梁 粟 張繼東

張繼東，教授，博士生導師。山東省首批名中醫(yī)藥專家，山東名老中醫(yī)，第三、第五、第六批全國老中醫(yī)藥專家學術繼承指導老師，山東大學齊魯醫(yī)院杰出學術帶頭人，齊魯醫(yī)院首批知名專家。國家科技獎勵評審專家?guī)斐蓡T。主持國家自然科學基金課題2項，主持省自然科學基金、省科技廳、省中醫(yī)局等多項科研課題。出版著作十余部。發(fā)表學術論文100余篇，其中SCI收錄論文17篇。獲科研獎勵十余項。長期從事中醫(yī)臨床工作，擅長中醫(yī)藥治療各種內科及婦科疾病。

產后缺乳是指產婦哺乳期內乳汁甚少或者全無，乳汁量不能達到嬰兒所需，屬中醫(yī)“缺乳”“乳汁不行”“無乳”“乳難”等范疇[1]。母乳喂養(yǎng)對嬰幼兒的生長發(fā)育和身心健康有非常重要的作用，并可促進產婦子宮復原[2]，降低母親乳房、子宮疾病的發(fā)生率[3]。國家衛(wèi)計委2014年3月公布的數(shù)據(jù)顯示，我國0～6個月嬰兒純母乳喂養(yǎng)率為27.8%，其中農村為30.3%，城市僅15.8%，遠低于國際平均水平38%[4]。近年來，國家衛(wèi)生部門做了大量鼓勵母乳喂養(yǎng)的宣教工作[5]，提高了全民對母乳喂養(yǎng)重要性的認識，臨床上因產后缺乳求診的患者亦隨之增多。

1 古今醫(yī)家對產后缺乳病機及治則的論述

中醫(yī)治療產后缺乳歷史悠久，隋代《諸病源候論》中述：“既產則血水倶下，津液暴竭，經(jīng)血不足者，故無乳汁也?！薄陡登嘀髋啤吩疲骸叭槟藲庋梢玻瑹o血固不能生乳汁，無氣亦不能生乳汁”。兩位醫(yī)家論述了產后缺乳之氣血兩虧的病因病機。金元時期張從正的《儒門事親》中云：“婦人有本生無乳者不治，或因啼哭悲怒郁結，氣道閉塞，以致乳脈不行”，提出肝氣郁結而乳絡不通導致產后缺乳?！毒霸廊珪D人規(guī)卷三十九》云：“肥胖婦人痰氣壅盛，乳滯不來”，提出了痰氣郁阻乳絡造成產后缺乳。

在現(xiàn)代，中醫(yī)藥對產后缺乳的治療仍然有獨特的優(yōu)勢，有內服中藥的內治法和針刺、艾灸、推拿、刮痧等外治法。內治法主要包括治療氣血兩虛型的補益氣血法[6-8]，治療肝郁氣滯型的疏肝理氣法[9-12]，治療痰濕郁阻型的化痰通絡法[13，14]，寓補于通或寓通于補、兼用補益氣血和疏肝理氣兩法治療者亦比較多見[15，16]。而關于產后缺乳的治療中使用宣肺解表法的臨床報道則極少。

2 張繼東教授運用宣肺解表法治療產后缺乳的學術思想

2.1 理論基礎《靈樞·決氣》曰:“何謂氣？上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚充身澤毛，若霧露之溉，是謂氣?！薄陡登嘀髋啤吩疲骸把?，又不若氣之化為速……乳全賴氣之力以行血而化變也?！薄皻馔鷦t乳汁旺，氣衰則乳汁衰”。從以上典籍中的論述可知，氣從上焦宣發(fā)五谷精微，以資營全身，在乳汁的化生中起著非常重要的作用。《素問·經(jīng)脈別論》曰:“脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛?！睆埦霸雷?“經(jīng)脈流通，必由于氣，氣主于肺。”肺主氣，肺氣的宣發(fā)肅降正常，才能使全身臟腑氣血通調，氣血生化、濡養(yǎng)全身的作用才能發(fā)揮。朱丹溪還提出“提壺揭蓋法”，運用“援物比類”的思維方式指出肺氣郁閉，則中、下焦不通[17]。張繼東教授根據(jù)古代中醫(yī)典籍的相關理論提出：肺氣的升降出入對人體氣血生成和循行起著重要作用，治療產后缺乳可通過加入宣肺解表法，使肺氣升降通調，促進氣血生成、乳汁化生，同時可助肝氣疏泄，利于乳絡的通暢。

2.2 宣肺解表法治療外吹乳癰的延伸哺乳期出現(xiàn)的乳腺炎中醫(yī)稱為“外吹乳癰”，多因肝氣郁結、肝胃郁熱，或外邪侵襲引起乳絡閉阻，乳汁郁積而發(fā)。明代陳實功在《外科正宗·乳癰論第二十六》中記載“初起發(fā)熱惡寒，頭眩體倦，六脈浮數(shù)，邪在表，宜散之”，《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》謂之“內消表散有奇功”，明確提出以宣肺解表法治療外吹乳癰初起?，F(xiàn)代亦有諸多運用宣肺解表法治療外吹乳癰的臨床報道[18-21]。古今醫(yī)家認為，外吹乳癰初期患者病變部位在肌表，使用宣肺解表法能更好地疏通肌表營衛(wèi)之氣，使瘡瘍得以消散[22,23]。乳癰治療貴在于“通”[24, 25]，張繼東教授指出，此處的“通”不是狹義的通法，從廣義的角度去理解和運用“通”法，宣肺散邪之通亦屬其中。張教授認為，外吹乳癰與乳絡不通型產后缺乳有相似的病因病機，皆可因肝氣郁結、肝胃郁熱或外邪侵襲、乳絡郁閉而起，乳絡不通型產后缺乳加重時極易發(fā)展成外吹乳癰，因此其二者治療原則亦當相通，在治療產后缺乳時加入宣肺解表法，可使乳房表面肌腠疏通、乳絡通暢，同時宣通肺氣可助疏解肝氣郁結、疏通乳脈，通則乳汁可下。

2.3 治療經(jīng)驗通過多年的臨床實踐，張繼東教授發(fā)現(xiàn)，產后缺乳產婦常伴有肩背的不適，張教授分析指出：有婦人產后氣血虧虛，腠理疏松且多汗，易感風寒濕邪，邪郁肌表則肩背不適，亦有因肝氣郁結、痰氣郁阻致乳絡不通，上焦氣血失通調，使與乳房相對應的肩背部位經(jīng)脈不暢導致。肩背肌腠郁閉不通，影響肺氣宣發(fā)肅降，進而影響氣血生化和乳脈通暢，因此治療產后缺乳應適當加入宣肺解表法。臨床上，張繼東教授使用宣肺解表法治療產后缺乳取得了顯著的臨床療效，總結了豐富的臨床經(jīng)驗。張教授指出，氣血兩虛型產后缺乳治則以補氣養(yǎng)血為主，加入宣肺解表法可通調肺氣，以助行氣補血，乳絡不通型產后缺乳治則以疏肝理氣、化痰散結為主，加入宣肺解表法可助肝氣疏泄，并疏解乳房表面肌腠，提高散結通乳絡的療效。張教授在宣肺解表藥的辨證選擇上也有豐富的臨床經(jīng)驗，產婦癥見肩背畏寒、僵緊，使用葛根、羌活、防風、荊芥穗等宣肺解表祛濕藥，伴咽痛、咽干、鼻熱、目赤等上焦熱盛證，則使用牛蒡子、蒲公英、薄荷、金銀花等辛涼宣肺、解表清熱藥，產婦無明顯寒熱證者，使用葛根配柴胡宣肺解肌、通調肺氣。應當注意，對于體虛多汗的產婦應避免使用麻黃、羌活等峻烈辛燥的宣肺解表藥，并且體虛產婦宣肺解表藥用量不宜大，同時配伍補益藥，從而達到行不傷正、補而不滯的治療目的。

3 典型病案

患者王某，女，31歲，因“產后乳汁不足2月余”于2019年7月9日就診，患者為增加產乳量，產后經(jīng)常食用排骨湯、雞湯、大蝦等滋補，且湯中常加入黃芪、當歸等補藥，現(xiàn)乳量仍無明顯改善，需加奶粉混合喂養(yǎng)，就診時癥見乳汁黏稠，乳量少，乳頭及乳房偶有痛處，乳房無明顯腫塊，無寒熱，無多汗，心煩易怒，勞累后肩背不適，平素大便干結,2～3 d一次，舌紅，苔黃厚膩，脈弦滑。張繼東教授根據(jù)患者的證及舌脈將此患者診斷為：產后缺乳，證屬痰氣郁阻、乳絡不通型,治宜宣肺疏肝，理氣化痰，散結通絡。方藥：柴胡15 g，荊芥穗6 g，葛根30 g，秦艽12 g，蒲公英15 g，浙貝母9 g，牛蒡子9 g，連翹9 g，炒王不留行15 g，郁金12 g，漏蘆9 g，瓜蔞15 g，天花粉12 g，甘草6 g。6劑，水煎服，日1劑，每劑分2次服。囑患者清淡飲食，忌辛辣。2019年7月16日二診，患者用藥后乳量明顯增多，無需再添加奶粉，乳房、乳頭未再有痛時，心情舒暢，大便1日一次，未再干結，舌紅，苔白，脈弦。處方：上方去天花粉、連翹，繼續(xù)服用6劑。1個月后隨訪，患者藥后乳量充足，無明顯其他不適。

按：此患者以產后乳汁不足就診，患者濫食肥甘厚味，使痰濕內生，乳汁黏稠，又情志不舒，肝氣郁結，使痰氣互結，郁阻乳絡，使乳汁難下，產乳不足。張繼東教授治療本病在理氣化痰、散結通絡的同時，加上荊芥穗、葛根、秦艽、牛蒡子、柴胡等宣肺解表，使上焦氣機條達，協(xié)助肝氣疏泄，促進痰結化散、使乳絡通暢，并可通過調達肺氣促進氣血生化、循行，則乳汁易生易下。

4 結語

從古至今，大多數(shù)醫(yī)家治療產后缺乳多根據(jù)虛實使用補益氣血和疏肝解郁理氣、化痰散結的治則。張繼東教授通過對“肺主氣”“肺朝百脈”理論的深入理解，并由外吹乳癰的發(fā)病機理及治療方法引申，根據(jù)臨床上患者常出現(xiàn)的證候表現(xiàn)，提出宣肺解表法可通過通調肺氣、疏通與乳房相對應的肩背經(jīng)脈，使乳絡通暢，并通過肺氣宣發(fā)肅降，促進氣血、乳汁的生化，在臨床實踐中亦驗證了宣肺解表法可明顯提高產后缺乳的臨床療效。