曹昌魁，劉 銳，李 亮，王蒙蒙，聶時(shí)南

0 引 言

近年來，我國(guó)創(chuàng)傷發(fā)生率不斷上升。嚴(yán)重創(chuàng)傷已成為我國(guó)第三大致死原因，僅次于腦卒中和心血管疾病[1]。創(chuàng)傷不僅是威脅人類健康的醫(yī)學(xué)問題，更是嚴(yán)重的社會(huì)問題，給患者家庭和經(jīng)濟(jì)帶來沉重負(fù)擔(dān)。盡管創(chuàng)傷綜合救治體系不斷完善，但致死率和致殘率依然居高不下，早期及時(shí)準(zhǔn)確地評(píng)估創(chuàng)傷嚴(yán)重程度對(duì)患者的診療及預(yù)后判斷至關(guān)重要[2]。由于目前尚無有效的傷情及預(yù)后評(píng)估標(biāo)志物，且影像學(xué)檢查可能受到患者自身及醫(yī)療條件的限制；同時(shí)，各種臨床評(píng)分系統(tǒng)如損傷嚴(yán)重度評(píng)分(injury severity score，ISS)較為復(fù)雜，不適用于臨床早期判斷和動(dòng)態(tài)評(píng)估。因此，本研究擬通過分析中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(neutrophil-lymphocyte ratio, NLR)這一炎癥標(biāo)志物及乳酸等指標(biāo)與創(chuàng)傷嚴(yán)重程度及預(yù)后的關(guān)系，以明確相關(guān)標(biāo)志物及多參數(shù)模型在創(chuàng)傷患者臨床管理中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析 2017年1月至12月我院收治的169例創(chuàng)傷患者的資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①成年患者(年齡≥18歲)；②傷后24 h內(nèi)入院；③有28 d 隨訪記錄。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤及自身免疫病患者；②合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎等重要器官功能不全及血液系統(tǒng)疾病等；③無法救治的創(chuàng)傷、入院時(shí)已經(jīng)死亡或放棄搶救等。

1.2數(shù)據(jù)采集與分組記錄患者一般情況，包括性別、年齡、生命體征、致傷原因、主要受傷部位、ISS評(píng)分、急性生理與慢性健康評(píng)分II (APACHE II)，格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)。收集患者傷后24 h內(nèi)臨床實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血紅蛋白(Hb)、血小板(PLT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、D-二聚體、谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、乳酸等，并計(jì)算NLR。

根據(jù)創(chuàng)傷嚴(yán)重程度將納入研究的患者分為輕傷組(ISS<16，n=78)、重傷組(16≤ ISS<25，n=53)和危重傷組(ISS ≥ 25，n=38)；根據(jù)患者28 d生存情況將患者分為死亡組(n=22)和存活組(n=147)。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料研究納入169例患者中，存活組與死亡組患者在年齡、性別、致傷原因和主要受傷部位等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。車禍傷是急診創(chuàng)傷患者的主要致傷原因，本組發(fā)生率為72.2%(122/169)。ISS評(píng)分、GCS評(píng)分、APACHE II評(píng)分在兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；血常規(guī)、凝血指標(biāo)、ALT、LDH、乳酸等臨床實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表 1 存活組和死亡組創(chuàng)傷患者基線資料比較

2.2不同嚴(yán)重程度創(chuàng)傷患者的比較分析本研究中，輕傷組、重傷組和危重傷組患者對(duì)應(yīng)的死亡比例分別為1.3%、132.%、36.8%。NLR與ISS評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.34，P<0.001)，且在3組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。乳酸與ISS評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.28，P=0.002)，且在3組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003)。見圖1、圖2。

a:NLR與創(chuàng)傷嚴(yán)重程度相關(guān)性散點(diǎn)圖； b:乳酸與創(chuàng)傷嚴(yán)重程度相關(guān)性散點(diǎn)圖

圖 2 不同組間NLR與乳酸比較

2.3預(yù)后判斷價(jià)值分析NLR預(yù)測(cè)創(chuàng)傷患者死亡的ROC曲線下面積(AUC)為0.785；乳酸預(yù)測(cè)創(chuàng)傷患者死亡的AUC為0.686；GCS評(píng)分預(yù)測(cè)創(chuàng)傷患者死亡的AUC為0.804。聯(lián)合上述三個(gè)指標(biāo)構(gòu)建預(yù)后判斷模型Pred(Pred=0.62220+0.01956×NLR+0.01456×乳酸-0.04961×GCS)，其預(yù)測(cè)創(chuàng)傷患者死亡的AUC達(dá)到0.873，敏感度為0.955、特異性為0.680。對(duì)相關(guān)參數(shù)和模型預(yù)后評(píng)估價(jià)值的評(píng)價(jià)指標(biāo)見表2。NLR、乳酸和GCS評(píng)分對(duì)創(chuàng)傷患者預(yù)后判斷的ROC曲線見圖3。

表 2 相關(guān)臨床指標(biāo)和模型的預(yù)后評(píng)估價(jià)值分析表

圖 3 NLR、乳酸、GCS及聯(lián)合模型對(duì)創(chuàng)傷患者預(yù)后判斷的價(jià)值

3 討 論

在創(chuàng)傷發(fā)生及進(jìn)展過程中，機(jī)體的損傷及應(yīng)激反應(yīng)會(huì)引起炎癥反應(yīng)，進(jìn)而加劇組織損傷及缺氧，引起外周血中性粒細(xì)胞比例升高、凋亡抑制。同時(shí)，創(chuàng)傷患者由于應(yīng)激及體內(nèi)激素的變化常處于免疫抑制狀態(tài)，故淋巴細(xì)胞比例呈降低趨勢(shì)，兩種途徑的相互作用引起了NLR的升高，為其作為創(chuàng)傷患者體內(nèi)炎癥和應(yīng)激水平標(biāo)志物帶來了可能，也有望成為創(chuàng)傷患者預(yù)后評(píng)估的重要指標(biāo)[3-4]。近年來，NLR作為一種“復(fù)合型”炎性標(biāo)志物，在多種不同疾病的進(jìn)展及預(yù)后判斷的價(jià)值不斷被報(bào)道。Park等[5]研究發(fā)現(xiàn)，NLR是急診科收治的肝膿腫患者的有效預(yù)后指標(biāo)。NLR升高能夠預(yù)測(cè)腹主動(dòng)脈瘤30 d內(nèi)破裂的發(fā)生[6]。Kim等[7]發(fā)現(xiàn)NLR升高是燒傷患者急性腎損傷相關(guān)的危險(xiǎn)因素，并能夠預(yù)測(cè)術(shù)后早期死亡。另有研究報(bào)道，NLR的升高與下肢動(dòng)脈硬化閉塞的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，且與預(yù)后不良，尤其是一年再入院的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)；較高的NLR也與1年內(nèi)死亡事件相關(guān)[8]。而在創(chuàng)傷及危重癥研究方面，Siwicka-Gieroba等[9]報(bào)道NLR與重度顱腦創(chuàng)傷患者預(yù)后相關(guān)，能夠有效預(yù)測(cè)患者28 d死亡情況。近期一項(xiàng)多中心研究也表明，NLR對(duì)嚴(yán)重出血患者早期死亡的預(yù)測(cè)具有重要價(jià)值[10]。Li等[11]研究發(fā)現(xiàn)自發(fā)性腦出血早期NLR升高與遠(yuǎn)端彌散加權(quán)成像病變關(guān)系密切。此外，NLR與多種惡性腫瘤患者的預(yù)后密切相關(guān)，其動(dòng)態(tài)變化對(duì)結(jié)直腸癌患者的遠(yuǎn)期生存具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值[12]。最新研究表明，NLR與新型冠狀病毒肺炎重癥發(fā)生及死亡風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，有助于對(duì)重癥患者的監(jiān)測(cè)和治療[13]。作為機(jī)體缺氧相關(guān)的產(chǎn)物，創(chuàng)傷患者乳酸水平往往升高。由于患者需氧量增加及機(jī)體組織灌注不足導(dǎo)致乳酸產(chǎn)生增加，同時(shí)乳酸清除減少，其水平進(jìn)一步升高，并且與治療效果密切相關(guān)，因此也是多種危重癥患者預(yù)后評(píng)估的重要指標(biāo)[14]。

影像學(xué)檢查在創(chuàng)傷患者的評(píng)估與救治方面的價(jià)值不容忽視，特別是近年來床旁超聲逐漸應(yīng)用于急診的日常工作，擴(kuò)展的FAST檢查的應(yīng)用有望進(jìn)一步改善創(chuàng)傷患者特別是嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的預(yù)后[15-16]。但由于醫(yī)療條件和患者病情限制，影像學(xué)檢查常無法即刻完成。而對(duì)損傷嚴(yán)重程度較為全面評(píng)估的ISS評(píng)分系統(tǒng)較為復(fù)雜，不利于早期、快速地實(shí)施，也無法滿足動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病情變化的需要。由于創(chuàng)傷患者主要受傷部位以頭頸部居多，且GCS評(píng)分相對(duì)簡(jiǎn)單，故本研究結(jié)合臨床常用、易得的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果(NLR和乳酸)提高對(duì)創(chuàng)傷患者早期預(yù)后判斷的準(zhǔn)確性[17]。但在本研究中，缺乏NLR、乳酸等指標(biāo)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)結(jié)果，是否能動(dòng)態(tài)評(píng)估創(chuàng)傷嚴(yán)重程度及預(yù)后還需要進(jìn)一步研究。

由于創(chuàng)傷具有高發(fā)生率、高死亡率、高致殘率特點(diǎn)，已經(jīng)成為影響健康的重要問題。近年來，創(chuàng)傷相關(guān)診療研究不斷得到重視，創(chuàng)傷中心及數(shù)據(jù)庫(kù)的建設(shè)，為開展多中心研究提供可能。本研究發(fā)現(xiàn)乳酸與創(chuàng)傷嚴(yán)重程度相關(guān)，NLR、乳酸對(duì)創(chuàng)傷患者早期預(yù)后評(píng)估具有一定的補(bǔ)充價(jià)值。后續(xù)將進(jìn)行大規(guī)模多中心研究進(jìn)行驗(yàn)證。