劉峻先 李燦
【關鍵詞】血液透析;感染;病例
【中圖分類號】R978【文獻識別碼】B 【文章編號】1002-8714(2020)05-0269-01
患者,洪XX,男60歲,以“規(guī)律透析3個月,右側頸部疼痛伴惡心、納差10天”為主訴于2019年7月31日入院?;颊呒韧哐獕翰∈?個月,血壓最高達170/90mmHg,口服硝苯地平緩釋片治療;3個月前于“吉大一院”診斷為“慢性粒細胞性白血病”,目前應用伊馬替尼治療;否認糖尿病、肝炎、結核等病史。該患入院3個月前于我院診斷為“慢性腎臟病5期”,行長期頸內透析導管靜脈置管術,規(guī)律透析至今,2/周。于10天前始無明顯誘因出現(xiàn)右側頸部疼痛,以右側頜下及導管周圍為主,伴有惡心,未嘔吐,納差,未引起注意,未診治。于5天前始發(fā)熱(具體體溫不詳)伴寒戰(zhàn),自行口服退熱藥(具體不詳)后體溫下降。2天前發(fā)現(xiàn)導管口異常分泌物,予以局部處置。為進一步診治目的與2019年7月31日收入我科。病程中有乏力,飲食欠佳,睡眠尚可,日尿量約500ml,便秘。入院后相關血化驗及檢查示:血常規(guī):RBC 2.95X10^12/L,Hb 94g/L,HCT 30.1%,N% 83.8%;降鈣素原0.76ng/ml,CRP 147.61mg/L;心肌酶 HBDH 188IU/L,LDH 234IU/L;甘油三酯 1.96mmol/L;肝功:白蛋白30g/L;腎功:BUN 25.9mmol/L,CREA 561umol/L,UA 651.8umol/L,Ca 2.04mmol/L。T細胞免疫:CD4+ 164個/ul,CD8+ 80個/ul,CD3+ 260個/ul;血沉 80mm/h;末梢血象:中性分葉 89%;NT-proBNP 1001.887pg/ml。泌尿系彩超:左腎大小108X55mm, 右腎大小 114X50mm,形態(tài)正常,右腎上極可見一個偏低回聲,大小23X17mm,界限模糊。頸部彩超:右側頸內靜脈內血栓形成。胸部CT:雙肺多發(fā)結節(jié)——考慮感染性病變,不排除轉移可能,雙側胸腔積液。診斷為“1.慢性腎臟病5期 腎性貧血 2.血液透析導管相關性感染 3.肺炎 4.高血壓2級 很高危 5.慢性粒細胞性白血病”。患者入院后體溫升高至38.6℃,透析管區(qū)課件白色分泌物,故提檢導管血及外周血血培養(yǎng)+藥敏,分泌物細菌培養(yǎng)+藥敏以明確。給予飲食調節(jié),規(guī)律透析,控制血壓,控制感染,對癥治療,必要時拔除透析導管。2019年8月2日患者體溫38.8℃,血壓85/55mmHg,24小時尿量500ml,SOFA評分6分。導管血血培養(yǎng)(厭氧):革蘭陽性球菌 陽性;外周血血培養(yǎng)(厭氧):革蘭陽性球菌 陽性;導管分泌物培養(yǎng):金黃色葡萄球菌。補充診斷“1.膿毒癥 2.感染性休克”。分泌物、外周血及導管血培養(yǎng)考慮均為同一菌株,肺部病變亦考慮與此有關,予以股靜脈置臨時管行血液透析治療。2019年8月7日查體體溫38.3℃,血壓120/61mmHg(多巴胺泵入中),24小時尿量500ml,導管周圍仍有壓痛,導管口可見少量膿性分泌物。復查血常規(guī):RBC 2.86X10^12/L,Hb 91g/L,HCT 29.4%,N% 86.0%;血鈉 129mmol/L;肝功:白蛋白28g/L;腎功:BUN 17.0mmol/L,CREA 409umol/L,UA 525umol/L;CRP 64.95mg/L,降鈣素原 0.52ng/ml。
靜脈導管的廣泛應用不可避免出現(xiàn)栓塞、感染、血流不足等一系列并發(fā)癥。導管感染的原因是病原菌侵入血液,其途徑與導管有關,體表的細菌寄生于導管皮膚外口周圍,靜電作用使之粘附于導管外壁,定植后沿導管周圍蔓延入血,導致感染。隨著患者年齡增長,集體免疫功能會逐步衰退,進而增加了發(fā)生留置導管感染的風險。患者在接受血液透析治療期間,其體內的蛋白質被大量排出,知識其集體的免疫功能明顯減弱,從而易使其發(fā)生留置導管感染。患者留置導管時間越長,細菌經(jīng)導管進入其機體的風險越大,其發(fā)生留置導管感染的風險就越高。接受血液透析的患者住院的時間越長,其發(fā)生各種交叉感染的幾率就越大[2]。患者伴有原發(fā)性疾病,如糖尿病。高血壓等疾病,免疫力低下,容易出現(xiàn)感染。患者日常工作生活習慣不好,不注重個人衛(wèi)生,未做好日常護理,也會增加感染風險?;颊咝醒和肝鲋委熯^程中,其血管防御功能遭到影響,若對易感因素不進行預防,則以增加導管相關性感染的發(fā)生概率。因此,如何利用一種積極有效的管理方法,對于減低血液透析導管相關性感染的發(fā)生率,保障患者生命安全,具有重要的意義。
參考文獻
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中國醫(yī)院感染學雜志,2019,29(19):2603-2604.
李小梅.對導致接受血液透析治療的尿毒癥患者發(fā)生留置導管感染危險因素的分析[J].當代醫(yī)藥論叢,2019,17(12):261.
鄧述勇,肖琴,陳春.血液透析患者中心靜脈置管感染的預防措施探究[J].中國醫(yī)藥指南,2019,17(18):140.