云江蘭

北京市海淀區(qū)西三旗社區(qū)衛(wèi)生服務中心，北京 100192

腰肌勞損可為急性腰扭傷后治療不徹底所致的后遺癥，也可因持續(xù)彎腰勞動引起腰部經(jīng)筋、筋膜的慢性損傷所致。臨床特點為慢性、間歇性或持續(xù)性腰肌周圍酸痛，勞累時疼痛加重，休息后緩解，疼痛不劇烈，但可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年之久，發(fā)展緩慢，病程綿長。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提出“經(jīng)主氣，絡主血”，“初為氣結在經(jīng)，久則血傷入絡”，筆者采用刺血療法治療血瘀型腰肌勞損，取得了顯著的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年1月就診于西三旗社區(qū)衛(wèi)生服務中心中醫(yī)科的患者60例，隨機分為對照組和治療組。對照組30例，男12例，女18例；年齡37～65歲，平均年齡(44.5±4.9)歲；病程1.5～7年，平均病程(3.0±1.9)年。治療組30例，男16例，女14例；年齡36～52歲，平均年齡(42.8±3.2)歲；病程1～6年，平均病程(2.9±1.6)年。兩組的一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 參考《中醫(yī)骨傷科學》[1]和《中醫(yī)病證診斷療效標準》[2]。

腰肌勞損診斷標準：①有長期腰痛病史，腰部酸痛，脹痛，部分刺痛或者灼痛；② 一側(cè)或者雙側(cè)腰骶部位的酸痛不適，運動量較多時會疼痛加劇，休息后減輕；③不能長時間的彎腰，經(jīng)常需要揉按以緩解腰部疼痛；④腰骶部多有壓痛點，多在棘突正中或旁開1cm處，即骶棘肌處；⑤腰部外形多無異常，也無明顯的腰肌痙攣，可進行正常的活動，有少數(shù)患者的腰部活動稍受限；⑥腰部喜熱，受涼時疼痛加??；⑦ 一些輔助檢查如X線，核磁共振成像和CT多無異常。

血瘀型腰肌勞損的證候標準：有外傷史，腰部痛如針刺，痛處固定不移，輕則活動不便，重則不能轉(zhuǎn)身，拒按，舌暗紅或舌邊有瘀點，苔薄白，脈弦緊。

1.3 納入標準 ①符合以上兩項診斷標準；②愿意配合針刺及放血療法；③病程在3個月以上。

1.4 排除標準 ①不符合以上兩項診斷標準；②不愿意配合治療者；③合并有嚴重的心腦血管疾病，精神疾病患者； ④月經(jīng)期，妊娠期，哺乳期的婦女；⑤腰椎間盤突出癥，腰椎手術史，脊柱骨折，結核；⑥惡性腫瘤的患者；

1.5 脫落標準 ①治療過程中出現(xiàn)并發(fā)癥或嚴重不良反應者；②患者在治療過程中，出現(xiàn)暈針，懼針等現(xiàn)象，要求停止治療，或者自行改用其他的治療方法。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組 針刺處方：腎俞，大腸俞，腰陽關，命門，委中，志室。操作方法：患者取俯臥位，穴位處用75%的酒精消毒，選用一次性無菌針灸針(北京中研太和醫(yī)療器械有限公司，批號為181018，規(guī)格為0.25 mm×50 mm)腎俞，大腸俞，志室和命門等穴位直刺0.5～1寸，委中穴直刺1～1.5寸，腰陽關穴位，針尖微向上斜刺，進針深度約0.5～1寸，所有的穴位均用平補平瀉的手法，大約10～15 min行針一次，留針30 min。隔日治療1次，10次為1個療程，共治療2個療程。

1.6.2 治療組 采用刺血療法。所用針具為三棱針(北京中研太和醫(yī)療器械有限公司，批號為181211，規(guī)格為1.6 mm×65 mm)，將中醫(yī)的望診和切診結合應用，首先審視異常絡脈，然后尋找阿是穴。操作方法：患者俯臥位，確定具體放血部位(方法見之后的討論部分)。每次治療選擇2～3個部位。放血部位及醫(yī)生雙手常規(guī)消毒后，醫(yī)生先用雙手左右推按放血部位，使之充血，然后右手持三棱針點刺局部，進針迅速，進針深度為0.3～0.6 cm，以自然出血為度，或輔助擠壓刺血周圍以利出血。觀察血的顏色，出現(xiàn)瘀血時，血的顏色要比正常人血液顏色黑、深。隨后在出血部留罐，約5 min后血止拔罐，放血處消毒擦拭干凈后，再次用三棱針局部點刺，重復以上方法，根據(jù)出血的顏色決定治療的次數(shù)。血液顏色由深變淺，接近正常，即可停止治療，出血量根據(jù)血液的顏色，一般在10～30 mL，每次治療時重復次數(shù)不會超過3次。平均6～7 d放血1次，3次為1個療程，共治療2個療程。

1.7 觀察指標

1.7.1 臨床體征積分 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]，以下為評分項目?；顒硬焕孩傺祷顒诱?；②腰椎活動略受限，腰部屈伸活動略有受限；③腰椎活動明顯受限，某一方面活動度在20°以下。腰部壓痛程度：①無壓痛；②輕度壓痛；③中度壓痛；④重度壓痛。壓痛點的個數(shù)：① 0個；② 1個；③2個 ；④3個。中醫(yī)伴隨癥狀積分。舌象：正常、紫暗或瘀點；脈象：正常、遲緩或沉緊、澀。

1.7.2 視覺模擬評分(Visual Analogue Score，VAS) 在紙上畫一條10 cm長的橫線，平均分成10等分，分值從0～10，左端的0分代表無痛，右端10分代表疼痛劇烈，患者根據(jù)自身的疼痛程度在紙上做出標記，治療前后各評價1次。

1.8 療效評定 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]中軟組織損傷的療效評定標準，改善率=[(治療后得分-治療前得分)/治療前得分]×100%。痊愈：腰痛癥狀基本消失，腰部活動自如，積分減少≥80%；顯效：腰痛癥狀明顯改善，腰部活動基本正常，能參加正常活動和工作，60%≤積分減少<80%；有效：腰部癥狀減輕，腰部活動有所改善，參加活動和工作的能力有改善，40%≤積分減少<60%；無效：腰部癥狀稍有緩解或無效，積分減少<40%?？傆行?(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結果

2.1 治療后兩組療效比較 治療過程中，患者的依從性很好，無脫離病例。治療后，治療組的有效率為93.3%，對照組的有效率為76.7%，治療組的有效率明顯高于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 治療后兩組療效比較 [例(%)]

2.2 兩組治療前后VAS評分比較 兩組治療前VAS比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后兩組VAS評分均低于同組治療前(P<0.05)，說明這兩種方法治療腰肌勞損均有臨床療效，但是兩組治療后VAS評分比較，治療組低于對照組(P<0.05)，說明治療血瘀型腰肌勞損，刺血療法效果優(yōu)于普通針刺。見表2。

表2 兩組治療前后VAS評分比較(分，

3 討論

經(jīng)臨床驗證，對于血瘀型腰肌勞損，刺血療法的療效優(yōu)于普通體針。對照組所選取的穴位均位于足太陽膀胱經(jīng)和督脈之上，腰部亦為這兩條經(jīng)脈所過之處，腰為腎之府，腎和膀胱相為表里，通過針刺膀胱經(jīng)，可以補益腎氣?！把澄星蟆?，取委中穴疏通膀胱經(jīng)氣。治療組采用刺血療法，該法歷史悠久，在《內(nèi)經(jīng)》中就已經(jīng)記載了相對完善的刺絡放血法的應用，適應病種比較廣泛。大部分是有瘀血的疼痛性疾病?！鹅`樞》曰：“凡用針者，虛則實之，滿則泄之，宛陳則除之，邪勝則虛之?！蓖痍惣粗笎貉j脈中有瘀血阻滯的，就應當排除。治療取效的關鍵是放血部位的選擇，筆者在治療該種疾病時，主要采用兩種方法的結合：第一，異常絡脈；第二，阿是穴?！秲?nèi)經(jīng)》中“人經(jīng)不同，絡脈亦有所別”，醫(yī)者在治療的過程中，應該通過“審切循捫按”，仔細尋找異常絡脈和壓痛處，收集更多的臨床資料，“視之不見，求之上下”，這些操作細節(jié)在臨床中不應被忽視，如只重視毫針而忽視其他刺法，或只重視經(jīng)脈辨證而忽視絡脈辨證，都會降低針灸的療效。

絡脈別出于經(jīng)脈，《靈樞·經(jīng)脈》言：“經(jīng)脈者，常不可見也，其虛實也以氣口知之，脈之見者皆絡脈也?！苯?jīng)脈和絡脈是人體氣血運行的通道，絡脈縱橫交錯，廣泛分布于全身。異常絡脈即是有病變的淺表靜脈。審視絡脈就是仔細觀察患者淺表靜脈的變化，察看靜脈的形狀、凸陷和色澤的改變。如《靈樞·經(jīng)脈》曰：“凡診絡脈，脈色青，則寒且痛；赤則有熱。” 根據(jù)臨床觀察，異常絡脈主要有以下情況：皮膚下清楚可見增粗且呈青藍色的靜脈血管；肉眼可見的細小靜脈改變，有的如“紅紋血縷”，有的呈青紫色的細線狀；許多細小的血管扭曲擴張，呈片狀或呈小球狀。這些異常的絡脈不一定在穴位上，可以在穴位的上下或左右。凡是絡脈異常處應該為邪血聚集處，應放其惡血，以瀉其邪，正如《靈樞·經(jīng)脈》曰：“諸絡脈皆不能經(jīng)大節(jié)之間，必行絕道而出，入復合于皮中，其會皆見于外，故諸刺絡脈者，必刺其結上，甚血者雖無結，急取之以瀉其邪而出其血，留之發(fā)為痹也?！?/p>

阿是穴即是壓痛點，是臟腑氣血經(jīng)絡失調(diào)的外在映射，早在內(nèi)經(jīng)時代，就有對阿是穴的應用，《靈樞》中：“快然乃刺之”。阿是穴可診斷和治療疾病，“得邪所在，萬刺不怠[4]”。因不通則痛，所以瘀血型腰肌勞損很容易出現(xiàn)壓痛處。阿是穴的選取主要是采用循推法[5]：是醫(yī)者用拇指指尖從患者指(趾)端沿著十二經(jīng)循行路線的分肉向肘膝關節(jié)進行向心循推，辨別皮下組織是否有異常，比如僵硬、結節(jié)、滯澀、結塊、粘連等各種變化，有變化的地方患者也會出現(xiàn)相應的疼痛感。循推法通常在肘膝關節(jié)以下的經(jīng)脈循行路線上進行操作，因為在肘膝關節(jié)以下，各經(jīng)有單獨的循行路徑，極少交叉，沒有重疊，而且這段的經(jīng)絡都在分肉之間。足太陽膀胱經(jīng)的循推就是從至陰穴仔細循按，一直到委中穴，除此以外，也要在腰部疼痛部位仔細尋找阿是穴。大部分情況下，阿是穴附近就有異常絡脈，這些都是首選的放血部位，將阿是穴和異常絡脈記錄下來，每次選取其中的2～3處放血。

刺血療法的適應病種大多是有瘀血的存在，在操作的過程中，患者和醫(yī)生都可以清楚的看到，開始治療時病變部位的血的顏色總是紫暗的，隨著治療次數(shù)的增加，疼痛的緩解，顏色逐漸變淡，直至正常色。《內(nèi)經(jīng)》中“宛陳則除之”“血實則決之”，即是刺血療法的原則和目的。“血色為止”和“血變而止”，以“邪盡”為目標，即“血盡則邪盡，邪盡則止針”，是臨床工作中很好的指導原則。當“惡血”未盡時，疼痛也往往未解除?！安煌▌t痛”，所以這些有瘀血的部位總是伴隨著壓痛?，F(xiàn)代研究證實，壓痛點是機體發(fā)出的一個警告信號，當軟組織收到損傷時，神經(jīng)系統(tǒng)通過反射性的保護反應，引起局部肌肉和血管的痙攣，從而引起疼痛不適感[6]。放血療法有以下作用：有促使血液循環(huán)障礙改善的作用；有很好的鎮(zhèn)痛作用。一方面隨著局部血液的釋放，致痛物質(zhì)也隨之排出體外，減少有害物質(zhì)的生成和堆積，幫助微環(huán)境恢復正常的動態(tài)平衡。另一方面，放血療法在改善局部血液循環(huán)障礙的同時，使組織損傷時，炎癥反應時，變態(tài)反應時，血管神經(jīng)缺血時，由血管內(nèi)皮細胞、紅細胞、肥大細胞和釋放的各種超微量致痛物質(zhì)及時降解，滅活和轉(zhuǎn)運[7]。

綜上，刺血法治療血瘀型腰肌勞損的療效顯著，可在臨床推廣應用。