DSA X線透視下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)在腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)治療中的應(yīng)用

王秋香， 李 麗， 李智崗， 李順宗， 楊 光， 萇英利

對(duì)于因各種疾病導(dǎo)致長(zhǎng)期不能經(jīng)口進(jìn)食而胃腸道功能正常的患者，經(jīng)鼻胃管營(yíng)養(yǎng)和外科手術(shù)胃造瘺是最傳統(tǒng)的喂養(yǎng)方式。但長(zhǎng)期放置鼻胃管，患咽部異物感明顯，且易繼發(fā)咽炎、鼻竇炎、食管炎、食管糜爛、出血等并發(fā)癥［1］；外科胃造瘺術(shù)創(chuàng)傷較大，大部分患者不能耐受或接受［2］。隨著微創(chuàng)技術(shù)迅速發(fā)展，DSA X線透視下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)（percutaneous radiologic gastrostomy PRG）正逐步取代傳統(tǒng)的治療手段［3］。結(jié)合我院腫瘤患者為主的特點(diǎn)，我科自2018年2月以來(lái)共對(duì)36例不能經(jīng)口進(jìn)食胃腸功能正常的惡性腫瘤患者施行了DSA下PRG術(shù)后恢復(fù)了全腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，取得了很好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 臨床資料 36例患者中男21例，女15例，年齡38～77歲，平均62歲。原發(fā)疾病有2例口腔癌，2例下咽部癌，2例肺癌侵犯食管，4例食管癌并發(fā)縱隔瘺，5例食管癌并發(fā)氣管瘺，1例食管癌術(shù)后吻合口胸腔瘺、支氣管瘺，2例食管癌放療后咽部功能紊亂，18例食管癌狹窄。所有患者均有病理證實(shí)。

1.1.2 設(shè)備與材料 美國(guó)GE公司Innova3100數(shù)字平板血管造影機(jī)，經(jīng)皮胃造瘺套件（PEG15，大連庫(kù)利艾特國(guó)際貿(mào)易有限公司）包括15 F硅膠涂膜的胃瘺用導(dǎo)管、導(dǎo)管一體固定板、20 G胃壁固定器、16 F持撐套（附帶穿刺針）

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前均需要行全消化道造影、全腹部強(qiáng)化CT檢查，了解胃腔形態(tài)、胃腸道蠕動(dòng)情況、腹壁厚度、胃與肝左葉、結(jié)腸的解剖位置關(guān)系，有無(wú)腹水，有無(wú)腹膜病變，有無(wú)門脈高壓性胃底靜脈曲張等。對(duì)于不能口服對(duì)比劑行造影檢查者，需在DSA透視下經(jīng)鼻放置鼻胃管，經(jīng)鼻胃管注入對(duì)比劑行消化道造影檢查。

1.2.2 手術(shù)方法 首先在DSA X線透視下放置鼻胃管，經(jīng)鼻胃管向胃腔內(nèi)注入氣體1 000～1 500 mL，使胃腔充分?jǐn)U張，胃體前壁與腹壁緊緊相貼。造瘺點(diǎn)一般選擇在胃體前壁，體表定位點(diǎn)為左側(cè)肋弓與臍的連線中間附近，在對(duì)應(yīng)皮膚上做好金屬標(biāo)識(shí)（見圖1①），然后在造瘺點(diǎn)左右1 cm處分別確定為胃壁固定器的穿刺部位。2%利多卡因?qū)υ殳淈c(diǎn)周圍進(jìn)行局麻至胃腔內(nèi)，之后旋轉(zhuǎn)DSA球管（90°）至側(cè)位進(jìn)行操作，因?yàn)閭?cè)位組織重疊較少，在胃腔內(nèi)大量氣體的襯托下可以很好地顯示胃腔充盈狀態(tài)、胃壁與腹壁的關(guān)系、周圍腸管的位置（見圖1②）。經(jīng)鼻胃管持續(xù)注入氣體，使胃腔呈擴(kuò)張狀態(tài)，將胃壁固定器裝配好，與皮膚垂直刺向胃腔內(nèi)，在X線透視引導(dǎo)下，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察進(jìn)針位置、深度，直至前端出現(xiàn)突破感進(jìn)入胃腔內(nèi)（圖1③），再繼續(xù)進(jìn)針約1 cm，將線把持圓圈完全推至針芯外，縫合線通過另外一側(cè)針芯推出，慢慢拔出胃壁固定器，將誘導(dǎo)到體外的縫合線在胃壁處結(jié)扎，以固定胃壁與腹壁。同樣的手法，將造瘺點(diǎn)另一側(cè)胃壁和腹壁進(jìn)行固定。在造瘺點(diǎn)處用手術(shù)刀切開約5 mm的皮膚，將裝配好帶有穿刺針（PS針）的T形持撐套于造瘺點(diǎn)處垂直刺入胃腔內(nèi)（圖1④），在X線透視下確認(rèn)穿刺針到位后，拔除穿刺針，留下T形持撐套，迅速沿T形持撐套插入胃瘺管，用蒸餾水2.5 mL擴(kuò)張胃瘺管遠(yuǎn)端水囊，后拔除T形持撐套，輕拉胃瘺管直至稍有阻力，使水囊緊貼胃前壁（圖2）。胃瘺管體外部分用外固定板固定，與腹壁間保持適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)度，穿刺點(diǎn)處無(wú)菌敷料覆蓋。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)完成情況

所有患者均成功完成手術(shù)，技術(shù)成功率達(dá)100%，其中34例患者一次穿刺置管成功，2例患者二次穿刺置管成功，手術(shù)耗時(shí)18～35 min，平均24 min。

2.2 并發(fā)癥

發(fā)生率為16.7%（6/36），輕微并發(fā)癥5例，其中1例術(shù)后造瘺口周圍滲血，壓迫止血后癥狀消失，1例術(shù)后出現(xiàn)腹痛，無(wú)腹膜炎體征，給予解痙止痛治療后好轉(zhuǎn)，1例術(shù)后第2天出現(xiàn)腸梗阻，給予經(jīng)造瘺管胃腸減壓后好轉(zhuǎn)，1例術(shù)后造瘺管周圍紅腫，給予口服抗生素和局部換藥后痊愈，1例術(shù)后17 d一側(cè)胃壁固定線脫落，無(wú)其他不適，未予處理；嚴(yán)重并發(fā)癥1例，術(shù)后20 d出現(xiàn)急性胃潰瘍出血，給予經(jīng)動(dòng)脈介入栓塞止血后停止。6例患者經(jīng)相應(yīng)處理后胃瘺管均恢復(fù)正常使用，無(wú)因并發(fā)癥而拔管者。

圖1 X透視下胃腔側(cè)位像

圖2 X透視下胃腔正位像

2.3 術(shù)后隨訪

術(shù)后36例患者均擺脫靜脈營(yíng)養(yǎng)，3個(gè)月內(nèi)體重平均增加2.8 kg，5例患者造瘺術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)好轉(zhuǎn)后針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行了放療、化療或靶向治療。

至今隨訪時(shí)間最長(zhǎng)者14個(gè)月，1例患者于術(shù)后42 d出現(xiàn)堵管，2例患者術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)脫管，26例患者定期更換了胃瘺管，5例患者因病情改善恢復(fù)了經(jīng)口進(jìn)食，予拔除胃瘺管。截止目前死亡20例，大部分因腫瘤死亡，無(wú)胃瘺管相關(guān)死亡事件發(fā)生。

3 討論

對(duì)于因惡性腫瘤導(dǎo)致不能經(jīng)口進(jìn)食的患者而言，長(zhǎng)期的腸外營(yíng)養(yǎng)經(jīng)濟(jì)代價(jià)較高，且很難滿足人體各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需求，另外胃腸道功能正常的患者，長(zhǎng)期曠置可造成胃腸道黏膜萎縮、細(xì)菌移位，加重營(yíng)養(yǎng)不良［4］，故臨床主張盡早應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

PRG由經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（PEG），1981年P(guān)RG開始在臨床上應(yīng)用，雖然兩種方法均具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［5］，但PRG在技術(shù)上克服了PEG的不足［6-8］，其優(yōu)勢(shì)在于：①不需靜脈麻醉；②不需要經(jīng)口操作，對(duì)于咽喉部及食管明顯狹窄內(nèi)鏡不能通過的患者，PRG更具有優(yōu)勢(shì)；③整個(gè)操作過程具有實(shí)時(shí)可視性；④可同時(shí)顯示胃腔內(nèi)外情況，可清晰顯示胃腔形態(tài)、胃與周圍腸管、胃與腹壁的解剖關(guān)系，視野更廣，使手術(shù)更加安全。目前國(guó)內(nèi)多主張采用PRG的方法建立長(zhǎng)期胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑［9］。

PRG操作技術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，文獻(xiàn)報(bào)道，PRG技術(shù)成功率為99.2%［10］，本組36例患者技術(shù)成功率高達(dá)100%，但仍有2例患者術(shù)中出現(xiàn)失誤，導(dǎo)致二次穿刺置管成功，1例患者因造瘺點(diǎn)位置選擇不當(dāng)，胃壁與腹壁不能緊密貼合、穿刺困難，隨后更換造瘺點(diǎn)位置，二次穿刺成功順利放置胃瘺管；另1例患者胃壁與腹壁之間固定松弛，致使PS針穿刺后沿二者間隙進(jìn)入腹腔，后在X線透視下，緩慢退出PS針，重新結(jié)扎胃壁與腹壁之間的縫線固定，此2例患者雖術(shù)中出現(xiàn)了一些意外事件，但在X線透視實(shí)時(shí)引導(dǎo)下，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，予以更正，術(shù)中及術(shù)后患者未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)。此2例失誤均發(fā)生于技術(shù)開展之初，隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，未再出現(xiàn)類似事件。在實(shí)踐中我們總結(jié)了如下幾項(xiàng)技術(shù)操作要領(lǐng)：①保持胃充分?jǐn)U張 不斷向胃腔內(nèi)注入空氣，使胃壁與腹壁緊貼，有利于胃壁固定；②恰當(dāng)選擇造瘺點(diǎn)位置 一般選擇在胃體前壁，因?yàn)樵诮馄式Y(jié)構(gòu)上，胃體前壁與前腹壁距離最近、容易固定，另外胃體前壁血管分布較少，尤其胃腔擴(kuò)張后，血管分布更加稀疏，術(shù)中損傷血管出血風(fēng)險(xiǎn)較低；③胃壁固定要牢固、松緊度適當(dāng)，否則容易出現(xiàn)脫落或胃壁缺血壞死；④對(duì)于穿刺固定胃壁困難者，術(shù)中可利用DSA的類CT功能，在CT引導(dǎo)下穿刺胃壁。因此，只要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、術(shù)前準(zhǔn)備充分、術(shù)中利用X線透視的實(shí)時(shí)性動(dòng)態(tài)觀察優(yōu)勢(shì)，PRG操作成功率較高，且不用全身麻醉，手術(shù)時(shí)間短，本組平均耗時(shí)24 min，患者易耐受，術(shù)后恢復(fù)快。

PRG的并發(fā)癥發(fā)生率較低［11］，常見的并發(fā)癥包括造瘺口周圍感染、滲血、滲液、腹痛等，嚴(yán)重并發(fā)癥包括胃出血、腹腔出血、胃腸道穿孔、腹膜炎、腸瘺等［4］。本組有5例患者出現(xiàn)輕微并發(fā)癥，1例患者術(shù)后造瘺口周圍滲血，1例患者術(shù)后出現(xiàn)腹痛，局限于胃部，1例術(shù)后2 d出現(xiàn)腸梗阻，分析原因可能為術(shù)中患者緊張及操作過程中對(duì)胃腸道的刺激，誘發(fā)腸道痙攣性或麻痹性腸梗阻，給予經(jīng)造瘺管胃腸減壓2 d后好轉(zhuǎn)，1例術(shù)后造瘺管周圍紅腫，給予口服抗生素和局部換藥后痊愈，1例術(shù)后17 d一側(cè)胃壁固定線脫落，經(jīng)胃瘺管營(yíng)養(yǎng)后無(wú)任何不適癥狀，未給予處理。本組患者術(shù)中無(wú)胃出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，但術(shù)后20 d，1例患者出現(xiàn)胃出血，經(jīng)內(nèi)科處理無(wú)效，給予DSA下胃動(dòng)脈栓塞止血度過危險(xiǎn)期，分析原因考慮為胃瘺管末端長(zhǎng)期刺激摩擦對(duì)側(cè)胃壁導(dǎo)致胃潰瘍出血，建議患者長(zhǎng)期口服磷酸鋁凝膠等胃黏膜保護(hù)劑。此6例患者雖出現(xiàn)了一定的并發(fā)癥，但經(jīng)相應(yīng)積極處理后胃瘺管均恢復(fù)正常使用，無(wú)因并發(fā)癥而拔管者。

術(shù)后36例患者均擺脫了靜脈營(yíng)養(yǎng)，且胃瘺管隱藏于腹部，不外露，降低了患者的心理壓力，提高了生存質(zhì)量。胃瘺管營(yíng)養(yǎng)后，短期內(nèi)患者體重均有所升高，部分患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)好轉(zhuǎn)后又針對(duì)原發(fā)腫瘤進(jìn)行放化療或靶向治療，延長(zhǎng)了生存期。

此外，PRG的應(yīng)用不僅取決于醫(yī)師操作水平，還與患者出院后的家庭護(hù)理亦息息相關(guān)，加強(qiáng)患者院外胃瘺管護(hù)理的宣教，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，盡早就診，可避免發(fā)生一些不必要的不良事件，為此我科建立了醫(yī)患微信群，指導(dǎo)患者及家屬胃瘺管的護(hù)理，定期更換胃瘺管。至今隨訪時(shí)間最長(zhǎng)者14個(gè)月，1例患者于術(shù)后42 d出現(xiàn)堵管，考慮為注入食物顆粒較大、胃瘺管沖洗不充分所致，于DSA X線引導(dǎo)下更換胃瘺管后營(yíng)養(yǎng)順利。2例患者術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)脫管，分析原因可能為胃瘺管管徑較小，Spelsberg等［1 2］認(rèn)為如胃造瘺管脫出是可耐受的，不會(huì)造成嚴(yán)重后果，而且這些后果可通過更換胃造瘺管來(lái)解決，且我們成功在X線透視導(dǎo)絲引導(dǎo)下沿原造瘺口置入較粗的新管。其中，26例患者已經(jīng)定期更換了胃瘺管，5例患者因病情改善恢復(fù)了經(jīng)口進(jìn)食，予拔除胃瘺管，造瘺口處予縫合，恢復(fù)良好。截止目前死亡20例，大部分因腫瘤死亡，無(wú)胃瘺管相關(guān)死亡事件發(fā)生。

總之，PRG是一種安全、高效、既符合生理、且又人性化的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式，其適應(yīng)證廣、創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、安全、并發(fā)癥少、飼管易于維護(hù)，家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方便，改善了患者生活質(zhì)量和預(yù)后，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。