(shù)無法明顯即刻改善患者神經(jīng)功能狀態(tài)，但以易于康復(fù)及減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥為目的，也應(yīng)積極推薦手術(shù)治療[15,17]。

伴有AS的胸腰椎骨折手術(shù)入路由病情及骨折類型決定。對(duì)于椎體前柱塌陷明顯或有異位骨塊需要摘除的患者，可選擇前方入路；對(duì)于三柱損傷明顯導(dǎo)致脊柱局部穩(wěn)定性嚴(yán)重失衡的患者，可選擇前后方聯(lián)合入路[18-19]。但由于椎體前方有重要的內(nèi)臟及血管結(jié)構(gòu)，術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)且術(shù)中謹(jǐn)慎操作。本研究15例患者均選擇常規(guī)后正中入路進(jìn)行手術(shù)。由于脊柱骨化僵直及骨質(zhì)疏松共同存在，如果手術(shù)僅固定2或3個(gè)椎體難以實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定固定，活動(dòng)后易造成單一節(jié)段椎體受力過大而增加內(nèi)固定松動(dòng)、移位及斷裂的風(fēng)險(xiǎn)[9,13]。長節(jié)段固定有助于提高內(nèi)固定的穩(wěn)定性，有研究認(rèn)為固定至少要大于骨折部位上、下各2個(gè)椎體才能實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定內(nèi)固定[13,20]。李仁虎等[21]對(duì)182例伴有AS的胸腰椎Chance骨折患者在傷椎上、下各固定2個(gè)椎體，隨訪結(jié)果顯示骨折均愈合。本研究中對(duì)所有患者均采用骨折脫位節(jié)段上、下各2～3個(gè)椎體固定的模式，隨訪結(jié)果顯示無內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂發(fā)生。在椎弓根置釘過程中需仔細(xì)辨別入釘點(diǎn)，由于AS患者椎旁軟組織及椎體間發(fā)生異位骨化及骨性融合，導(dǎo)致局部解剖結(jié)構(gòu)異化且難以辨認(rèn)。對(duì)于部分伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者，可使用骨水泥椎弓根螺釘以增強(qiáng)其把持力及穩(wěn)定性。骨折復(fù)位過程中切忌為追求解剖復(fù)位而暴力操作，我們的經(jīng)驗(yàn)是以恢復(fù)脊柱序列為主，保證局部生物力學(xué)穩(wěn)定，即可為骨性愈合創(chuàng)造有利條件。如典型病例2(圖2)，術(shù)后1 d X線片顯示原骨折脫位的椎間隙前緣呈“張口”狀態(tài)的非解剖復(fù)位，但術(shù)后隨訪X線片顯示椎間隙前緣逐漸實(shí)現(xiàn)骨性連接，局部穩(wěn)定愈合。對(duì)于合并嚴(yán)重后凸畸形的患者可選擇性進(jìn)行楔形截骨矯形術(shù)[22-23]，但我們的經(jīng)驗(yàn)是維持術(shù)前后凸?fàn)顟B(tài)或僅適度矯形有利于保持脊柱自然狀態(tài)下的生物力學(xué)環(huán)境，同時(shí)避免引起醫(yī)源性損傷。術(shù)中妥善植骨是遠(yuǎn)期融合的重要保障，植骨來源主要包括椎板減壓骨、自體肋骨及髂骨，但取肋骨或髂骨會(huì)引起術(shù)后胸痛及下肢痛，進(jìn)而影響術(shù)后肺功能恢復(fù)及增加臥床并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)者應(yīng)酌情選擇。植骨位置多選擇橫突間及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)附近，謹(jǐn)慎選擇前方椎體間植骨，本研究術(shù)后隨訪X線片顯示即使未前方椎體間植骨，也可實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)期椎體前緣骨性融合。

圖2 典型病例2：患者男性，44歲，確診AS 23年，因走路時(shí)摔倒后腰疼痛16 d無緩解入院，診斷為L1/L2椎間隙橫貫骨折脫位，腰椎后凸畸形，AO分型B3型，TLICS評(píng)分6分，術(shù)后隨訪36個(gè)月，手術(shù)前后ASIA分級(jí)均為D級(jí)，末次隨訪時(shí)生活狀態(tài)為行走無輔助 a、b.術(shù)前腰椎矢狀位及冠狀位CT檢查顯示脊柱連續(xù)性骨化融合，L1/L2椎間隙及后方連續(xù)骨化結(jié)構(gòu)骨折并向側(cè)方移位 c、d.術(shù)后1 d腰椎側(cè)位X線片顯示骨折側(cè)方移位改善，內(nèi)固定后L1/L2椎間隙張開，后凸角度較術(shù)前減小e～g.術(shù)后3、9、36個(gè)月X線片顯示L1/L2椎間隙張開逐漸閉合，椎體間發(fā)生骨性愈合

3.2 手術(shù)療效

本研究中15例患者在隨訪過程中均實(shí)現(xiàn)骨性愈合，骨性愈合特點(diǎn)以椎體前緣形成連續(xù)性骨橋?yàn)橹鳎@可能與椎前軟組織進(jìn)一步受AS影響而發(fā)生骨化有關(guān)[24-26]。3例患者(27.3%)出院時(shí)神經(jīng)功能較術(shù)前改善，4例患者(36.4%)末次隨訪時(shí)神經(jīng)功能較術(shù)前改善，整體改善率為63.6%。隨訪期間出現(xiàn)1例(6.7%)肌間靜脈血栓合并肺部感染，未出現(xiàn)傷口不愈合、泌尿系統(tǒng)感染及內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂等并發(fā)癥。末次隨訪時(shí)，有7例患者實(shí)現(xiàn)行走無需輔助的生活狀態(tài)，2例患者需拄拐行走，能基本滿足正常生活需求。

3.3 伴有AS的頸椎骨折合并胸椎或腰椎骨折的治療

本研究納入的病例中包括2例頸椎骨折合并胸椎骨折脫位及2例頸椎骨折合并腰椎骨折脫位，術(shù)前ASIA分級(jí)分別為B、C、C、E級(jí)，神經(jīng)功能損傷發(fā)生率為75.0%。在接診過程中，這類患者存在漏診的高風(fēng)險(xiǎn)，可能因1處骨折癥狀明顯而忽視其他癥狀不明顯的部位，若臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足，則易被誤導(dǎo)而出現(xiàn)漏診。因此，對(duì)于創(chuàng)傷后AS患者的問診、查體及影像學(xué)檢查應(yīng)全面、客觀、仔細(xì)，在X線檢查的基礎(chǔ)上，可積極完善CT檢查以明確診斷?；颊咴诖_診后應(yīng)警惕轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，我們的經(jīng)驗(yàn)是由醫(yī)師陪同患者完成檢查并佩戴護(hù)具，避免加重?fù)p傷。對(duì)于這類患者，在身體條件允許的情況下，應(yīng)積極選擇手術(shù)治療，以穩(wěn)定椎體并降低護(hù)理難度。手術(shù)常規(guī)以先頸椎后胸腰椎的順序分2期進(jìn)行，同期手術(shù)會(huì)因麻醉時(shí)間長及出血多而增加圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。患者術(shù)后康復(fù)應(yīng)由專業(yè)康復(fù)醫(yī)師長期指導(dǎo)進(jìn)行，因?yàn)橥瑫r(shí)罹患頸椎及胸椎或腰椎骨折脫位，尤其是存在上肢、下肢及二便功能同時(shí)受損的患者術(shù)后身體承受能力及心理意志力都明顯下降，家屬又常因擔(dān)心造成意外損傷而不敢輔助患者康復(fù)，這些原因容易造成患者康復(fù)效果差。此外，這類患者行動(dòng)不便，導(dǎo)致其主動(dòng)復(fù)查意愿相對(duì)較差，臨床醫(yī)師應(yīng)積極進(jìn)行隨訪復(fù)查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并進(jìn)行治療。我們救治的這4例患者中末次隨訪時(shí)2例患者日常行動(dòng)需坐輪椅，1例患者可由拐杖輔助行走，1例患者未出現(xiàn)神經(jīng)功能損傷。

綜上所述，采用手術(shù)治療伴有AS的創(chuàng)傷性胸腰椎骨折，可實(shí)現(xiàn)脊柱序列恢復(fù)及穩(wěn)定固定，有助于骨性愈合，并部分改善神經(jīng)功能狀態(tài)，并發(fā)癥發(fā)生率較低。但由于本研究為回顧性研究，樣本數(shù)量及隨訪時(shí)間相對(duì)有限，今后將結(jié)合多中心數(shù)據(jù)及遠(yuǎn)期隨訪數(shù)據(jù)對(duì)手術(shù)的遠(yuǎn)期療效、并發(fā)癥及復(fù)雜病情救治進(jìn)行更深入的研究。