DRGs醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式的發(fā)展應(yīng)用及前景

郭冬冬

摘要 新形勢下，醫(yī)療保險(xiǎn)改革的發(fā)展歷程一直處于比較“頭疼”的階段。其中，醫(yī)療管理和費(fèi)用控制問題就成為了目前形勢下，需要解決的重點(diǎn)與難點(diǎn)。在此內(nèi)容的基礎(chǔ)上，費(fèi)用的結(jié)算方式，就成為了資源供給的前提。這個(gè)時(shí)候，就需要在合理建議的基礎(chǔ)上，制定醫(yī)療保險(xiǎn)辦法，以此來保證科學(xué)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出，增強(qiáng)精確性，解決不合理問題，提高規(guī)范性，確定基本醫(yī)療，保證保險(xiǎn)的統(tǒng)籌基金可以達(dá)到收支平衡的地步。因此，本文首先指出需要探究的問題，結(jié)合應(yīng)用現(xiàn)狀，分析DRGs醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式的發(fā)展應(yīng)用前景。

關(guān)鍵詞 DRGs;醫(yī)療保險(xiǎn);支付方式

一、問題的提出

傳統(tǒng)理念下的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式已經(jīng)不能適用于現(xiàn)代化的發(fā)展，甚至還出現(xiàn)了煩冗而低效，令患者疲憊不堪、叫苦不迭的問題[1]。在信息化的基礎(chǔ)上，DRGs醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式不僅可以降低成本還可以建立高效的網(wǎng)絡(luò)，縮短患者支付等待的時(shí)間，減少對應(yīng)的費(fèi)用，改善患者的就醫(yī)體驗(yàn)，向著健康服務(wù)水平提升效率。另外，醫(yī)療支付的管理還可以影響到醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和數(shù)量，推動醫(yī)療保險(xiǎn)的進(jìn)一步發(fā)展與改革。因此，新的發(fā)展形勢下，DRGs醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式將如何發(fā)展應(yīng)用，應(yīng)用前景如何，就成為了目前形勢下需要探究的重點(diǎn)。

二、DRGs醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式的發(fā)展應(yīng)用

從現(xiàn)代化的角度看，我國醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)費(fèi)用的結(jié)算方式可以分為以下幾個(gè)類型。第一，按照服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的方式。此種支付方式，首先在刺激的基礎(chǔ)上，提供過多的醫(yī)療服務(wù)，費(fèi)用很難得到控制[2]，并且主要是在增加醫(yī)療服務(wù)數(shù)量的基礎(chǔ)上，提高服務(wù)費(fèi)用;其次會在審核的基礎(chǔ)上，增加管理成本，之后無法從本質(zhì)上將醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格精確地呈現(xiàn)出來;最后，很容易向著高尖精的方向發(fā)展，但是容易忽視多發(fā)病的防治工作。第二，按照服務(wù)單元付費(fèi)的方式。此種支付方式，首先，支付金額和醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)成正比，很容易刺激醫(yī)療機(jī)構(gòu)，分解處方，需要增加前來就診的次數(shù)，并增加對應(yīng)的住院時(shí)間;其次，在支付的固定性下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)很可能會推諉重癥病人，降低必要的醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃;最后，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在獲得相關(guān)的費(fèi)用與服務(wù)信息的時(shí)候，就會出現(xiàn)一定的困難。第三，按照病種付費(fèi)的方式。此種支付方式，需要在大量基礎(chǔ)工作的視角上才可以實(shí)現(xiàn)。第四，按照人頭付費(fèi)的方式，此種支付方式，一則可能會誘使醫(yī)療服務(wù)向著較低的風(fēng)險(xiǎn)實(shí)施延伸，出現(xiàn)推諉重癥病人的問題[3];二則不僅會降低醫(yī)療服務(wù)工作的積極性，還會降低對應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，與現(xiàn)代化的發(fā)展相違背。第五，按照總額付款的方式。此種支付方式，想要在預(yù)算制度的基礎(chǔ)上，合理地實(shí)施和控制會比較困難的;另外很可能出現(xiàn)誘導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理的問題出現(xiàn)，甚至影響服務(wù)的結(jié)果;長久下去，不僅會弱化市場，還會影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的科學(xué)性運(yùn)行，降低相關(guān)人員的積極性與主動性。

從現(xiàn)代化的視角看，傳統(tǒng)理念下的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式存在一定的弊端。在這個(gè)時(shí)候，不少地區(qū)，在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付上，實(shí)施了有效的創(chuàng)新。例如，上海地區(qū)就是把服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)與總量控制的方式有效的結(jié)合在一起[4];威海市就是在動態(tài)定量限額付費(fèi)的方式當(dāng)中，體現(xiàn)現(xiàn)代化的發(fā)展理念。不少地區(qū)都紛紛開啟了屬于自己地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式，并取得了一定的進(jìn)步，但是還是存在一些醫(yī)療管理和費(fèi)用控制上的問題。

三、DRGs醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式的發(fā)展應(yīng)用前景

（一）DRGs的基本內(nèi)容

從現(xiàn)代化的視角看，DRGs系統(tǒng)呈現(xiàn)到大家的視野當(dāng)中之后，Bob Fetter等人就在醫(yī)療評價(jià)的基礎(chǔ)上，構(gòu)建了一種新興的住院病人病例組合的方式。DRGs主要的思想就是在統(tǒng)一的疾病診斷分類與定額支付的標(biāo)準(zhǔn)下，制定標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療資源，激勵(lì)加大醫(yī)療質(zhì)量管理，降低成本，縮短住院天數(shù)，降低對應(yīng)的治療費(fèi)用。

（二）國際DRGs的應(yīng)用現(xiàn)狀

從國際化的視野上看，美國衛(wèi)生費(fèi)用從1965年的420億美元，一直提升到1980年的2470億美元[5]，聯(lián)邦政府在此問題的基礎(chǔ)上，開始統(tǒng)籌發(fā)展，并構(gòu)建醫(yī)療救助制度。隨著醫(yī)療費(fèi)用的不斷提高，政府也需要在科學(xué)理論的基礎(chǔ)上，改革傳統(tǒng)的結(jié)算方式。在這個(gè)時(shí)候，DRGs的方式就呈現(xiàn)到了大家的視野當(dāng)中。根據(jù)DRGs屋面的總結(jié)報(bào)告可以看出，65歲以上的住院率每年可以下降2.5個(gè)百分點(diǎn)，縮小對應(yīng)的時(shí)間大約在10～20天左右[6]。接下來，澳大利亞就開始將DRGs項(xiàng)目引入自己的國家當(dāng)中，與此同時(shí)，還在DRGs的基礎(chǔ)上，根據(jù)自己的實(shí)際情況，構(gòu)建新型修正方案，并展現(xiàn)了良好的發(fā)展效果。在1989年的時(shí)候，德國也引入了DRGs技術(shù)，不僅縮短了住院時(shí)間，并且還可以在時(shí)間和費(fèi)用之間找到科學(xué)的平衡點(diǎn)，提高對應(yīng)的服務(wù)質(zhì)量，加強(qiáng)成本管理。1990的時(shí)候，加拿大和法國開始引入DRGs系統(tǒng)，同年北京醫(yī)院管理研究所后期逐步演變稱為BJ-DRGs。

（三）DRGs應(yīng)用效果

從一定的程度上看，DRGs應(yīng)用與其他的付費(fèi)方式相比，可以在政府、醫(yī)院、患者等多方利益的基礎(chǔ)上，構(gòu)建一種比較合理的管理方法和質(zhì)量評價(jià)方式。DRGs在應(yīng)用的時(shí)候，一方面可以控制醫(yī)療質(zhì)量與費(fèi)用處于平衡的狀態(tài);另外一方面還可以在直接有效的基礎(chǔ)上，起到良好的約束性作用，降低對應(yīng)的成本費(fèi)用，提升服務(wù)的質(zhì)量，節(jié)約有效的衛(wèi)生資源。從國外的經(jīng)驗(yàn)，我國也認(rèn)識到了基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率偏低的問題。需要在有效控制費(fèi)用的基礎(chǔ)上，制定科學(xué)的DRGs支付方式，進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)和保險(xiǎn)事業(yè)的延伸與發(fā)展。首先，使用DRGs方式可以將醫(yī)療費(fèi)用控制在一個(gè)合理的范圍內(nèi)，保證有效資源;其次，DRGs可以提高醫(yī)療服務(wù)效率，進(jìn)一步完善成本與經(jīng)營管理。不僅可以科學(xué)地計(jì)算和節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，還可以縮小住院時(shí)間;再次，使用DRGs的方式，可以促成成本核算體系的建立，滿足醫(yī)院的服務(wù)效益;然后，DRGs的方式還可以為醫(yī)院提供醫(yī)療質(zhì)量和病例組合的對比，為以后的發(fā)展提供堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[7];另外DRGs還可以在信息化的基礎(chǔ)上，加大檔案管理的質(zhì)量與效率;最后，DRGs可以實(shí)現(xiàn)有效的衛(wèi)生結(jié)構(gòu)評估與調(diào)整。

（四）DRGs的發(fā)展與應(yīng)用前景

從DRGs呈現(xiàn)到我國的視野中到應(yīng)用起來，具有很重要的意義。第一，DRGs的有效應(yīng)用迎合了醫(yī)保機(jī)構(gòu)的需求，全國醫(yī)療保險(xiǎn)工作座談會成立之后，醫(yī)療范圍與重點(diǎn)不斷擴(kuò)大;第二，行政部門的推動是DRGs應(yīng)用的動力，像黑龍江等地區(qū)，也開始試點(diǎn)實(shí)施DRGs;第三，DRGs應(yīng)用可以為患者提供更多的支持，在標(biāo)注化的基礎(chǔ)上，解決不少誘導(dǎo)需求的問題;第四，DRGs的應(yīng)用可以緩解醫(yī)患矛盾，解決看病貴、看病難等問題，讓醫(yī)院的市場得到發(fā)展，降低醫(yī)療費(fèi)用，緩解醫(yī)患矛盾，增強(qiáng)管理水平。

四、結(jié)語

隨著社會的進(jìn)步，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”觀念的不斷深入，信息化技術(shù)構(gòu)建支付平臺就呈現(xiàn)到了大家的視野當(dāng)中。這個(gè)時(shí)候，需要相關(guān)的地區(qū)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，秉承著科學(xué)發(fā)展觀的主要思想，積極的探索適合我國的DRGs。以此來更好地滿足人民群眾的需求，為社會主義現(xiàn)代化的發(fā)展做出更大的貢獻(xiàn)，并在原有的基礎(chǔ)上，解決“看病貴，看病難”等問題，堅(jiān)定自身的信念，向著科學(xué)化的發(fā)展，最終實(shí)現(xiàn)大家共同的“中國夢”。

（作者單位為臺州市第一人民醫(yī)院）

參考文獻(xiàn)

[1] 劉超，李霞，劉卓慧.基于DRGs的城市公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價(jià)研究[J].宏觀質(zhì)量研究，2020（02）.

[2] 陳琳，林梅，茅建華，等.醫(yī)保定額結(jié)算方式對平均住院日的影響[J].東南國防醫(yī)藥，2017（01）.

[3] 甘云燕.初探病種按臨床路徑成本核算與價(jià)格管理相關(guān)性[J].時(shí)代金融，2017（30）.

[4] 羅選斌.論醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式改革對醫(yī)院管理的影響[J].管理觀察，2017（07）.

[5] 戴淑杰，王琨，曲建睿，等.公立醫(yī)院臨床診療付費(fèi)模式運(yùn)行機(jī)制探討[J].中國醫(yī)院管理，2018（04）.

[6] 劉佳帥，程蘇華.我國實(shí)行DRGs付費(fèi)機(jī)制改革初探[J].醫(yī)院管理論壇，2018（03）.

[7] 廖進(jìn)球，聶思痕.基于“醫(yī)患同盟”預(yù)期的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式改革研究[J].社會保障研究，2017（01）.