陳俊秀，孫中帥，鄭舟琴，王瑞風(fēng)，杜 宏

0 引 言

隨著社會經(jīng)濟(jì)的快速增長、預(yù)期壽命的增加以及生活方式的改變，中國人群糖尿病患病率從1980年低于1%上升至2018年12.8%[1-2]。胰島素抵抗和胰島素分泌受損是2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)病理生理的2個主要組成部分。Chan等[3]研究發(fā)現(xiàn)中國瘦型糖尿病患者的主要機(jī)制是胰島素分泌受損；而肥胖患者的主要機(jī)制是胰島素抵抗。隨著糖尿病病程延長和長期血糖控制不佳,糖尿病患者冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦血管病、視網(wǎng)膜病變、糖尿病神經(jīng)病變等多種并發(fā)癥發(fā)生率不斷增高，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[4]。越來越多的證據(jù)表明，糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展不僅與持續(xù)高血糖有關(guān)，還與短期血糖波動有關(guān)[5-7]。本研究旨在探討不同體重指數(shù)(BMI)的T2DM患者血糖波動差異，以及T2DM患者的BMI與血糖波動之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性收集2017年6月至2018年10月于我院內(nèi)分泌科住院治療的783例T2DM患者，排除合并糖尿病急性并發(fā)癥如酮癥酸中毒等、急性胰腺炎、既往胰腺手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、嚴(yán)重肝腎功能不全，最終納入患者672例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國2型糖尿病防治指南(2013版)》T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。其中男465例、女207例，平均年齡(54.19±12.63)歲，糖尿病病程(99.8±89.27)個月。

1.2研究方法計(jì)算納入研究患者BMI。由于按照WHO亞洲人BMI參考標(biāo)準(zhǔn)的分組方法對老年患者的不良事件的預(yù)測價(jià)值較差[8]；而本研究中大于65歲的2型糖尿病患者占比22.2%，為防止結(jié)果誤差，按其四分位數(shù)將研究對象分為4組。第1四分位組(BMI 16.31～22.6kg/m2)、第2四分位組(BMI 22.62～25.09 kg/m2)、第3四分位組(BMI 25.10～27.41 kg/m2)、第4四分位組(BMI 27.42～46.2 kg/m2)。

抽取上述研究對象晨起空腹靜脈血液樣本進(jìn)行檢測。采用sysmex XN-9000 全自動血細(xì)胞分析儀檢測血細(xì)胞計(jì)數(shù)，采用羅氏 Cobas8000 全自動生化分析儀檢測血生化指標(biāo)、高效液相色譜法測定糖化血紅蛋白(Glycated hemoglobin，HbA1c)。

采集空腹靜脈血后檢測空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)、空腹C肽(fasting C peptide，F(xiàn)CP)。使用FCP代替胰島素改良穩(wěn)態(tài)模型(homeostasis model assessment，HOMA)[8]計(jì)算穩(wěn)態(tài)模型計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)(homeostasis model assessment-insulin resistance，HOMA-IR)及穩(wěn)態(tài)模型下的胰島素分泌指數(shù)(homeostasis model assessment，HOMA-β)，計(jì)算公式如下：

HOMA-IR=1.5+FBG×FCP/280O

HOMA-β=0.27×FCP/(FBG-3.5)+50

通過動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)(Continuous Glucose Monitoring System，CGMS)使用EasyGV Version9.0軟件計(jì)算短期血糖波動指標(biāo)，包括血糖水平標(biāo)準(zhǔn)差(standard deviation of blood glucose，SBDG)、日間血糖平均絕對差(mean of daily differences，MODD)以及平均血糖波動幅度(mean amplitude of glycemic excursion，MAGE)。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料及生化指標(biāo)比較4組患者年齡、血紅蛋白、尿酸、三酰甘油、HbA1c、FCP、HOMA-IR、HOMA-β等指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表 1 不同BMI分位T2DM患者一般資料及生化指標(biāo)比較

2.2血糖波動指標(biāo)比較與第1四分位組相比,第3、4四分位組的血糖波動水平降低(P<0.05)。與第2四分位組相比,第3、4四分位組血糖波動水平降低(P<0.05)。見表2。

表 2 不同BMI分位T2DM患者血糖波動指標(biāo)比較

2.3血糖波動、BMI及胰島功能相關(guān)性分析血糖波動指標(biāo)SDBG、MODD、MAGE與BMI、HbA1c、HOMA-β均呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，而與HOMA-IR呈正相關(guān)(P<0.05)。見表3。

表 3 血糖波動指數(shù)相關(guān)性分析

2.4影響血糖波動的多因素logistic回歸在校正年齡、性別、膽固醇、三酰甘油、血紅蛋白后,與第1四分位組比較,第4四分位組發(fā)生高血糖波動的風(fēng)險(xiǎn)減少(P<0.05)。見表4。

表 4 影響血糖波動的多因素logistic回歸

3 討 論

肥胖癥患病率增加已成為全球主要健康問題之一，體重增加過多會導(dǎo)致心血管疾病，糖尿病和癌癥多種疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加，嚴(yán)重影響患者生活水平與質(zhì)量[8]。中國瘦型糖尿病與肥胖糖尿病患者的主要機(jī)制不同，一個以胰島素分泌受損為主，另一個以胰島素抵抗為主[3]。本研究分析了不同BMI的T2DM患者的血糖波動特征。

本研究選取了共672例的T2DM患者，根據(jù)患者BMI四分位分為4組。與BMI第1四分位組的患者相比，第3或第4分位組患者具有更高的三酰甘油、尿酸、HbA1c和空腹C肽水平，這與以往研究結(jié)果較為相似[3,10-13]。說明體重增加會加重胰島素抵抗水平, 引發(fā)高胰島素血癥及尿酸、三酰甘油水平增加，加重T2DM患者病情。

HbA1c反映了2～3個月的血糖水平，已被認(rèn)為是控制血糖的“金標(biāo)準(zhǔn)”[4]。但對于T2DM患者無法僅評估HbA1c。多項(xiàng)研究表明，葡萄糖短期波動也是糖尿病并發(fā)癥的潛在危險(xiǎn)因素之一[14]。血糖波動大可導(dǎo)致糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變等糖尿病并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也增加[15-16]]。然而，目前對于不同BMI的T2DM患者血糖波動。本研究納入672例T2DM患者，計(jì)算患者BMI值，使用連續(xù)血糖監(jiān)測評估血糖波動，并分析了血糖波動與BMI之間的關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)，相對于BMI第3或第4分位組患者，第1或第2分位組的患者的血糖波動更高，其胰島分泌功能障礙更嚴(yán)重。通過相關(guān)分析，血糖波動與BMI負(fù)相關(guān)，與胰島分泌功能也存在負(fù)相關(guān)關(guān)系。既往研究表明，胰島分泌功能障礙與血糖波動增加相關(guān)，且胰島分泌功能是血糖變異性的獨(dú)立影響因素[17-20]。與這些研究相對應(yīng)，本研究結(jié)果表明相對于體重較重組，體重較輕組有較低的胰島素分泌指數(shù)及較大的血糖波動，故認(rèn)為胰島分泌功能障礙可能是BMI較小組T2DM患者血糖波動增加的原因。雖然目前對于血糖波動與BMI負(fù)相關(guān)真正原因尚尚未明確，未來我們將采用前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證此研究的結(jié)論。目前用來評估血糖波動的指標(biāo)較多，但公認(rèn)最佳指標(biāo)尚未統(tǒng)一。由于MAGE設(shè)計(jì)原理準(zhǔn)確，是對有效血糖波動頻率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，故被認(rèn)為是評價(jià)血糖波動的“金指標(biāo)”[21]。根據(jù)糖尿病患者血糖波動管理專家共識，將MAGE≥ 3.9分為血糖波動組,MAGE<3.9為血糖平穩(wěn)組。本研究以BMI四分位分組及各危險(xiǎn)因素作為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。在校正年齡、性別、膽固醇、三酰甘油、血紅蛋白后,與第1四分位組比較,第4四分位組發(fā)生高血糖波動的風(fēng)險(xiǎn)減少,OR(95%CI)值為0.594(1.825,2.062)，更加說明了BMI高的患者，血糖波動水平越低。

由于文章是回顧性研究，收集病例存在一定資料偏倚和選擇偏倚；基于空腹C肽而葡萄糖鉗夾技術(shù)評估胰島素的分泌和胰島素敏感性，這均會對結(jié)果的準(zhǔn)確性產(chǎn)生一定影響。

綜上所述，在這項(xiàng)針對T2DM患者中，與體重指數(shù)較小的2型糖尿病患者相比,體重指數(shù)較大的2型糖尿病患者的血糖波動幅度更低。此外，對于體重較輕的T2DM患者，其血糖波動增加可能與胰島素分泌功能障礙有關(guān)。