張莎莎

【摘 要】目的：研究觀察采用PDCA循環(huán)對提高重癥護(hù)理記錄書寫質(zhì)量的影響。方法：2018年10月至2019年12月，本院對重癥護(hù)理記錄書寫質(zhì)量展開了針對性研究，2018年10月至2019年5月為對照組，實施常規(guī)護(hù)理，2019年6月至2019年12月為研究組，在常規(guī)護(hù)理中應(yīng)用PDCA循環(huán)，在研究期間隨機(jī)收取240份重癥護(hù)理記錄進(jìn)行對比（研究組、對照組各有120份重癥護(hù)理記錄），分析重癥護(hù)理記錄的書寫質(zhì)量。結(jié)果：研究組120份重癥護(hù)理記錄的缺陷發(fā)生率小于對照組（P<0.05）;其中輕度缺陷率、中度缺陷率與重度缺陷率均小于對照組（P<0.05）。結(jié)論：實施PDCA循環(huán)，可有效減少重癥護(hù)理記錄中的缺陷發(fā)生情況，可提高重癥護(hù)理記錄的書寫質(zhì)量，值得在臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】PDCA循環(huán);常規(guī)護(hù)理;重癥護(hù)理記錄;書寫質(zhì)量

重癥護(hù)理記錄是一種描述醫(yī)護(hù)人員對急危重癥患者實施的護(hù)理操作記錄，是臨床為患者服務(wù)的佐證之一，也是醫(yī)患糾紛中的重要證據(jù)[1-2]。隨著我國各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的急危重癥患者數(shù)量的增多，醫(yī)患糾紛的發(fā)生率逐漸增高，重癥護(hù)理記錄的重要性逐步凸顯出來。本研究主要探討分析采用PDCA循環(huán)對提高重癥護(hù)理記錄書寫質(zhì)量的影響。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年10月至2019年12月，本院對重癥護(hù)理記錄書寫質(zhì)量展開了針對性研究，2018年10月至2019年5月為對照組，實施常規(guī)護(hù)理，2019年6月至2019年12月為研究組，在常規(guī)護(hù)理中應(yīng)用PDCA循環(huán)，在研究期間隨機(jī)收取240份重癥護(hù)理記錄進(jìn)行對比。研究期間，均由本院33名護(hù)理人員完成患者的日常護(hù)理工作與重癥護(hù)理記錄書寫工作，33名護(hù)理人員均具有較高工作效率、較好的專業(yè)水平、較多的護(hù)理經(jīng)驗。

1.2 方法

對照組執(zhí)行常規(guī)護(hù)理，按照護(hù)理工作流程完成護(hù)理記錄書寫工作。研究組在護(hù)理期間應(yīng)用PDCA循環(huán)，流程如下：（1）計劃階段：尋找問題：參與研究的護(hù)理人員在會議中提出重癥護(hù)理記錄中存在的問題，比如最常見的“藥物輸注速度與實際輸注速度存在差異”、“出入量統(tǒng)計不詳細(xì)不清晰”、“重癥護(hù)理記錄中的語言使用不當(dāng)”等。在明確問題后，護(hù)理人員進(jìn)行討論分析。分析原因：護(hù)理人員需明確重癥護(hù)理記錄問題出現(xiàn)的原因，比如書寫質(zhì)量不佳主要的原因在于：護(hù)理人員缺乏自我保護(hù)意識、法律法規(guī)意識，護(hù)理人員未充分認(rèn)識到重癥護(hù)理記錄對重癥患者治療疾病的關(guān)鍵影響，未認(rèn)識到重癥護(hù)理記錄在醫(yī)院醫(yī)療糾紛中的關(guān)鍵地位。再者，護(hù)理人員在收集資料時信息來源有誤差，護(hù)理人員未及時與患者、家屬、主治醫(yī)生進(jìn)行溝通交流，導(dǎo)致護(hù)理記錄與醫(yī)護(hù)記錄存在偏差。再者，護(hù)理人員的日常工作量比較大，需要同時為多位患者提供服務(wù)，且護(hù)理人員自身的計算機(jī)能力不強(qiáng)，書寫思維容易被打斷，導(dǎo)致重癥護(hù)理記錄不夠連貫[3]。（2）實施階段：護(hù)理部需針對重癥護(hù)理記錄缺陷現(xiàn)象，創(chuàng)建規(guī)范、科學(xué)、有針對性的重癥護(hù)理記錄書寫培訓(xùn)方案，組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)相關(guān)的法律法規(guī)，增強(qiáng)護(hù)理人員的法律法規(guī)觀念與自我保護(hù)意識，促使護(hù)理人員嚴(yán)格遵循≤電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范≥要求，按照規(guī)定書寫合格記錄，保證記錄的完整性與連貫性[4]。再者，護(hù)理部需加強(qiáng)護(hù)理管理，強(qiáng)化重癥護(hù)理記錄的監(jiān)督力度，組建四級質(zhì)控體系，強(qiáng)化重癥護(hù)理記錄的書寫質(zhì)量。（3）質(zhì)控小組每月按時檢查護(hù)理人員的重癥護(hù)理記錄書寫質(zhì)量，進(jìn)行理性評估，及時找出實施階段出現(xiàn)的問題，及時改進(jìn)[5]。（4）處理：定時反饋檢查結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)重癥護(hù)理記錄書寫質(zhì)量中存在的問題。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組重癥護(hù)理記錄中的缺陷發(fā)生率與詳細(xì)缺陷情況，輕度缺陷：記錄中有1-5處錯誤，但未出現(xiàn)重要錯誤，比如藥物名稱錯誤或是用藥劑量錯誤。中度缺陷：記錄中有1-5處常規(guī)錯誤出現(xiàn)，有1-2處的重要錯誤出現(xiàn)。中度缺陷。重度缺陷：記錄中有1-5處常規(guī)錯誤出現(xiàn)，有3處以上的重要錯誤出現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

研究組120份重癥護(hù)理記錄中有13份記錄出現(xiàn)缺陷，對照組120份重癥護(hù)理記錄中有38份記錄出現(xiàn)缺陷，研究組120份重癥護(hù)理記錄的缺陷發(fā)生率小于對照組（P<0.05）;其中輕度缺陷率、中度缺陷率與重度缺陷率均小于對照組（P<0.05）。詳情見下表。

3 討論

循環(huán)管理是一種近年來在臨床護(hù)理中得到廣泛應(yīng)用的程序化、標(biāo)準(zhǔn)化管理方案，內(nèi)含四個階段，在計劃階段明確護(hù)理管理中存在的問題，找到問題發(fā)生的原因，制定相應(yīng)的問題解決措施;在實施階段實施問題解決措施，不斷解決護(hù)理管理中存在的問題，間接提高臨床護(hù)理的質(zhì)量;在檢查階段評估問題解決措施實施的效果，分析實施效果是否達(dá)到預(yù)期，若未達(dá)到預(yù)期效果，則效果未達(dá)到預(yù)期的原因，再次適當(dāng)調(diào)整改革;最后，在處理階段反饋匯總問題解決措施的實施效果，并在醫(yī)院中形成系統(tǒng)的循環(huán)管理方案，持續(xù)改進(jìn)重癥護(hù)理記錄書寫質(zhì)量中存在的問題。

由上可知，實施循環(huán)管理可有效提高危重癥護(hù)理記錄書寫質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

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