朱翠 陳雷 朱婷婷

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(peripherally insertedcentral catheter,PICC)末端連接上腔靜脈，可快速稀釋注射藥物使血管免受藥物刺激，有利于長(zhǎng)期輸液、腫瘤化療的患者[1-3]。調(diào)查顯示[4]，我國(guó)多數(shù)腫瘤患者自我管理能力不足，缺乏專業(yè)PICC置管維護(hù)指導(dǎo)，導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞、感染等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。斯金納教學(xué)理論是讓學(xué)習(xí)者始終遵循小模塊、及時(shí)反饋、自定步調(diào)、低錯(cuò)誤率以及積極反應(yīng)的原則，通過(guò)強(qiáng)化學(xué)習(xí)者自主性、積極性，提高健康教育與預(yù)后效果[5-6]。因此，本研究將斯金納程序教學(xué)理論健康教育應(yīng)用于PICC置管腫瘤患者自我管理中，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月至2019年6月我院收治的200例惡性腫瘤患者為研究對(duì)象，所有患者均行外周血管PICC置管，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)我院病理學(xué)、影像學(xué)檢查確診為惡性腫瘤[7]；遵醫(yī)囑接受外周血管PICC置管，置管時(shí)間≥1個(gè)月，且穿刺靜脈為貴要靜脈或者右上肢正中靜脈[8]；年齡18～75歲；具備基礎(chǔ)認(rèn)知能力、閱讀能力與語(yǔ)言交流能力；自愿參與本次調(diào)查研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料缺失或中途退出研究；患嚴(yán)重凝血功能異常、或伴血管畸形、外周血管疾病等[9]；穿刺肢體存在局部或完全功能障礙；置管前存在感染、嚴(yán)重皮膚性損傷等；濫用藥物[10]。隨機(jī)將其等分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組：男56例，女44例；年齡21～74歲，平均(53.29±3.17)歲；癌癥類型：肺癌39例，鼻咽癌23例，口咽癌21例，喉癌11例，其他6例。觀察組：男57例，女43例；年齡22～74歲，平均(54.09±2.87)歲；癌癥類型：肺癌37例，鼻咽癌21例，口咽癌23例，喉癌10例，其他9例。兩組性別、年齡、癌癥類型比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)健康教育干預(yù)。置管前：由專業(yè)護(hù)理人員置管，向患者講解PICC置管優(yōu)勢(shì)、穿刺方法、并發(fā)癥情況等，以減輕患者抵觸心理與負(fù)性情緒。置管日：指導(dǎo)患者盡量減少置管側(cè)肢體活動(dòng)；置管后：向患者講解PICC維護(hù)過(guò)程、可能存在問(wèn)題、解決方法。出院日對(duì)患者再次進(jìn)行置管相關(guān)知識(shí)宣教、發(fā)放PICC置管健康教育宣傳小冊(cè)子。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用斯金納程序教學(xué)理論健康教育，具體干預(yù)措施如下：(1)建立統(tǒng)一的健康教育程序。收集190篇腫瘤PICC置管、健康教育、斯金納程序教學(xué)理論知識(shí)的相關(guān)中英文獻(xiàn)，由我院長(zhǎng)期從事腫瘤治療的2名主任醫(yī)師與2名護(hù)士長(zhǎng)，PICC置管年資>4年且責(zé)任心強(qiáng)的5名護(hù)士，1名健康教育理論專家與1名心理咨詢師共同討論，構(gòu)建PICC健康教育初步框架，遵循斯金納教學(xué)理論，將健康教育內(nèi)容依照知識(shí)、技能等由易到難順序，分為13個(gè)有邏輯的小模塊[11-12]。(2)統(tǒng)一PICC置管護(hù)士資質(zhì)與干預(yù)水平，并實(shí)施模擬考核。(3)健康教育。置管前3 d根據(jù)個(gè)體年齡、認(rèn)知、文化程度、自護(hù)水平、心理情況，評(píng)估并選擇符合患者個(gè)性化健康教育需求與接受能力的教育模塊，每個(gè)模塊教育結(jié)束，評(píng)估患者掌握情況，得分>90分則進(jìn)入下一級(jí)模塊學(xué)習(xí)，若未達(dá)到90分，則返回上一級(jí)學(xué)習(xí)模塊，直至完全掌握(見圖1)。護(hù)士通過(guò)PPT、圖片或短視頻等形式講解難理解、操作性較復(fù)雜內(nèi)容，并設(shè)置小劇場(chǎng)活動(dòng)通過(guò)患者自愿與演示指導(dǎo)護(hù)士配合現(xiàn)場(chǎng)操作形式；每次健康教育結(jié)束護(hù)士提出預(yù)設(shè)問(wèn)題，由患者解答，并將掌握程度設(shè)為該模塊下次檢查指標(biāo)；健康教育過(guò)程護(hù)士時(shí)刻保持補(bǔ)償教育原則、反饋原則、自定步調(diào)原則，通過(guò)微笑、點(diǎn)頭、表?yè)P(yáng)等肯定形式使患者保持積極學(xué)習(xí)態(tài)度、強(qiáng)化學(xué)習(xí)技能、提升自信心理，依據(jù)不同學(xué)習(xí)能力、文化水平，及時(shí)調(diào)整學(xué)習(xí)模塊進(jìn)度與難度，提升學(xué)習(xí)效率。教育時(shí)間：20～30 min/次，1～2次/d，1～2個(gè)模塊/次，完成時(shí)間根據(jù)患者住院時(shí)長(zhǎng)、疾病治療周期、接受水平等決定，調(diào)控時(shí)間10～20 d。

圖1 斯金納程序教學(xué)理論健康教育示例圖

1.3 觀察指標(biāo) 采用我院自制的自我護(hù)理管理量表評(píng)估兩組患者的置管維護(hù)相關(guān)知識(shí)和自我管理，包括：置管正常維護(hù)、手衛(wèi)生知識(shí)知曉率、并發(fā)癥防治了解度、正確檢查置管情況、合理飲食控制以及了解禁忌事項(xiàng)共6項(xiàng)，各項(xiàng)得分范圍為0～5分，得分高低與自我管理水平成正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料的比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 置管1個(gè)月后兩組患者置管維護(hù)相關(guān)知識(shí)和自我管理能力評(píng)分比較(分，

3 討 論

PICC置管為臨床腫瘤患者提供了無(wú)痛、有效的治療途徑，可減輕反復(fù)穿刺帶給患者的痛苦[13-14]。相關(guān)研究顯示[15]，PICC置管時(shí)間長(zhǎng)、患者對(duì)置管相關(guān)知識(shí)認(rèn)知度低，導(dǎo)致導(dǎo)管感染、堵塞等諸多并發(fā)癥狀，所以給予患者針對(duì)性健康教育，對(duì)提升患者自身健康行為、用藥依從性十分重要。斯金納教學(xué)理論遵循小模塊、積極反應(yīng)、反饋、自定步調(diào)以及低錯(cuò)誤率5項(xiàng)原則，通過(guò)改變學(xué)習(xí)者被動(dòng)接受健康教育，充分激發(fā)主動(dòng)學(xué)習(xí)興趣，強(qiáng)化學(xué)習(xí)內(nèi)容與技能[16]。

路云婷研究發(fā)現(xiàn)[17]，斯金納程序教學(xué)法強(qiáng)化理論根據(jù)患者需求實(shí)施目標(biāo)性、系統(tǒng)性、計(jì)劃性和針對(duì)性補(bǔ)償教育，強(qiáng)調(diào)患者所學(xué)健康知識(shí)考核與強(qiáng)化，有顯著改善腫瘤患者健康行為、降低腫瘤PICC置管患者并發(fā)癥發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用斯金納程序教學(xué)理論健康教育，1個(gè)月后患者在置管正常維護(hù)、手衛(wèi)生知識(shí)知曉、并發(fā)癥防治了解度、正確檢查置管情況、合理飲食控制以及了解禁忌事項(xiàng)方面評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)，分析原因可知，一方面斯金納強(qiáng)化教育理論自定步調(diào)原則擴(kuò)充患者獲取自護(hù)學(xué)習(xí)途徑，且計(jì)劃性的將教育內(nèi)容設(shè)置為由易到難的多模塊，為腫瘤患者逐步宣教健康教育知識(shí)和技能，克服傳統(tǒng)教育的盲目性與隨意性，更利于患者接受，增強(qiáng)信心；另一方面該教學(xué)針對(duì)不同患者知識(shí)掌握需求與能力，遵循針對(duì)性補(bǔ)償教育，健康知識(shí)反復(fù)強(qiáng)化與考核相較于常規(guī)教育，以結(jié)果為導(dǎo)向，但更加注重過(guò)程，幫助患者建立維護(hù)導(dǎo)管的健康行為，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，本研究認(rèn)為將基于斯金納程序教學(xué)理論的健康教育應(yīng)用于PICC置管腫瘤患者護(hù)理管理中可提升患者置管維護(hù)相關(guān)知識(shí)與自我管理能力，有利于預(yù)后，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。