蔣琪霞，朱冬梅，王桂玲，李 麗，劉玉秀，劉海英，陳愛華，魏 巍，薛嘉宇，翁志強(qiáng)

0 引 言

新型冠狀病毒(2019-nCoV)引發(fā)新型冠狀病毒病(COVID-19)暴發(fā)成為我國當(dāng)前最大的突發(fā)公共衛(wèi)生事件[1-3]。為控制傳染源，切斷傳播途徑，國家衛(wèi)生健康委員會要求醫(yī)護(hù)人員按照暴露風(fēng)險(xiǎn)不同佩戴防護(hù)裝備，診斷、治療和護(hù)理確診或疑似病例時(shí)必須佩戴三級防護(hù)裝備，包括醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面罩，隔離衣、防護(hù)服和乳膠手套、鞋套等[4-6]。而在抗疫一線，醫(yī)護(hù)人員常需要連續(xù)工作8～12 h，長時(shí)間佩戴防護(hù)口罩導(dǎo)致大量醫(yī)護(hù)人員出現(xiàn)不同程度的壓力性損傷或面部皮膚破潰，稱為器械相關(guān)壓力性損傷(device-related pressure injury，DRPI)[7-9]。既往該類損傷多由患者使用氧氣面罩或輔助呼吸面罩引起[10-11]。本研究旨在進(jìn)一步分析DRPI的發(fā)生特征及相關(guān)因素，為制定有效防護(hù)對策提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象于2020年2月8-15日采用自愿參與、多中心在線調(diào)研獲得的問卷數(shù)據(jù)[14]。所納入的研究對象來自21個(gè)省和自治區(qū)計(jì)145家醫(yī)院抗疫一線有中等暴露風(fēng)險(xiǎn)以上崗位的醫(yī)護(hù)人員，共計(jì)2901人，年齡21～61歲，平均(31.86±7.17)歲。其中男214例、女2687例，臨床醫(yī)師和護(hù)士分別占5.07%(147/2901)和94.93%(2754/2901)。來自COVID-19高風(fēng)險(xiǎn)暴露崗位(武漢抗疫定點(diǎn)醫(yī)院和其他省市醫(yī)院的發(fā)熱病房或傳染科/隔離病房)醫(yī)護(hù)人員占30.30%(879/2901),較高暴露風(fēng)險(xiǎn)崗位(各醫(yī)院急診、門診預(yù)檢分診)醫(yī)護(hù)人員占16.13%(468/2901)，中等暴露風(fēng)險(xiǎn)崗位(普通門診、住院病房)醫(yī)護(hù)人員占53.57%(1554/2901)。

1.2數(shù)據(jù)分類和編碼對2901份問卷中的數(shù)據(jù)進(jìn)行分類編碼。按照國家衛(wèi)生健康委和疾病控制局頒發(fā)的指南規(guī)定對防護(hù)裝備等級進(jìn)行編碼：凡是研究對象勾選佩戴N95口罩+護(hù)目鏡+防護(hù)面罩/屛者編碼為三級防護(hù)裝備=3；凡是勾選佩戴外科口罩+護(hù)目鏡或防護(hù)面罩者編碼為二級防護(hù)裝備=2；凡是勾選佩戴外科口罩者編碼為一級防護(hù)裝備=1[5-6]。對研究對象勾選的DRPI嚴(yán)重度分期，按照2019年國際壓力性損傷分期、深部組織損傷的判斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行邏輯分析和審核[10]。深部組織損傷：皮膚完整的局部瘀傷或血皰，核實(shí)后分別編碼為1、2、3、4、5[10]。按照研究對象勾選的DRPI發(fā)生部位進(jìn)行編碼：1=鼻梁、2=面頰、3=耳朵、4=額頭，分別分析不同部位的DRPI發(fā)生特征。

2 結(jié) 果

2.1 DRPI發(fā)生特征2901份調(diào)查數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)COVID-19疫情防控醫(yī)護(hù)人員佩戴防護(hù)裝備引起的DRPI發(fā)生率為26.58%(771/2901)。在發(fā)生損傷的771人中，共計(jì)損傷1953處，其中1期、2期、3期和深部組織損傷發(fā)生率分別為22.99%(667/2901)、3.38%(98/2901)、0.03%(1/2901)和0.17%(5/2901)，未見4期壓力性損傷。來自COVID-19高風(fēng)險(xiǎn)暴露崗位的醫(yī)護(hù)人員DRPI發(fā)生率高達(dá)62.23%(547/879),較高暴露風(fēng)險(xiǎn)崗位的醫(yī)護(hù)人員DRPI發(fā)生率25.64%(120/468)，中等暴露風(fēng)險(xiǎn)崗位的醫(yī)護(hù)人員DRPI發(fā)生率6.69%(104/1554)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=884.900，P<0.001)。佩戴防護(hù)裝備發(fā)生DRPI的平均時(shí)間為(7.40±5.59)h，中位時(shí)間6 h。高發(fā)部位由高到低依次為：鼻梁、面頰、耳廓和額頭。嚴(yán)重度以1期壓力性損傷為主。見表1。

2.2多因素分析結(jié)果Logistic多元回歸分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，出汗潮濕是最大的危險(xiǎn)因素(OR=12.72，95%CI：8.36～17.30)，說明該因素將會顯著增加DRPI風(fēng)險(xiǎn)。此外，穿戴三級防護(hù)裝備和二級防護(hù)裝備、佩戴時(shí)間也是造成醫(yī)護(hù)人員DRPI的影響因素(P<0.05)。見表2。

表 2 醫(yī)護(hù)人員器械相關(guān)性壓力性損傷多因素分析

3 討 論

3.1 防護(hù)裝備引起壓力性損傷的發(fā)生特征分析2018年美國一項(xiàng)大樣本回顧性研究報(bào)道，3113例使用醫(yī)療器械的患者獲得性DRPI發(fā)生率為3.1%，多發(fā)生使用器械于3 d內(nèi)[15]。2019年1項(xiàng)納入全球27項(xiàng)原始研究進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果顯示，住院患者獲得DRPI發(fā)生率為12%[16]。本研究結(jié)果顯示，CPVID-19疫情防護(hù)裝備引起醫(yī)護(hù)人員壓力性損傷的發(fā)生率為26.58%，明顯高于患者的發(fā)生率[15-16]；且多發(fā)生于連續(xù)佩戴裝備24 h內(nèi)，中位發(fā)生時(shí)間6 h，明顯短于患者的發(fā)生時(shí)間，可能與致傷原因不同有關(guān)[15]。使用器械的患者多處于靜態(tài)臥位，主要致傷原因是器械壓迫；而醫(yī)護(hù)人員多處于快速搶救患者的運(yùn)動狀態(tài)。除器械壓迫，還有出汗潮濕和摩擦力的綜合作用[14]。在多因素綜合作用下，DRPI更容易發(fā)生，發(fā)生時(shí)間也更短[10-11]。提示佩戴防護(hù)裝備的醫(yī)護(hù)人員要提前預(yù)防，且要針對致傷原因采取綜合性預(yù)防措施。建議穿戴防護(hù)裝備前即使用預(yù)防性敷料減壓、使用吸濕材料吸收汗液、使用潤膚油護(hù)膚、降低摩擦力等綜合預(yù)防措施[8,17-18]。

本研究結(jié)果顯示，DRPI嚴(yán)重度分期以1期發(fā)生率最高(22.99%)，其次為2期(3.38%)，嚴(yán)重度以1～2期為主，此結(jié)果與美國一項(xiàng)大樣本回顧性研究危重患者的DRPI嚴(yán)重度分期以1-2期為主一致，也和一項(xiàng)使用全臉無創(chuàng)通氣面罩患者的DRPI嚴(yán)重度分期結(jié)果相仿[12，14]。發(fā)生部位統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，醫(yī)護(hù)人員獲得性DRPI最常發(fā)生的部位由高到低依次為鼻梁、面頰、耳廓和額頭；與美國的回顧性分析報(bào)告[14]和2019年另一項(xiàng)危重患者獲得性DRPI的系統(tǒng)評價(jià)報(bào)告最常見部位為耳朵的結(jié)果稍有差異[19]。分析本組耳朵發(fā)生DRPI的構(gòu)成比26.47%與文獻(xiàn)報(bào)告的29%[15]和30.33%[19]較接近；而占比更高的鼻梁、面頰MDRPI文獻(xiàn)少見報(bào)道，分析原因可能與醫(yī)護(hù)人員和患者使用的器械不同，以及醫(yī)護(hù)人員處于高強(qiáng)度、長時(shí)間、密閉性的抗擊疫情工作環(huán)境有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)告，引發(fā)患者DRPI的最常見醫(yī)療器械為鼻氧管、夾板或石膏支具和正壓通氣面罩或呼吸裝置[15-16]；而引起醫(yī)護(hù)人員DRPI的器械是防護(hù)裝備。分層分析顯示，穿戴三級防護(hù)裝備者的DRPI發(fā)生率高達(dá)63.74%(508/797)，其次為佩戴二級防護(hù)裝備者，發(fā)生率30.18%(166/550)，穿戴一級防護(hù)裝備者發(fā)生率最低，分析N95口罩的受壓點(diǎn)主要分布于鼻梁、面頰和耳廓，而護(hù)目鏡的受壓點(diǎn)主要集中于鼻梁和面頰和額頭，防護(hù)面罩的主要受壓點(diǎn)主要集中于額頭和面頰。如果長時(shí)間(4～8 h及以上)佩戴，對局部的壓迫更大。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，武漢抗疫定點(diǎn)醫(yī)院和其他省市醫(yī)院的發(fā)熱病房或傳染科/隔離病房有COVID-19高暴露風(fēng)險(xiǎn)崗位的醫(yī)護(hù)人員主要使用了三級防護(hù)裝備，各醫(yī)院急診和預(yù)檢分診門診有較高暴露風(fēng)險(xiǎn)崗位的醫(yī)護(hù)人員主要使用了二級防護(hù)裝備，且因工作需要連續(xù)佩戴4～8 h或以上占98.35%(2853/2901)，這也是高暴露風(fēng)險(xiǎn)崗位者DRPI發(fā)生率最高，其次為較高暴露風(fēng)險(xiǎn)崗位的醫(yī)護(hù)人員，中等暴露風(fēng)險(xiǎn)崗位的醫(yī)護(hù)人員發(fā)生率最低的主要原因。由此推測，本次CPVID-19疫情防控中醫(yī)護(hù)人員高強(qiáng)度、長時(shí)間連續(xù)工作導(dǎo)致了受壓部位的DRPI高發(fā)，這可能是醫(yī)護(hù)人員DRPI明顯高于ICU患者DRPI發(fā)生率的一個(gè)重要原因[17]。提示預(yù)防醫(yī)護(hù)人員DRPI還要關(guān)注防護(hù)裝備的適宜性和使用時(shí)間不宜過長[9]。根據(jù)發(fā)生中位時(shí)間6h建議，連續(xù)佩戴時(shí)間最好控制在6h內(nèi)。

3.2防護(hù)裝備引起壓力性損傷的相關(guān)因素結(jié)果分析分析出汗潮濕主要發(fā)生于CPVID-19疫情防控中穿戴防護(hù)服的密閉環(huán)境中，不但有汗液，還有呼吸道呼出的水分，密閉環(huán)境難以揮發(fā)體液；加上搶救患者高強(qiáng)度和長時(shí)間的工作，更容易引起潮濕積聚，也更加重了頭面部的潮濕度，這也可能是COVID-19疫情防控一線醫(yī)護(hù)人員普遍反映護(hù)目鏡出現(xiàn)水霧影響操作的一個(gè)重要原因。潮濕長時(shí)間浸漬皮膚，引起角質(zhì)層軟化、變薄，失去對皮膚的保護(hù)能力[20-21]。在N95口罩、護(hù)目鏡等防護(hù)裝備帶來的局部壓力綜合作用下，使缺乏皮下脂肪保護(hù)、壓力難以分散的鼻梁、面頰、耳廓和額頭成為主要受傷部位。此外，潮濕的內(nèi)衣和皮膚之間摩擦系數(shù)增加，當(dāng)搶救患者快速運(yùn)動時(shí)，皮膚表面的摩擦力也會增加，潮濕、壓力和摩擦力的協(xié)同作用可能是本次醫(yī)護(hù)人員壓力性損傷的主要發(fā)生機(jī)制[11，21]。據(jù)此分析，使用皮膚保護(hù)劑增加皮脂保護(hù)層和預(yù)防浸漬、使用吸濕毛巾或一次吸水巾等保護(hù)皮膚，可能是一個(gè)有益的預(yù)防措施[22-23]。

Logistic回歸模型發(fā)現(xiàn)不同防護(hù)裝備等級和不同佩戴時(shí)間在DRPI發(fā)生中均發(fā)揮重要作用。防護(hù)裝備等級越高、佩戴時(shí)間越長，DRPI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越大。提示佩戴三級、二級防護(hù)裝備的醫(yī)護(hù)人員需要重視預(yù)防DRPI，特別是鼻梁、面頰、耳廓、額頭部位的保護(hù)，同時(shí)注意盡可能縮短佩戴時(shí)間。按照國家衛(wèi)生健康委員會和疾病控制局發(fā)布的指南要求執(zhí)行，即高暴露風(fēng)險(xiǎn)崗位的醫(yī)護(hù)人員佩戴醫(yī)用防護(hù)裝備4 h更換一次，可能有助于預(yù)防DRPI[5-6]。

單因素分析結(jié)果顯示，醫(yī)師DRPI發(fā)生率明顯高于護(hù)士。但從構(gòu)成比分析，醫(yī)師僅占本次調(diào)研總?cè)藬?shù)的5.07%，發(fā)生DRPI者僅占8.56%(66/771)。分層分析結(jié)果顯示，穿戴三級防護(hù)裝備時(shí)醫(yī)師DRPI發(fā)生率雖高于護(hù)士，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均處于較高水平；而穿戴二級防護(hù)裝備和一級防護(hù)裝備時(shí)醫(yī)師的DRPI發(fā)生率均明顯高于護(hù)士，分析原因可能與醫(yī)師樣本量偏少和醫(yī)師多為男性有關(guān)。受性別影響的因素可能是女性激素本來對皮膚就有保護(hù)作用，且大部分女性護(hù)士平日都注意皮膚保養(yǎng)，在受到同樣防護(hù)裝備的壓力、摩擦力和潮濕作用時(shí)皮膚耐受性高于男性，導(dǎo)致男性更容易出現(xiàn)DRPI。

本研究結(jié)果顯示，CPVID-19疫情防控中防護(hù)裝備引起醫(yī)護(hù)人員壓力性損傷的發(fā)生率較高，主要危險(xiǎn)因素有潮濕出汗、佩戴三級和二級防護(hù)裝備及佩戴時(shí)間，建議根據(jù)不同危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)程度，采取綜合性預(yù)防措施。如選擇適宜的防護(hù)裝備、使用有效的預(yù)防性敷料減壓、皮膚涂抹保護(hù)油膏減輕摩擦力和潮濕浸漬、每日定時(shí)檢查皮膚，用溫水清洗，避免用力擦洗，更不能用刺激性消毒劑涂擦等[24-25]。