魏娜 吳朝陽 陳倫灼 鄭斌 李娜 吳小萍 王燕南 劉茂柏

摘 要 目的：為提高醫(yī)院出院帶藥處方的合理性提供參考。方法：根據(jù)福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院（以下簡稱“我院”）出院帶藥處方前置審核系統(tǒng)（以下簡稱“審核系統(tǒng)”）中常出現(xiàn)的系統(tǒng)判斷為禁用與不推薦的處方（包括劑量與療程不合理、超說明書用藥、藥物相互作用、用藥適宜性、給藥劑型等方面），結(jié)合實(shí)際病例分析，由臨床藥師尋找循證證據(jù)并進(jìn)行評價(jià)，與醫(yī)師溝通反饋，對攔截處方中誤判的內(nèi)容進(jìn)行實(shí)時(shí)維護(hù)，并據(jù)此設(shè)置相關(guān)審方規(guī)則至審核系統(tǒng)，對效果進(jìn)行評價(jià)并就提高出院帶藥處方前置審核結(jié)果的科學(xué)性和準(zhǔn)確性提出建議。結(jié)果與結(jié)論：針對系統(tǒng)判斷為禁用與不推薦的處方，例如癌病患者鹽酸嗎啡片日限定劑量、甲狀腺切除術(shù)后碳酸鈣D3的日最大劑量、直腸惡性腫瘤化療后甲地孕酮的超適應(yīng)證用藥、產(chǎn)后維生素B6超說明書用藥、顱內(nèi)感染后硫酸氫氯吡格雷與奧卡西平的聯(lián)用、腸梗阻后腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑的臨床禁忌、房顫術(shù)后達(dá)比加群酯膠囊的劑量不適宜等，臨床藥師尋找到相應(yīng)循證證據(jù)、進(jìn)行分析后與臨床醫(yī)師進(jìn)行溝通，對處方進(jìn)行相應(yīng)處置并將相關(guān)規(guī)則實(shí)時(shí)更新至審核系統(tǒng)。整體而言，審核系統(tǒng)提高了工作效率和審核結(jié)果的科學(xué)性、準(zhǔn)確性，但仍需要通過提高藥師自身專業(yè)知識水平、對循證證據(jù)的查找及運(yùn)用能力、審核系統(tǒng)的準(zhǔn)確性以及醫(yī)師對審核結(jié)果的接受度和認(rèn)可度，從而提高出院帶藥處方的合理性，減少用藥安全風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)鍵詞 循證證據(jù);出院帶藥處方;處方前置審核系統(tǒng);實(shí)踐;合理用藥

ABSTRACT? ?OBJECTIVE： To provide reference for improving the rationality of discharged prescriptions. METHODS： According to the prescriptions that were often judged as forbidden or not recommended （such as irrational dosage and course of treatment， off-label drug use， drug interaction， medication suitability， dosage form） in the pre-audit system of discharged prescriptions （hereinafter referred to as the “audit system”） of Union Hospital Affiliated to Fujian Medical University （hereinafter referred to as the “our hospital”）， combined with actual case analysis， the clinical pharmacists looked for evidence-based evidence and evaluate it， communicated with the clinician for feedback， maintained the content of misjudgment in the intercepted prescription in real time， set up the relevant rules of audit in the audit system， evaluated the effect and put forward suggestions to improve the scientificity and accuracy of the audit results of the discharged prescription. RESULTS & CONCLUSIONS： For prescriptions that were judged to be forbidden or not recommended by the system， such as the limited daily dose of Morphine hydrochloride tablet in patients with cancer pain， the daily maximum dose of calcium sulfate D3 after thyoidetomy， hyper-indication use of megestrol acetate after chemotherapy for rectal cancer， off-label usage of vitamin B6 after postpartum delivery， the combined use of clopidogrel bisulfate and oxcarbazepine after intracranial infection， clinical contraindication of enteral nutrition powder after intestinal obstruction， unsuitable dose of Dabigatran ester capsule after atrial fibrillation surgery and so on， the clinical pharmacist looked for evidence-based evidence， evaluated and communicated with the clinician. The relevant rules were updated to the audit system in real time. On the whole， the audit system improves the work efficiency and the scientificity and accuracy of the audit results， but it is necessary to improve the professional knowledge level of the pharmacists， the ability to find and use evidence-based evidence， the accuracy of the audit system and the acceptance and recognition of the audit results by doctors， so as to enhance the rationality of the discharged prescription， reduce medication security risks.

KEYWORDS? ?Evidence-based evidence; Discharged prescription; Pre-audit system; Practice; Rational drug use

出院帶藥處方是患者藥物治療過程中一個(gè)重要的環(huán)節(jié)，同時(shí)也是容易出現(xiàn)安全隱患的節(jié)點(diǎn)之一?；颊邚淖≡旱匠鲈海幬镏委煼桨缚赡馨l(fā)生改變，對出院帶藥這個(gè)節(jié)點(diǎn)進(jìn)行管理，可有力地促進(jìn)藥物治療的連續(xù)性與協(xié)調(diào)性。因此，為保證患者出院藥物治療的有效性和安全性，審核出院帶藥處方的合理性至關(guān)重要。藥師在調(diào)配前對處方進(jìn)行合理性審核是有效攔截問題處方、保障合理用藥的重要手段[1]。在“新醫(yī)改”大背景下，利用循證證據(jù)進(jìn)行處方前置審核，通過信息化手段協(xié)助藥師審核處方，實(shí)現(xiàn)全部出院帶藥處方在計(jì)費(fèi)前的審核，提高藥師處方干預(yù)的有效性和準(zhǔn)確性，及時(shí)、有效地?cái)r截不合理處方顯得尤為重要。本研究利用福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院（以下簡稱“我院”）自主開發(fā)的處方審核干預(yù)系統(tǒng)[2]，通過對出院帶藥處方前置審核中攔截處方的合理性進(jìn)行循證證據(jù)評價(jià)并對用藥規(guī)則進(jìn)行實(shí)時(shí)維護(hù)，以期為提高醫(yī)院出院帶藥處方的合理性提供參考。

1 我院出院帶藥處方前置審核流程

我院出院帶藥處方前置審核具體流程如下：一張出院帶藥處方開出后，需先經(jīng)系統(tǒng)審核，根據(jù)處方問題類型嚴(yán)重程度設(shè)置干預(yù)等級，包括一般禁用（黑燈警示）、不推薦（紅燈警示）、慎用（黃燈警示）、適度關(guān)注（綠燈警示）4個(gè)等級。其中，一般禁用、不推薦這2個(gè)等級的處方為系統(tǒng)默認(rèn)不合理處方，系統(tǒng)默認(rèn)標(biāo)注后再由藥師審核。若藥師判定處方合理，即可立即通過;若藥師判定處方不合理，需向醫(yī)師提出反饋意見，醫(yī)師根據(jù)反饋意見修改后再審[3];若醫(yī)師不接受反饋意見，需要藥師進(jìn)行循證查詢，將查詢到的循證結(jié)果與醫(yī)師進(jìn)行溝通，并與醫(yī)師達(dá)成共識，同時(shí)將與醫(yī)師達(dá)成的共識實(shí)時(shí)維護(hù)更新，以此促進(jìn)出院帶藥處方用藥的實(shí)時(shí)精細(xì)化管理。出院帶藥處方前置審核流程圖見圖1。

前置審核借助處方審核干預(yù)系統(tǒng)能很大程度上協(xié)助藥師迅速、精確地作出干預(yù)判斷，但攔截處方的合理性仍需藥師作出進(jìn)一步的判斷，對可能存在誤判、漏判的處方進(jìn)行備案申請，查找有無循證證據(jù)[包括查詢中英文原研藥品說明書、馬丁代爾藥典、最新臨床指南、醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（PubMed、Embase、Cochrane Library、維普網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)）等權(quán)威數(shù)據(jù)庫]，對于申請通過的合理處方錄入進(jìn)系統(tǒng)知識庫，形成新的規(guī)則，從而形成良性的閉環(huán)式藥事管理。筆者針對我院出院帶藥處方前置審核運(yùn)行中的具體問題，基于循證證據(jù)加以分析并進(jìn)行維護(hù)，以期達(dá)到用藥的實(shí)時(shí)和精細(xì)化管理。

2 我院出院帶藥處方前置審核系統(tǒng)常見不合理處方及其循證證據(jù)評價(jià)

2.1 基于循證證據(jù)的劑量及處方開具療程的精細(xì)化設(shè)置

例1：患者癌痛。出院帶藥：鹽酸嗎啡片口服，60 mg，q12 h，連用7 d。系統(tǒng)審核為黑燈警示：一般禁用。警示內(nèi)容：鹽酸嗎啡片極量每次30 mg，每日100 mg。

有些藥品因診斷不同，藥品限定劑量也不同。因此，對這類藥品在規(guī)則維護(hù)時(shí)，應(yīng)在限定診斷的前提下，規(guī)定單次劑量最大值、每日頻次最大值、每日劑量最大值及患者處方開具的限定療程。

臨床藥師通過收集循證證據(jù)，發(fā)現(xiàn)根據(jù)鹽酸嗎啡片說明書，該藥極量為每次30 mg，每日100 mg。對于重癥癌痛患者，應(yīng)按時(shí)口服并個(gè)體化給藥，逐漸增量以充分緩解癌痛。《癌癥疼痛診療規(guī)范（2018年版）》中對于中、重度癌痛患者使用嗎啡即釋片進(jìn)行初始劑量滴定：擬定初始固定劑量為5～15 mg，q4 h;用藥后疼痛不緩解或緩解不滿意，應(yīng)于1 h后根據(jù)疼痛程度給予滴定劑量[4]。1998年國家藥品監(jiān)督管理局發(fā)布的《國家藥品監(jiān)督管理局關(guān)于癌癥患者使用嗎啡極量問題的通知》中，有對癌癥患者鎮(zhèn)痛使用嗎啡“由醫(yī)師根據(jù)病情需要和耐受情況決定劑量”（即不受《中國藥典》中關(guān)于嗎啡極量的限制）的表述[5]。另外，對于阿片類藥物處方開具應(yīng)限定療程：根據(jù)麻醉藥品、精神藥品相關(guān)的處方管理規(guī)定，麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑處方為1次用量，其他劑型處方不得超過3日用量，控緩釋制劑處方不得超過7日用量。結(jié)合該患者，鹽酸嗎啡片對于癌痛無限定劑量，但對于麻醉藥品片劑劑型處方不得超過3日，故臨床藥師與臨床醫(yī)師溝通后對鹽酸嗎啡片開具的天數(shù)進(jìn)行了修改。

臨床藥師據(jù)此對攔截處方中誤判的內(nèi)容及時(shí)更新，增加適應(yīng)證審查：癌痛患者使用鹽酸嗎啡片不受極量限制，而非癌痛患者有極量限制;同時(shí)，對于審方系統(tǒng)未攔截的療程問題及時(shí)進(jìn)行維護(hù)：對麻醉藥品不同劑型限定不同的處方天數(shù)。

2.2 基于循證證據(jù)的超說明書用藥的精細(xì)化設(shè)置

例2：患者行甲狀腺切除術(shù)后。出院帶藥：碳酸鈣D3片2片，每日3次。系統(tǒng)審核為黑燈警示：一般禁用。警示內(nèi)容：成人，每次1片，每日1～2次，每日最大劑量不超過3片。

臨床藥師通過收集循證證據(jù)，發(fā)現(xiàn)根據(jù)《甲狀腺圍手術(shù)期甲狀旁腺功能保護(hù)指南（2018版）》[6]及相關(guān)文獻(xiàn)[7-8]，甲狀腺全切術(shù)后預(yù)防性（常規(guī)）補(bǔ)充鈣劑和維生素 D 是減少低鈣癥狀發(fā)生（可減少約10%）的最有效方式，同時(shí)積極補(bǔ)鈣可能有利于甲狀旁腺功能的恢復(fù)[9]。預(yù)防性補(bǔ)鈣常采用口服碳酸鈣，每次500～1 000 mg，每日3次，同時(shí)可加服維生素D。因此，該患者在甲狀腺切除術(shù)后予碳酸鈣D3片2片（相當(dāng)于鈣1 000 mg），每日3次，為超說明書用藥但有臨床指南支持。

例3：患者直腸惡性腫瘤化療后。出院帶藥：甲地孕酮0.32 g，每日2次。系統(tǒng)審核為黑燈警示：一般禁用。警示內(nèi)容：甲地孕酮對于乳腺癌，每日160 mg;對于子宮內(nèi)膜癌，根據(jù)疾病情況，每日40～320 mg。

因該患者非乳腺癌或子宮內(nèi)膜癌，根據(jù)甲地孕酮藥品說明書，為超適應(yīng)證用藥。臨床藥師與臨床醫(yī)師進(jìn)行溝通，醫(yī)師對于該患者用藥的解釋是：患者化療后食欲差，予甲地孕酮可增進(jìn)食欲。

臨床藥師通過收集循證證據(jù)，發(fā)現(xiàn)根據(jù)美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）臨床腫瘤姑息治療實(shí)踐指南，食欲下降或喪失的癌癥患者每日可口服甲地孕酮 400～800 mg[10]。因此，患者直腸惡性腫瘤化療后給予甲地孕酮0.32 g，每日2次，為超說明書用藥但有臨床指南支持。

例4：患者產(chǎn)后。出院帶藥：維生素B6 200 mg，每日3次。系統(tǒng)審核為黑燈警示：一般禁用。警示內(nèi)容：成人每日10～20 mg。

患者大劑量口服維生素B6為超說明書用藥。臨床藥師與臨床醫(yī)師進(jìn)行溝通，醫(yī)師對于該患者用藥的解釋是：用于產(chǎn)婦回乳。

臨床藥師通過收集循證證據(jù)，發(fā)現(xiàn)維生素B6回乳的作用機(jī)制可能是在氨基轉(zhuǎn)移及脫羧中起著輔酶作用，提高下丘腦多巴向多巴胺的轉(zhuǎn)化率，而多巴胺可能是催乳素抑制因子[11]。相關(guān)研究顯示，斷乳及產(chǎn)后不宜哺乳、引產(chǎn)后婦女采用維生素B6片口服，每次200 mg（每片10 mg），每日3次，效果明顯，3天后乳汁即停止分泌，回乳成功率達(dá)100%[12]。因此，患者產(chǎn)后給予大劑量維生素B6回乳為超說明書用藥但有相關(guān)文獻(xiàn)證據(jù)支持。

例2、例3、例4均為超說明書用藥行為，臨床藥師告知醫(yī)師超說明書用藥需進(jìn)行備案申請，且申請通過后，醫(yī)師在使用超藥品說明書用法用量時(shí)，應(yīng)告知患者用藥步驟、預(yù)后情況及可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)，并讓患者簽署知情同意書[13]。

2.3 基于循證證據(jù)的藥物相互作用的精細(xì)化設(shè)置

例5：患者顱內(nèi)感染。出院帶藥：硫酸氫氯吡格雷75 mg，每日1次;奧卡西平 0.3 g，每日2次。系統(tǒng)審核為紅燈警示：不推薦。警示內(nèi)容：奧卡西平會降低氯吡格雷療效，不推薦聯(lián)用。

例6：患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)后。出院帶藥：阿司匹林0.1 g，每日1次;硫酸氫氯吡格雷75 mg，每日1次;奧美拉唑腸溶片20 mg，每日1次。系統(tǒng)審核為黑燈警示：一般禁用。警示內(nèi)容：奧美拉唑會降低氯吡格雷療效，不推薦聯(lián)用。

氯吡格雷是噻吩吡啶類衍生物，是一種無活性的藥物前體，進(jìn)入體內(nèi)經(jīng)肝臟作用氧化成為有活性的代謝產(chǎn)物，該活性產(chǎn)物有一個(gè)活化巰基基團(tuán)，可與腺苷二磷酸（ADP）的受體細(xì)胞色素P450（CYP）2Y12的半胱氨酸殘基形成二硫鍵，不可逆地阻斷 ADP與其受體的結(jié)合，進(jìn)而阻斷 ADP 激活血小板聚集的全過程，抑制血小板聚集[14]。該生物激活過程由 CYP450 混合功能氧化酶系介導(dǎo)，以CYP2C19 為主，CYP2C19 的活性會直接影響氯吡格雷的療效，該酶活性受到抑制可能會降低氯吡格雷的抗血小板作用[14]。

臨床藥師通過收集循證證據(jù)，發(fā)現(xiàn)奧卡西平為CYP2C19抑制劑[15]，會降低氯吡格雷生成活性代謝產(chǎn)物的量。奧美拉唑也主要通過 CYP2C19 在肝臟代謝[16]，故與氯吡格雷合用時(shí)會共同競爭 CYP2C19的同一結(jié)合位點(diǎn)，從而降低后者的抗血小板作用[17]。因此，奧卡西平、奧美拉唑均會降低氯吡格雷活性，增加心腦血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。

臨床藥師與臨床醫(yī)師進(jìn)行溝通，為降低阿司匹林、氯吡格雷可能導(dǎo)致消化道出血風(fēng)險(xiǎn)可改為聯(lián)用對CYP2C19的抑制效力較小的泮托拉唑[18];建議卡馬西平替代奧卡西平與氯吡格雷聯(lián)用，因卡馬西平對CYP2C19的影響相對較小[15]。

2.4 基于循證證據(jù)的用藥適宜性的精細(xì)化設(shè)置

例7：患者腸梗阻。出院帶藥：腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑（商品名：安素）55.8 g，每日3次。系統(tǒng)審核為黑燈警示：一般禁用。警示內(nèi)容：腸梗阻、半乳糖血癥、短腸綜合征、進(jìn)食障礙者禁用腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑。

例8：患者病竇綜合征。出院帶藥：琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5 mg，每日1次。系統(tǒng)審核為黑燈警示：一般禁用。警示內(nèi)容：心源性休克，病竇綜合征（沒有永久起搏器保護(hù)），Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯等禁用琥珀酸美托洛爾緩釋片。

臨床藥師通過收集循證證據(jù)，發(fā)現(xiàn)謝穎等[19] 、王革非[20]研究了克羅恩病并發(fā)不全性腸梗阻患者的腸內(nèi)營養(yǎng)治療，結(jié)果顯示腸內(nèi)營養(yǎng)可有效控制疾病活動度，并可減輕炎性反應(yīng)以緩解梗阻，同時(shí)有助于改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，不良反應(yīng)少，有積極的治療價(jià)值。劉紀(jì)君等[21]研究了腸內(nèi)營養(yǎng)用于治療圍術(shù)期結(jié)直腸癌伴不全腸梗阻，結(jié)果表明腸內(nèi)營養(yǎng)能夠改善患者術(shù)后營養(yǎng)和免疫力，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。顧迎春等[22]對病竇綜合征患者植入起搏器預(yù)后進(jìn)行研究，結(jié)果顯示術(shù)后由于起搏模式及起搏部位等原因，可能誘發(fā)或加重心房顫動，而β受體阻滯劑可抑制病竇綜合征雙腔起搏術(shù)后陣發(fā)性心房顫動[23]。

例7、例8均是處方用藥為臨床診斷禁忌，臨床藥師與醫(yī)師進(jìn)行溝通：例7患者腸梗阻入院，經(jīng)治療后臨床癥狀緩解，已進(jìn)食;例8患者病竇綜合征入院后已安裝起搏器。藥品說明書中禁用的人群是針對未經(jīng)治療的患者，因此例7、8患者出院帶上述藥品并非是絕對禁忌的。臨床藥師通過對系統(tǒng)審核的不合理處方結(jié)合患者的一些重要信息作出精確判斷，并對相關(guān)用藥適宜性進(jìn)行維護(hù)，將警示級別降低至慎用。

2.5 基于循證證據(jù)的給藥劑型的精細(xì)化設(shè)置

例9：患者房顫術(shù)后。出院帶藥：達(dá)比加群酯膠囊（商品名：泰畢全，規(guī)格：150 mg）75 mg，每日2次。系統(tǒng)審核為紅燈警示：不推薦。警示內(nèi)容：達(dá)比加群酯膠囊應(yīng)整粒吞服，勿打開膠囊服用。

例10：患者肝硬化食管胃靜脈曲張破裂出血。出院帶藥：奧美拉唑腸溶片（商品名：蘭尼）20 mg，每日1次，鼻飼給藥。出現(xiàn)紅燈警示：不推薦。警示內(nèi)容：奧美拉唑腸溶片不可壓碎溶解。

臨床藥師通過收集循證證據(jù)，發(fā)現(xiàn)心房顫動分級診療服務(wù)技術(shù)方案中提到，抗凝治療始終是房顫管理中的基石[24]。一系列Ⅲ期隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)證明，不同的新型口服抗凝藥預(yù)防卒中的療效不劣于甚至優(yōu)于華法林，且出血風(fēng)險(xiǎn)低于華法林或與之相當(dāng)[25-27]。對于肝硬化食管胃靜脈曲張破裂出血患者，《肝硬化門靜脈高壓癥食管、胃底靜脈曲張破裂出血診治專家共識（2019版）》中提醒，預(yù)防再次出血至關(guān)重要[28]。一般藥片需磨碎后溶于冷開水中，給患者送服，以免粗糙的藥片損傷食管靜脈引發(fā)再出血[29]。但有些藥片為特殊劑型不宜磨碎[30]，因此應(yīng)做好劑型方面的精細(xì)化選擇。

例9、例10均為劑型選擇不適宜。臨床藥師與醫(yī)師溝通，建議例9患者出院可考慮選擇其他新型口服抗凝藥，如利伐沙班或維生素K拮抗劑華法林;例10患者建議選用艾司奧美拉唑鎂腸溶片（商品名：耐信），該藥品為腸溶微丸劑型，可將片劑溶于半杯不含碳酸鹽的水中溶解后鼻飼。臨床醫(yī)師接受了上述建議。因此，臨床藥師在系統(tǒng)審方時(shí)，如遇上述不合理處方應(yīng)將可供選擇的品種或劑型維護(hù)至信息系統(tǒng)，以達(dá)到精細(xì)化用藥的目的。

上述10例為出院帶藥處方前置審核中常見的不合理處方，可能給患者帶來安全風(fēng)險(xiǎn)。因此，藥師依托審方系統(tǒng)并結(jié)合循證證據(jù)形成合力，及時(shí)對出院帶藥處方前置審核中攔截處方的合理性進(jìn)行判斷并對系統(tǒng)進(jìn)行實(shí)時(shí)維護(hù)，可實(shí)現(xiàn)出院帶藥處方的實(shí)時(shí)精細(xì)化管理。

3 討論

處方前置審核系統(tǒng)可將藥師審核關(guān)口前移至處方生成前，我院自主開發(fā)的處方審核干預(yù)系統(tǒng)已協(xié)助藥師完成了大量處方審核工作，藥師主要審核可疑或問題處方。通過信息系統(tǒng)聯(lián)合藥師干預(yù)的“二重審核”模式，既提高了工作效率，同時(shí)也較大程度提高了審核結(jié)果的科學(xué)性和準(zhǔn)確性。但審核結(jié)果的科學(xué)性和準(zhǔn)確性很大程度取決于藥師自身的專業(yè)知識水平、循證證據(jù)的查找及運(yùn)用、處方前置審核干預(yù)系統(tǒng)的準(zhǔn)確性、醫(yī)師對前置審核結(jié)果的接受度及認(rèn)可度，這也需要一個(gè)長期積累的過程。

3.1 藥師自身的專業(yè)知識水平

因很多醫(yī)院仍采用傳統(tǒng)窗口審核模式，審核干預(yù)流于形式，對藥師工作的理解也大多停留在配方、發(fā)藥層面。“新醫(yī)改”大背景對藥師而言既是機(jī)遇，更是挑戰(zhàn)。藥師需在實(shí)踐中不斷提升自身的專業(yè)技術(shù)水平，不斷積累，才能更好地提高審核結(jié)果的準(zhǔn)確性，尤其對于處方前置審核系統(tǒng)可能存在的“假陰性”問題，對藥師的專業(yè)知識水平提出了更高的要求。

3.2 藥師對循證證據(jù)的查找及運(yùn)用的能力

循證證據(jù)并不強(qiáng)調(diào)根據(jù)直覺所得的非系統(tǒng)的臨床經(jīng)驗(yàn)，而是強(qiáng)調(diào)臨床證據(jù)，其核心內(nèi)容和基本精神就是尋找證據(jù)、分析證據(jù)和運(yùn)用證據(jù)。這個(gè)過程需要藥師采用循證證據(jù)的技巧，廣泛收集有效的文獻(xiàn)，運(yùn)用正確的評價(jià)方法，篩選出最有效的證據(jù)指導(dǎo)臨床實(shí)踐。因此，藥師在具備扎實(shí)的藥學(xué)專業(yè)知識及臨床相關(guān)知識的同時(shí)，還要有利用互聯(lián)網(wǎng)快速獲取信息的能力、縝密的邏輯思維和分析能力以及較好的溝通能力。藥師將個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)與外部所能獲得的最佳證據(jù)相結(jié)合，可以有理有據(jù)地提出最佳治療建議。但是，由于我國的醫(yī)院藥師絕大多數(shù)都是化學(xué)類教育背景的藥學(xué)人員[31]，藥物臨床治療經(jīng)驗(yàn)不足，雖然循證證據(jù)是彌補(bǔ)年輕藥師經(jīng)驗(yàn)欠缺的重要方式之一，但藥師需要對所獲得的證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)并使用最佳證據(jù)，也需要在應(yīng)用循證證據(jù)的過程中不斷積累和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，努力提高自身的綜合能力。

3.3 處方前置審核系統(tǒng)的準(zhǔn)確性

實(shí)際工作過程中，因處方前置審核干預(yù)系統(tǒng)攔截的不合理處方會出現(xiàn)的“假陽性”“假陰性”現(xiàn)象，以及攔截處方的警示內(nèi)容與患者疾病現(xiàn)狀相左，導(dǎo)致臨床醫(yī)師不予重視，沒有起到應(yīng)有的干預(yù)作用。目前，我院審方藥師高度關(guān)注審核系統(tǒng)中紅燈警示和黑燈警示內(nèi)容，基于循證證據(jù)明確判斷警示燈是否具有臨床意義，對確有問題的出院帶藥處方通過與醫(yī)師溝通后修改，而對于攔截的問題處方未達(dá)到紅燈、黑燈警示標(biāo)準(zhǔn)的給予降低警示級別等措施。因此，藥師應(yīng)總結(jié)分析干預(yù)系統(tǒng)攔截的不合理處方的相關(guān)用藥信息并對處方前置審核系統(tǒng)中誤判、漏判的攔截處方實(shí)時(shí)維護(hù)，實(shí)現(xiàn)真正意義上的前置干預(yù)。

3.4 醫(yī)師對前置審核系統(tǒng)的接受度及認(rèn)可度

醫(yī)師對處方前置審核干預(yù)系統(tǒng)的接受及認(rèn)可度不高，對于醫(yī)師而言，處方審核系統(tǒng)中存在“假陽性”“假陰性”或與患者疾病信息相左等問題，導(dǎo)致醫(yī)師對審核系統(tǒng)不重視、不關(guān)注，審方系統(tǒng)形同虛設(shè)，不能從真正意義上解決臨床的用藥安全問題。因此，需要藥師基于循證證據(jù)對攔截處方進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，同時(shí)不斷完善維護(hù)審方系統(tǒng)，以此提高醫(yī)師對處方前置審核系統(tǒng)的接受度與認(rèn)可度。

4 結(jié)語

在“新醫(yī)改”大背景下，尤其是“醫(yī)藥分開”“取消藥品加成”的政策推行后，藥學(xué)部在醫(yī)院中向藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型成為必然，這也為合理用藥的發(fā)展提供了機(jī)遇。出院帶藥處方前置審核的益處顯而易見，例如可降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、提升醫(yī)療質(zhì)量安全、減少退費(fèi)和醫(yī)療糾紛、促進(jìn)醫(yī)院用藥的精細(xì)化管理。

作為藥師，在信息系統(tǒng)支持下，不僅要擅于應(yīng)用循證證據(jù)，做好處方前置審核工作，完善處方審核的知識庫，做好精細(xì)化用藥，還應(yīng)積極開展“以人為本”的藥學(xué)服務(wù)模式，向“以患者為中心、做醫(yī)護(hù)事業(yè)伙伴”的方向轉(zhuǎn)變，充分發(fā)揮藥師的社會價(jià)值。

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