摘 要：隨著中國人口老齡化加劇，老年慢性病患者群體比例不斷提升，針對(duì)老年慢性病患者心理需求而實(shí)行的人文關(guān)懷護(hù)理逐漸引起社會(huì)各方面的廣泛重視。本文聚焦醫(yī)護(hù)人員對(duì)于慢性病患者的話語策略，以成都市X院安寧療養(yǎng)區(qū)治療理念的實(shí)踐來探討人文關(guān)懷護(hù)理對(duì)老年慢性病患者的影響。

關(guān)鍵詞：醫(yī)學(xué)人類學(xué);心理需求;老年慢性病患者

前 言

老年群體由于免疫力減退，易患各種慢性疾病，加之對(duì)病情的過度擔(dān)憂和認(rèn)知缺陷，往往出現(xiàn)抑郁、焦慮等負(fù)性情緒，嚴(yán)重影響疾病的治療。尤其對(duì)于高齡慢性病患者來說，他們病情發(fā)展具有極大的不確定性。因此，比之對(duì)徹底治愈的期待，他們的心理需求更為急切。本文借馬斯洛的需求層次理論與醫(yī)學(xué)人類學(xué)的XX理論，深入理解老年慢性病患者多元需求的內(nèi)在層次性，以及疾病對(duì)患者心理、行為的影響，進(jìn)而強(qiáng)調(diào)人文關(guān)懷護(hù)理對(duì)于老年慢性病患者的重要意義。

一、研究綜述

（一）患者需求層次

對(duì)于患者的需求層次研究，近年來的研究并不少。“患者需求”這一研究視角源于馬斯洛“需求理論”，在《動(dòng)機(jī)與人格》一書中，馬斯洛將人的需求由低到高劃分為生理需求、安全需求、歸屬和愛的需求、尊重的需求和自我實(shí)現(xiàn)的需求五個(gè)層面。[1]然而，大多數(shù)研究將“患者需求”看作一個(gè)整體性概念，內(nèi)部缺少清晰的層次劃分，以在馬斯洛劃分出的需要層面之前加上 “患病期間”的生硬方式，使用“患病期間的生存需要、患病期間的安全需要、社會(huì)聯(lián)系和交往的需要、患病期間尊重的需要、患病時(shí)的自我成就需要”等概念。馬得汶又進(jìn)一步提出了針對(duì)性強(qiáng)、客觀有效的“患者需求層次”，即患者需求的第一層次是療效需求，這是患者最根本的需求;第二層次需求是經(jīng)濟(jì)需求;第三層次是對(duì)管理與責(zé)任心的需求;第四層次是情感（態(tài)度與溝通）需求;第五層次是公平需求;第六層次是對(duì)環(huán)境衛(wèi)生的需求;最后一個(gè)層次是個(gè)人偏好需求。[2]很顯然，馬得汶的理論是依靠更廣泛的調(diào)查綜合總結(jié)而來，更具普遍性。與此同時(shí)，他也強(qiáng)調(diào)了對(duì)于患者心理、人格尊嚴(yán)方面重視的必要性，“疾病治療和健康維護(hù)不能單純視為生物性過程，而是一個(gè)文化、觀念、情感、經(jīng)濟(jì)等社會(huì)因素廣泛參與的過程，這種‘集中參與性不應(yīng)該被現(xiàn)代醫(yī)療的生化過程所覆蓋?！盵3]

（二）醫(yī)學(xué)人類學(xué)[4]的解釋模型

凱博文[5]對(duì)疾痛與疾病進(jìn)行了區(qū)別，他認(rèn)為疾痛與疾病有聯(lián)系也有區(qū)別，比起疾病來，疾痛是一種個(gè)體更深層次的體驗(yàn)。疾痛是一種鮮活的生活經(jīng)驗(yàn)，是患者對(duì)疾病引起的身體異常和不適反應(yīng)的切身感受，而且凱博文指出疾痛本身就帶有敘事性，疾痛發(fā)生及其作用于人體的表現(xiàn)與人們被“濡化”的社會(huì)文化觀念密不可分。針對(duì)疾痛對(duì)患者的各種意義，凱博文主張以一種“鼓勵(lì)人道”的醫(yī)療方式來消除。他認(rèn)為，處理疾痛意義的基礎(chǔ)方法論在于設(shè)身處地的以患者的角度來轉(zhuǎn)譯與詮釋疾痛的話語。但他強(qiáng)調(diào)，這種方法論是對(duì)治療疾病的標(biāo)準(zhǔn)生物學(xué)方法的補(bǔ)充和平衡，而非取而代之，只有當(dāng)醫(yī)療技術(shù)最大可能地控制生理異常時(shí)，疾痛的治療才有可能實(shí)現(xiàn)。而且，將人文科學(xué)運(yùn)用到病人身上，一定要尊重不確定性，必須認(rèn)識(shí)到人的問題不能演化為簡(jiǎn)單的公式和刻板的操作，不能把患者及其家屬當(dāng)作完全合乎理性的人體模型來對(duì)待，這也就意味著要加強(qiáng)醫(yī)患及護(hù)患之間的了解，建立相應(yīng)的信任機(jī)制;最后，患者以及家屬都要接受慢性病是無法治愈的這一事實(shí)：治療的基本目標(biāo)應(yīng)該轉(zhuǎn)變?yōu)闇p輕疾痛經(jīng)歷中的傷害與痛苦程度，降低慢性疾痛過程中狀況惡化的頻率和嚴(yán)重性，放棄治愈慢性病的神話。

凱博文提出補(bǔ)充方法包括以下幾個(gè)方面：一、建立微型民族志，復(fù)原患者的疾痛故事。引導(dǎo)和發(fā)現(xiàn)患者和家屬的解釋模式，醫(yī)生盡可能清晰簡(jiǎn)單地向病患表達(dá)自己的解釋模式。同時(shí)對(duì)疾痛故事從四種意義上的詮釋——癥狀象征、有文化印記的異常、個(gè)人和人際的涵義、患者及其家人的解釋模式，使故事內(nèi)容更具有可利用性，也使醫(yī)生對(duì)受苦經(jīng)驗(yàn)的了解更深;二、記錄平行病例，找出新近與疾痛及其治療相關(guān)的主要社會(huì)-心理問題;三、列出疾痛問題的類目表，同時(shí)列出患者解決和減緩這些問題所需要的種種介入，包括：短期支持性心理治療、家庭咨詢、社工咨詢、就業(yè)輔導(dǎo)的推薦、正規(guī)的日常生活、特定功能的康復(fù)訓(xùn)練、法律方面的幫助、飲食鍛煉以及生活方式的忠告、憤怒情緒及難堪關(guān)系的勸導(dǎo)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不止于對(duì)患者生理上的治療，對(duì)于患者的心理需求也應(yīng)當(dāng)給予重視。與此同時(shí)，在對(duì)老年慢性病者的護(hù)理方面，凱博文的醫(yī)學(xué)人類學(xué)理論和心理彈性理論也給予了方法論上的指導(dǎo)，即在護(hù)理過程要強(qiáng)調(diào)人文關(guān)懷，這不僅包括醫(yī)護(hù)人員對(duì)于患者生理上的治療，還要求醫(yī)護(hù)人員更富有同理心，關(guān)懷患者的疾痛背后的深層原因，與患者及其家屬建立信任關(guān)系，以達(dá)到更好的治療效果。接下來，本文將以成都市X院的田野調(diào)查及其醫(yī)護(hù)人員的護(hù)理過程為例，來探究人文關(guān)懷護(hù)理對(duì)于老年慢性病患者的影響。

二、實(shí)地調(diào)查

（一）背景介紹

成都市X院是成都市唯一一所服務(wù)于老年慢性病患者的市屬公立醫(yī)院。目前已形成以院本部健康管理、醫(yī)療、康復(fù)、照護(hù)、療養(yǎng)、臨終關(guān)懷“六位一體”為核心，相關(guān)培訓(xùn)為特色的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式。

本文的田野點(diǎn)為成都市X院的安寧療養(yǎng)區(qū)（臨終關(guān)懷區(qū)）。筆者曾于2020年9-12月以XX志愿者的身份，參與觀察該區(qū)的照護(hù)日常。筆者第一次進(jìn)入田野點(diǎn)時(shí)，恰好趕上護(hù)士長(zhǎng)主持的培訓(xùn)會(huì)。培訓(xùn)對(duì)象既包括本院護(hù)士，也包括附近社區(qū)門診的護(hù)士。培訓(xùn)內(nèi)容主要包括以下幾個(gè)方面：病患概況梳理（特別提到幾位有心理問題的老人）、與病人的談話技巧（如何勸導(dǎo)老人走出消極情緒）、針對(duì)的護(hù)士面對(duì)病患離世心理應(yīng)對(duì)策略、禁忌話題（比如不要在年輕患者前提及過去時(shí)光），以及針對(duì)病人家屬的死亡教育。在總共9次的志愿服務(wù)過程中，筆者曾有6次參與觀察患者與護(hù)工護(hù)士們的互動(dòng)，她們之間的關(guān)系非常親密，不時(shí)玩笑逗趣，家屬與護(hù)工護(hù)士的關(guān)系也非常和諧。

（二）志愿者—患者關(guān)系

本次田野調(diào)查中，筆者將研究重點(diǎn)聚焦到兩位老年女性病患身上：95歲的周奶奶和79歲吳奶奶，兩人已經(jīng)住進(jìn)安寧療養(yǎng)區(qū)一年，并且同為室友，關(guān)系親密，經(jīng)?；ハ喙膭?lì)。提到入住療養(yǎng)區(qū)的原因，兩位表示因?yàn)樗齻兡昙o(jì)很大，子女上班不方便提供日常照護(hù)，這里是慢性病醫(yī)院，能隨時(shí)得到醫(yī)生的照應(yīng)。她們對(duì)該醫(yī)院療養(yǎng)區(qū)很滿意，說這里空氣和居住條件都非常好，護(hù)士和護(hù)工也十分親切。她們均堅(jiān)信醫(yī)護(hù)人員的日常照護(hù)在很大程度上緩解了她們?cè)卺t(yī)院的焦慮狀態(tài)。

周奶奶曾經(jīng)是一位小學(xué)老師，患有高血壓，但是目前基本控制好了，除此之外她沒有任何大的疾病，她思維活躍、腿腳靈便、很喜歡熱鬧。吳奶奶之前在食品部里當(dāng)工人，患有糖尿?。ú↓g20年），每天要接受四次胰島素注射。她十分注重飲食控制，但仍發(fā)展出一些并發(fā)癥，總體而言病情穩(wěn)定。在筆者多次與她們的接觸中，發(fā)現(xiàn)周奶奶更容易焦慮，態(tài)度更為消極，時(shí)常感覺自己沒有盼頭，每當(dāng)在這時(shí)筆者與同伴都會(huì)及時(shí)安慰她，并將話題引到她更感興趣的新聞話題事上來。自筆者來做志愿者之后，周奶奶的精神狀態(tài)一直很穩(wěn)定。而吳奶奶精神狀態(tài)更好一些，因?yàn)樗淖优姸?，?jīng)常周末來看她，她更多是在意她身體問題。她們都喜歡聽異鄉(xiāng)風(fēng)俗，因?yàn)樗齻儧]有離開過四川，地區(qū)差異之大讓她們很驚訝，于是在前3次訪談內(nèi)容中基本是關(guān)于筆者家鄉(xiāng)的各種風(fēng)俗習(xí)慣和日常生活，以及筆者對(duì)于成都的看法，在關(guān)系稍近之后，她們逐漸不再詢問筆者來訪的目的。在第4次訪談之后，她們開始期待我們繼續(xù)來訪。在之后的幾次訪談中，她們精神狀態(tài)確實(shí)會(huì)因?yàn)橐恍┰颍ú⊥?、子女、病友死亡）發(fā)生波動(dòng)，但是總體來說她們的狀態(tài)平穩(wěn)，也愿意和其他人有更多的互動(dòng)。

此外，89歲的王爺爺也時(shí)常與筆者互動(dòng)。據(jù)護(hù)工反應(yīng)，他患有阿茨海默癥，但是我們第一次與他交談時(shí)，他還可以向我們宣泄自己年輕時(shí)期的坎坷遭遇。在他情緒發(fā)泄之后，他整個(gè)人精神狀態(tài)十分不錯(cuò)，還為筆者幫忙倒熱水。在兩個(gè)月時(shí)間里筆者與他的每次對(duì)話中，他的神志一直保持清醒。

（三）護(hù)工/護(hù)士—患者關(guān)系

成都市X院安寧療養(yǎng)區(qū)每個(gè)病房2-3人，每人均分配了主治醫(yī)生與護(hù)士，每位病人床頭都標(biāo)記了患者飲食、用藥禁忌及年齡分組。護(hù)工大多為女性，有兩位男護(hù)工在男士病房負(fù)責(zé)照護(hù)老人。

在11月初，周奶奶一直表示她肚子痛，這個(gè)月她非常疲憊，并且經(jīng)常提及一些關(guān)于死亡的話題。后來在我們關(guān)系更進(jìn)一步的時(shí)候，她吐露自己經(jīng)常會(huì)擔(dān)心子女，一煩心就會(huì)大吃大喝。護(hù)士與護(hù)工也提到了周奶奶這個(gè)問題，便調(diào)侃她來哄她開心，同時(shí)護(hù)工也為她準(zhǔn)備了更容易消化的食物，她的狀態(tài)才逐漸恢復(fù)，并且開始勸慰其他老人要一起健康地住下去。

護(hù)士A：“周奶奶您年紀(jì)這么大了就不要擔(dān)心太多咯，95歲的老太太能像你說話那么有條理就很有福了，等下午有空我?guī)闳テ渌麉^(qū)轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)。”

護(hù)工A（陪周奶奶一起吃橘子）：“這個(gè)老太太能吃的很，小伙子都沒有她能吃的多，周奶奶你整院吃飯第一哦！”

周奶奶笑著朝護(hù)工丟橘子皮，“我就吃的多！能吃是?？?，要你管！”

之后護(hù)工護(hù)士散去干活，周奶奶對(duì)著幾個(gè)老人和筆者繼續(xù)聊天：“在這有人陪著說話還是好的，之前兒女不在身邊常陪著，自己一個(gè)人孤零零的都要忘了怎么講話了。在這大家一起說說話，開心點(diǎn)住下去吧，不要給兒女添麻煩?！?/p>

（隨后在談及汶川地震的時(shí)候）

吳奶奶：“啊，當(dāng)時(shí)就我一個(gè)人在家，我兒我女不在，老伴沒了，我自己一個(gè)午睡，過了半個(gè)小時(shí)被震醒了，晃晃悠悠從五樓下來。嗨呀，還是在這里好，我不用爬樓，一出來就是院子，空氣又好，什么都不用做，還有人陪著說話?！?/p>

在12月中旬的寒冬天，筆者偶然參與了護(hù)工與周奶奶談話，她們一直在討論電視上的國際問題。在此之前也有很多醫(yī)生、護(hù)工、護(hù)士主動(dòng)和老人們聊天，討論病情，這些醫(yī)護(hù)人員大多都用四川話來與她們交談。吳奶奶的主治醫(yī)生和護(hù)士也經(jīng)常用方言以哄孩子的口吻來消解她對(duì)打胰島素的抱怨，吳奶奶也以玩笑的方式回應(yīng)護(hù)士護(hù)工自己每天的注射次數(shù)以及飲食禁忌。在他們的對(duì)話中，筆者也注意到了護(hù)工與護(hù)士在開玩笑的時(shí)候相當(dāng)注重關(guān)于生老病死的詞語拿捏，她們更多將話題引向家庭關(guān)系和新聞上。而且，在筆者與兩位老人交談的時(shí)候，她們也會(huì)幫助活躍氣氛，轉(zhuǎn)移換題或者轉(zhuǎn)譯四川話。

（筆者在采訪護(hù)工時(shí)的記錄）

護(hù)工A：“你們（和老人）講話的時(shí)候，不要講生生死死的事情，她們會(huì)害怕的?！?/p>

護(hù)工B：“對(duì)對(duì)，這個(gè)，忌諱的，要多和她們開開玩笑。這兩個(gè)老太太愛熱鬧，喜歡聽開心的事情?！?/p>

護(hù)工C：“哈哈，我也開始和他們也有感情了，照護(hù)老人不是就洗洗涮涮喂喂飯，他們是人，也要陪陪說話的，我們就一起在醫(yī)院解解悶啦。這也算有段緣分，就好好相處啦?！?/p>

（12月中旬訪談節(jié)選）

周奶奶：“電視里有些新聞好瘆人哦，外面這么不安全嗎？”

護(hù)工A：“周奶奶不要喪氣，你是這頭腦最靈光的，就別整天隨便瞎想有的沒的，你在這里面安全得很，你兒孫也自有福分，你好好在這里休息就行了?！?/p>

吳奶奶：“再怎么打針吃藥我也就這樣啦，我不想弄了，打針不舒服?！?/p>

護(hù)士B：“吳奶奶你不要躲著吃藥，就著飯就慢慢吃下去啦，不然你以后就眼睛更痛了，更多好吃的都吃不了了，維持現(xiàn)在樣子就不錯(cuò)嘛?！彪S后把吳奶奶身體板正打針接著說：“打針確實(shí)很疼的，堅(jiān)持一下哈。不要逃啦，不然打你屁股咯，好好吃藥打針，晚上我值夜班過來陪你耍！”

吳奶奶：“哈哈，阿青（護(hù)士B的昵稱），就愛耍，晚上請(qǐng)你吃瓜子！”

很顯然，患者基本的生存需求已經(jīng)由醫(yī)院滿足，但是在面對(duì)臨終關(guān)懷區(qū)消極氛圍中，外界的積極干預(yù)對(duì)于他們的身心調(diào)適同樣重要。而在遠(yuǎn)離其他緊密社會(huì)關(guān)系之后，醫(yī)院又重新創(chuàng)造了新的關(guān)系——病友、志愿者、護(hù)士、護(hù)工、醫(yī)生。其中，護(hù)士與護(hù)工作為與患者關(guān)系最為緊密的存在，志愿者作為醫(yī)護(hù)人員的彌補(bǔ)，他們?cè)谝幌盗腥宋年P(guān)懷護(hù)理的實(shí)踐過程中，不斷地將思維方式、話語策略、行為模式與疾病、與患者、與慢性病的長(zhǎng)期性及不確定性相互磨合。他們之間的關(guān)系不再是單純的服務(wù)（治療）—被服務(wù)（治療）的關(guān)系，在親密關(guān)系的進(jìn)一步加深之后，照護(hù)者逐漸打破了照護(hù)與技術(shù)的二元對(duì)立關(guān)系（諸如照護(hù)是感性的，鮮少有利益沖突，而照護(hù)技術(shù)則是理性且利益關(guān)系），而二者的關(guān)系也轉(zhuǎn)為更加人性化的互惠關(guān)系，繼而為患者身心健康的維護(hù)提供了重要保障。當(dāng)然，在另一方面，在新舊關(guān)系的多重監(jiān)督與支持下，患者也在不斷進(jìn)行內(nèi)化的自我管理，自發(fā)緩解慢性疾病所帶來的生活負(fù)擔(dān)，在疾病面前表現(xiàn)的堅(jiān)韌意志及對(duì)自我人格的維護(hù)，進(jìn)而影響的治療效果與疾病結(jié)局。

總 結(jié)

本文展示了一個(gè)保持良好關(guān)系的醫(yī)患互動(dòng)過程，以及背后患者和照護(hù)者共同與疾病苦痛斗爭(zhēng)的過程傳遞關(guān)懷的方式。落腳點(diǎn)在于闡釋患者苦難敘事的述說與醫(yī)護(hù)者聆聽反饋所帶來的正向結(jié)果的實(shí)踐過程。而在筆者的田野之中，患者的苦難敘事（對(duì)未來不確定性的焦慮、對(duì)于子女的擔(dān)憂、對(duì)病情發(fā)展情況的不安）通過醫(yī)護(hù)人員的人文關(guān)懷護(hù)理的實(shí)踐，以及整體環(huán)境的調(diào)適，來得以釋放和消解;而這種敘述過程同時(shí)也作為醫(yī)患間相互理解的方式進(jìn)一步深化發(fā)展，最終，患者的敘事重新獲得期待，繼而將疾病的意義扭轉(zhuǎn)。

注 釋

[1] [美]馬斯洛.動(dòng)機(jī)與人格[M].許金聲，程朝翔，譯.北京：華夏出版社，1987

[2] 馬得汶. 患者需求層次理論及其醫(yī)學(xué)人類學(xué)啟示——基于西寧市 X 醫(yī)院的田野調(diào)查[J]. 西北師大學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版），2016-7（1-2）

[3] 馬得汶. 患者需求層次理論及其醫(yī)學(xué)人類學(xué)啟示——基于西寧市 X 醫(yī)院的田野調(diào)查[J]. 西北師大學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版），2016-7（6）

[4] 醫(yī)學(xué)人類學(xué)是人類學(xué)的一個(gè)分支，以病人對(duì)疾病的社會(huì)心理反應(yīng)為重心，而不是以疾病本身為重心，主要關(guān)注生病行為，即病人對(duì)疾病的社會(huì)心理反應(yīng)。

[5] 凱博文：醫(yī)學(xué)人類學(xué)家，知名學(xué)者。曾任哈佛大學(xué)社會(huì)醫(yī)學(xué)部和人類學(xué)系主任。2008年至2016年，擔(dān)任哈佛大學(xué)亞洲中心主任。他還是美國醫(yī)學(xué)科學(xué)院院士、美國人文與社會(huì)科學(xué)學(xué)院院士、美國科學(xué)院醫(yī)藥學(xué)部的終身委員、世界衛(wèi)生組織（WHO）顧問。

參考文獻(xiàn)

[1] [美]阿瑟·克萊曼.疾痛的故事：苦難、治愈與人的境況[M].方筱麗，譯.上海：上海譯文出版社，2010

[2] 王建新，趙璇. 疾痛敘事中的話語策略與人格維護(hù)——基于病患主位的醫(yī)學(xué)人類學(xué)研究[J]. 西北師大學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版），2018-7

[3] 馬得汶. 患者需求層次理論及其醫(yī)學(xué)人類學(xué)啟示——基于西寧市 X 醫(yī)院的田野調(diào)查[J]. 西北師大學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版），2016-7

作者簡(jiǎn)介：劉佳玥（1999-）;性別：女;籍貫：河北承德市：民族;滿族 最高學(xué)歷：西南民族大學(xué)本科;研究方向：醫(yī)學(xué)人類學(xué)。