韓麗娜 馬駿

[摘 要] 在長(zhǎng)期的發(fā)展過程中三甲醫(yī)院形成了獨(dú)特的醫(yī)院文化，在新醫(yī)改背景下，三甲醫(yī)院不但要面對(duì)外部改革，其內(nèi)部文化建設(shè)也要進(jìn)行重塑。文章首先分析了新醫(yī)改對(duì)三甲醫(yī)院的影響與作用，其次對(duì)今后的文化建設(shè)提出難點(diǎn)分析，最后從精神、制度、物質(zhì)和行為方面提出三甲醫(yī)院文化建設(shè)的對(duì)策。

[關(guān)鍵詞] 新醫(yī)改 三甲醫(yī)院 醫(yī)院文化 對(duì)策

中圖分類號(hào)：G642.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

2015年山西省政府印發(fā)的關(guān)于建立分級(jí)診療制度的實(shí)施意見，確立了“兩引導(dǎo)一提高”的工作思路，即以醫(yī)療機(jī)構(gòu)有序服務(wù)引導(dǎo)患者有序就醫(yī)，充分發(fā)揮基本醫(yī)保政策引導(dǎo)作用，全面提高縣域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力。通過“醫(yī)療系統(tǒng)”的內(nèi)引和“醫(yī)保政策”的外導(dǎo)，同時(shí)解決基層服務(wù)水平薄弱的短板，實(shí)現(xiàn)大醫(yī)院病人分流、有序就醫(yī)的目的。山西建四機(jī)制促進(jìn)分級(jí)診療，勢(shì)必對(duì)三甲醫(yī)院造成沖擊，其影響不僅僅體現(xiàn)在對(duì)醫(yī)院的業(yè)務(wù)量和收入等顯性方面，更對(duì)醫(yī)院的意識(shí)形態(tài)、價(jià)值理念甚至員工的行為和規(guī)范產(chǎn)生隱性影響。因此，醫(yī)院文化必須要進(jìn)行轉(zhuǎn)型重建，醫(yī)護(hù)人員的倫理與價(jià)值觀也同樣要重塑，從而適應(yīng)新形勢(shì)下的新要求。

一、 三甲醫(yī)院文化現(xiàn)狀

三甲醫(yī)院的文化擁有著得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)，在現(xiàn)代化硬件設(shè)施和高精尖的軟件條件下，通過豐富的人文環(huán)境和多樣的文化載體不斷完善和推廣醫(yī)院核心價(jià)值觀，文化理念得到深入推廣；但是，多數(shù)文化盲目效仿、流于形式；概念模糊、缺乏創(chuàng)新；醫(yī)院文化建設(shè)內(nèi)涵與工作結(jié)合不緊密，無法真正轉(zhuǎn)化為執(zhí)行力。

二、 新醫(yī)改對(duì)三甲醫(yī)院的影響

當(dāng)前時(shí)期，新醫(yī)改的重點(diǎn)方向是推進(jìn)分級(jí)診療制度、建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、以及藥品供應(yīng)、醫(yī)保付費(fèi)等改革[2]。隨著新醫(yī)改的持續(xù)深入，本文認(rèn)為三甲醫(yī)院應(yīng)當(dāng)從以下方面進(jìn)行轉(zhuǎn)型。

（一） 以“粗放”式低水平服務(wù)型向“精準(zhǔn)”式高水平服務(wù)型轉(zhuǎn)變

長(zhǎng)期以來，三甲醫(yī)院依靠?jī)?yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源與龐大的醫(yī)療數(shù)量在衛(wèi)生體系中長(zhǎng)期占據(jù)龍頭地位。一方面造成了“一號(hào)難求、看病貴”的問題，增加百姓就醫(yī)成本；另一方面，醫(yī)護(hù)人員每天不得不應(yīng)對(duì)大量的慢性病和常見病患者，其真正的勞務(wù)價(jià)值未能體現(xiàn)，是一種結(jié)構(gòu)性的“低水平”服務(wù)。此外，醫(yī)院?jiǎn)渭冏非髽I(yè)務(wù)量和收入，很大程度上是以藥品銷售、高值耗材和輔助設(shè)備檢查為代價(jià)，形成一種“粗放式”的發(fā)展。在新醫(yī)改背景下，病人將得到科學(xué)合理的分流，三甲醫(yī)院將集中解決急、危、重、疑、難、雜病人；“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制被破除，取而代之的是全面實(shí)行藥品零差價(jià)；醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈不斷優(yōu)化，更加注重區(qū)域整體性與協(xié)同性，醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)與影像檢查將不斷整合規(guī)劃。三甲醫(yī)院不再單純的定位于看病就醫(yī)場(chǎng)所，更側(cè)重于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究探索工作，從量的擴(kuò)張向質(zhì)的提高轉(zhuǎn)變。

（二） 由體制內(nèi)工作向自由人職業(yè)轉(zhuǎn)變

人才是各行業(yè)最為核心的資源要素[3]。病人往往更愿意去大醫(yī)院就診，主要原因在于大醫(yī)院擁有知名專家等高質(zhì)量人才。優(yōu)質(zhì)資源具有天然的稀缺性，若不加干預(yù)，其發(fā)展會(huì)處于集中趨勢(shì)。而現(xiàn)實(shí)中，由于體制等方面因素，三甲醫(yī)院對(duì)人才資源造成了長(zhǎng)期壟斷。隨著社會(huì)進(jìn)步和經(jīng)濟(jì)發(fā)展，特別是醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度、醫(yī)院去行政化影像因素，這種由體制因素所造成的“門檻”會(huì)越來越低，行政等級(jí)色彩也會(huì)淡化，醫(yī)生由體制內(nèi)人員逐步向社會(huì)化人才轉(zhuǎn)變，職場(chǎng)的“風(fēng)向標(biāo)”不再受編制影響，更加有利于人才的流動(dòng)。

（三） 由政府辦醫(yī)為主的醫(yī)療市場(chǎng)向社會(huì)資本辦醫(yī)多元化格局轉(zhuǎn)變

我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以政府辦醫(yī)為主，非公立醫(yī)院由于起點(diǎn)低、基礎(chǔ)薄弱，罕有實(shí)質(zhì)性突破。盡管民營(yíng)醫(yī)院在過去20年中得到快速發(fā)展，但為了避免與公立醫(yī)院展開正面競(jìng)爭(zhēng)，大部分醫(yī)院選擇以特色?？茷橹鞯陌l(fā)展路徑；由于外界對(duì)民營(yíng)醫(yī)院的報(bào)道及社會(huì)輿論的導(dǎo)向作用，致使民眾對(duì)非公立醫(yī)院仍存在很大偏見和誤區(qū)。黨的十八大明確指出，深化公立醫(yī)院改革，鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)，引導(dǎo)社會(huì)資本以多種方式參與包括國(guó)有企業(yè)所辦醫(yī)院在內(nèi)的部分公立醫(yī)院改制重組[4]。在美國(guó)、日本、歐盟等發(fā)達(dá)國(guó)家地區(qū)，民營(yíng)醫(yī)院在醫(yī)療衛(wèi)生體系中成為最主要的組成部分，承擔(dān)了大部分服務(wù)[5]。

三、 三甲醫(yī)院文化建設(shè)的難點(diǎn)分析

新醫(yī)改牽涉面廣泛，影響深遠(yuǎn)，其中對(duì)三甲醫(yī)院不僅僅作用于外顯層面，更對(duì)醫(yī)院的靈魂——醫(yī)院文化造成影響。三甲醫(yī)院因其自身定位與發(fā)展，在過去的幾十年中形成了獨(dú)特的醫(yī)院文化。在新醫(yī)改背景下，重塑三甲醫(yī)院文化應(yīng)著手解決以下問題：

首先，新醫(yī)改一直強(qiáng)調(diào)公益性，解決百姓就醫(yī)難、看病貴的問題，就要保證公立醫(yī)院看病就醫(yī)費(fèi)用，特別是大型公立三甲醫(yī)院；而醫(yī)院處于市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境下，自身的建設(shè)與發(fā)展同樣需要資本。因此，醫(yī)院的逐利性與醫(yī)改的公益性這對(duì)沖突對(duì)三甲醫(yī)院文化的導(dǎo)向功能存在影響。

其次，人力資源作為第一醫(yī)療資源，也是三甲醫(yī)院最大的成本因素。在過去，醫(yī)務(wù)人員的獎(jiǎng)勵(lì)以按勞分配、物質(zhì)性獎(jiǎng)勵(lì)為主，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展與社會(huì)進(jìn)步，特別是人的需求越來越多樣化時(shí)，醫(yī)護(hù)人員對(duì)自身的工作容易產(chǎn)生倦怠感，與之而來的影響是患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)院的滿意度下降。因此，目前的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制與醫(yī)護(hù)人員多樣化需求間存在偏差，從而弱化醫(yī)院文化的激勵(lì)功能。

最后，醫(yī)學(xué)科研發(fā)展與機(jī)械應(yīng)對(duì)病人造成的沖突。眾所周知，三甲醫(yī)院是集預(yù)防、醫(yī)療、醫(yī)學(xué)研究為一體的機(jī)構(gòu)，特別在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的科研方面，需要醫(yī)護(hù)人員基于理性觀念潛心長(zhǎng)期研究。在現(xiàn)實(shí)中，三甲醫(yī)院人滿為患，醫(yī)護(hù)人員通常以醫(yī)療為主，運(yùn)用相應(yīng)的診療方法和檢測(cè)儀器，機(jī)械的應(yīng)對(duì)大量患者，根本無暇顧及科研工作。醫(yī)療是今天的事，教育是明天的事，而科研是后天的事，由此可見既要保證今天的事情圓滿完成，還要為后天的事情準(zhǔn)備，對(duì)于三甲醫(yī)院的文化制度建設(shè)確實(shí)是難點(diǎn)。

四、醫(yī)院文化建設(shè)對(duì)策

在新醫(yī)改背景下，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)資源要素的流動(dòng)性越來越強(qiáng)烈，市場(chǎng)化的影響作用越來越顯著，醫(yī)院首要考慮的問題是如何吸引優(yōu)質(zhì)要素“為己所用”、如何在競(jìng)爭(zhēng)狀態(tài)下“脫穎而出”。筆者認(rèn)為，未來三甲醫(yī)院文化建設(shè)的核心是要重塑“以人為本”的精神理念，醫(yī)院不僅要樹立以病人為中心意識(shí)，同時(shí)更要注重為職工服務(wù)的理念，建議從精神、制度、物質(zhì)和行為四個(gè)方向逐步完善。

（一）重塑精神文化

醫(yī)院精神是醫(yī)院在長(zhǎng)期的醫(yī)療實(shí)踐中逐步形成并為全院職工所認(rèn)同的群體意識(shí)，是醫(yī)院文化的核心和精髓，包括理想信念、道德情操、價(jià)值取向、心理狀態(tài)、行為習(xí)慣等。三甲醫(yī)院要主動(dòng)作為、勇于創(chuàng)新，明確醫(yī)改的緊迫性與艱巨性，建議從擴(kuò)大醫(yī)聯(lián)體、托管幫扶醫(yī)院入手，以逐步適應(yīng)市場(chǎng)化背景下的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，從而探索符合自身改革發(fā)展的道路；還要在藥品、醫(yī)療高值耗材等方面下大功夫，盡可能地回歸社會(huì)公益性。此外，三甲醫(yī)院還要完善相應(yīng)的辦院理念、院訓(xùn)、院歌等精神文化元素。

（二） 完善制度文化

醫(yī)院制度文化具有長(zhǎng)期性、根本性和穩(wěn)定性特征，是醫(yī)院文化的重要組成部分，是醫(yī)院的管理體制、人事制度以及規(guī)范職工思想行為的制約機(jī)制。三甲醫(yī)院要樹立“不為所有、但求所用”的原則，在有條件的醫(yī)院試行末位淘汰制度，充分建立符合新醫(yī)改人事管理制度，同時(shí)要貫穿人性化的指導(dǎo)思想，實(shí)現(xiàn)人性化與制度化的有效結(jié)合。二要調(diào)查醫(yī)務(wù)人員職業(yè)倦怠因素，切實(shí)了解職工所思、所想、所盼，主動(dòng)幫助困難職工，解決工作以外的后顧之憂。

（三）提升物質(zhì)文化

醫(yī)院物質(zhì)文化是指醫(yī)院的環(huán)境狀況和各種以物質(zhì)形態(tài)體現(xiàn)出的文化形式。

三甲醫(yī)院輻射廣泛，通常為幾個(gè)地區(qū)提供服務(wù)。在物質(zhì)投入方面，可以考慮為外地患者就醫(yī)提供便捷設(shè)施，例如，在相應(yīng)的火車站、機(jī)場(chǎng)、碼頭等交通樞紐設(shè)置醫(yī)療應(yīng)急聯(lián)絡(luò)點(diǎn)，能夠在第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)病人、搶救病人、服務(wù)病人。在院內(nèi)大力開展醫(yī)院志愿服務(wù)工作，為外地患者提供咨詢、引導(dǎo)、陪侍等內(nèi)容。進(jìn)一步加強(qiáng)以移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)為主的醫(yī)院信息化建設(shè)，讓患者掛號(hào)、看病無須排隊(duì)，提升醫(yī)院整體運(yùn)行效率，節(jié)約患者就醫(yī)成本。

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