許 兵 周 琪 馮金蘋 李曉琳 戴壽旺 薛洋洋 林 祥 王蕭楓

跌倒引起的骨折是造成骨質(zhì)疏松患者死亡的最主要因素，有學(xué)者認(rèn)為防治骨質(zhì)疏松骨折應(yīng)以防止跌倒為主，而骨骼和肌肉共同構(gòu)成的骨肌系統(tǒng)在預(yù)防跌倒時具有等同效應(yīng)[1-2]，應(yīng)將骨肌系統(tǒng)進行統(tǒng)一研究，但目前臨床多關(guān)注骨骼，對于肌肉研究則較少。因此，本研究著力于將骨肌系統(tǒng)進行協(xié)同研究，探討骨質(zhì)疏松患者骨骼與肌肉的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年12 月—2018 年12 月在浙江省溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院脊柱外科和康復(fù)科住院或門診隨訪的骨質(zhì)疏松患者60 例，按照性別分為男組24 例，女組36 例。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過[溫中西醫(yī)倫研批（2017-25）號]，所有患者均知情同意并配合測試。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）初診符合中華醫(yī)學(xué)會編著的《臨床診療指南·骨質(zhì)疏松癥和骨礦鹽疾病分冊》推薦世界衛(wèi)生組織（WHO）的骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：以DEXA 測量腰椎（L2-4）骨密度（BMD）T值＜-2.5SD 為骨質(zhì)疏松，且未經(jīng)抗骨質(zhì)疏松治療；（2）生活自理且飲食結(jié)構(gòu)合理者；（3）神志清楚，思維及語言表達接受能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有經(jīng)抗骨質(zhì)疏松治療者；（2）有繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的各種疾病者；（3）6 個月內(nèi)有使用過可能影響骨代謝的藥物或依從性差，其他嚴(yán)重疾病干擾骨代謝者；（4）存在其他引起肌肉減少癥的疾病因素（如中樞性肌萎縮、失神經(jīng)性肌萎縮、慢性阻塞性肺疾病等）。

表1 男女骨質(zhì)疏松患者骨骼、肌肉及跌倒風(fēng)險比較（）

表1 男女骨質(zhì)疏松患者骨骼、肌肉及跌倒風(fēng)險比較（）

注：BMD 為骨密度；BMC 為骨礦含量；RSMI 為相對骨骼肌質(zhì)量指數(shù)

1.3 觀察指標(biāo)及方法

1.3.1 骨骼相關(guān)指標(biāo) 所有患者均采用GE 公司的DXA 儀器進行全身骨掃描檢測，記錄骨密度T 值（BMD）及骨礦含量（BMC），以BMD 數(shù)值表示骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重程度，即BMD 越小，則骨質(zhì)疏松越嚴(yán)重。

1.3.2 肌肉相關(guān)指標(biāo) （1）RSMI 評估肌肉的肌量：采用DXA 進行全身掃描檢測后采用軟件分析得到患者的四肢肌肉量（ASM），按“老年肌少癥歐洲工作組”（EWGSOP）和國際肌少癥會議工作組（ISCCWG）達成的肌少癥的診斷共識，按Baumgartner 公式計算相對骨骼肌質(zhì)量指數(shù)（RSMI）=[四肢肌肉量ASM（kg）/身高（m2）]，其中男性RSMI≤7.26kg/m2，女性RSMI≤5.45kg/m2，可認(rèn)為肌肉質(zhì)量降低即肌肉減少[4-5]。（2）握力評估肌肉的肌力：握力測定與下肢肌力、膝關(guān)節(jié)屈伸力、腓腸肌橫截面積有良好相關(guān)性，與殘疾人日?；顒幽芰σ渤示€性相關(guān)，因此用握力計的握力測定法可測試肌力，測試時上肢在體側(cè)下垂，握力計表面向外，手調(diào)節(jié)至適當(dāng)寬度，重復(fù)測定兩側(cè)上肢握力2～3 次，取測定的最大值。亞洲肌少癥工作組（AWGS）在2014 年提出的肌少癥共識中則將女性握力＜18kg、男性握力＜26kg 診斷為肌力下降[6-7]。（3）簡易步數(shù)評分評估肌肉的功能：簡易步速測定法能夠很好的反映肌肉機能情況，該測試用膠帶在地面標(biāo)注4m 的直線距離，測試區(qū)域前后保留0.5m 的無障礙空間，受試者用平常步速完成行走（平常扶拐的可借助拐杖等工具，鼓勵盡量不用），測試3 次，取其中最快的一次步數(shù)測定。AWGS 建議將步速＜0.8m/s 作為評價日?；顒幽芰Φ拖碌拈撝?，本研究采取評分制，評分標(biāo)準(zhǔn)為：≤4.82s 得4 分；4.83s～6.20s 得3分；6.21s～8.71s 得2 分；＞8.71s 得1 分；不能完成得0分[8]。

1.3.3 跌倒風(fēng)險評估 所有患者采用Hendrich Ⅱ跌倒評分量表進行跌倒預(yù)測[9]，Hendrich Ⅱ跌倒評分量表有8 個項目，共8 分，總分≥5 分被視為高危跌倒人群，提示應(yīng)實施護理干預(yù)措施，預(yù)防患者跌倒，適用于老年住院患者。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（） 表示，兩組及組內(nèi)比較均采用t 檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，相關(guān)性分析采用Pearson's 相關(guān)分析法，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組年齡比較 男組年齡65～89（74.42±5.87）歲，女組年齡60～85（71.89±6.14）歲，兩組年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 骨質(zhì)疏松患者性別與骨骼、肌肉、跌倒的相關(guān)性情況 男組肌肉減少16 例，占66.67%（16/24），女組肌肉減少14 例，占38.89%（14/36），兩者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；并且男組的BMC、握力、步數(shù)評分均明顯高于女組（P＜0.05），但男組的BMD、跌倒評分與女組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.3 骨質(zhì)疏松患者中骨骼、肌肉指標(biāo)與年齡、跌倒的相關(guān)性情況 骨質(zhì)疏松患者的骨骼指標(biāo)BMD、BMC均與年齡、跌倒評分呈負(fù)相關(guān)（P＜0.01），并且年齡與跌倒評分呈正相關(guān)（P＜0.01）；患者的肌肉指標(biāo)RSMI、握力、步數(shù)評分均與年齡、跌倒評分呈負(fù)相關(guān)（P＜0.01）。見表2。

表2 骨質(zhì)疏松患者骨骼、肌肉指數(shù)與年齡、跌倒評分的相關(guān)性

2.4 骨質(zhì)疏松患者骨骼與肌肉的相關(guān)性 骨質(zhì)疏松患者的骨骼指標(biāo)BMD、BMC 與肌肉指標(biāo)RSMI、握力、步數(shù)評分均呈正相關(guān)（P＜0.01）。見表3。

表3 骨質(zhì)疏松患者的骨骼與肌肉的相關(guān)性

3 討論

隨著人口老齡化，骨折是骨質(zhì)疏松最嚴(yán)重的并發(fā)癥及死亡的最主要因素，有學(xué)者認(rèn)為老年人預(yù)防骨折應(yīng)從骨質(zhì)疏松本質(zhì)轉(zhuǎn)向防止跌倒為主，約90%骨質(zhì)疏松患者的骨折是由跌倒引起，而骨骼與肌肉共同負(fù)責(zé)集體的運動平衡功能，共同預(yù)防跌倒，大量研究表明老年患者多伴有肌肉減少癥，而骨質(zhì)疏松伴有肌肉減少癥更加容易導(dǎo)致脆性骨折，具有更高的骨折風(fēng)險[10-11]。

骨質(zhì)疏松與肌肉減少癥關(guān)系密切，肌肉質(zhì)量、強度及功能下降均會加劇骨質(zhì)疏松風(fēng)險，而骨強度下降也會明顯增加肌肉減少癥的患病率，有學(xué)者甚至將肌肉減少與骨質(zhì)疏松同時存在稱之為“肌少-骨質(zhì)疏松癥”[12-13]。但是目前國內(nèi)外對于骨質(zhì)疏松與肌肉減少癥的相關(guān)性研究相對較少，缺乏骨骼與肌肉相結(jié)合的基礎(chǔ)及臨床應(yīng)用研究，因此本文從骨肌系統(tǒng)的整體統(tǒng)一性出發(fā)，主要針對骨質(zhì)疏松患者的骨骼與肌肉的相關(guān)性及同年齡段性別差異與骨骼、肌肉、跌倒的相關(guān)性進行研究，發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松患者大多數(shù)伴有肌肉減少或肌力下降，同年齡段中男性發(fā)生率高于女性，這與上海的調(diào)研結(jié)果基本相同[14]。男性有容易發(fā)生肌肉減少癥的趨勢，而同年齡段女性的BMC、RSMI、握力及握力評分均低于男性，骨肌系統(tǒng)弱于男性，這可能與男、女性別的生理結(jié)構(gòu)差異有關(guān)，但這還有待進一步研究證實。本研究發(fā)現(xiàn)，骨質(zhì)疏松患者的骨骼與肌肉呈正相關(guān)，骨質(zhì)疏松程度和跌倒風(fēng)險與性別無關(guān)，而與年齡成負(fù)相關(guān)，表明年齡是引起骨肌系統(tǒng)改變的重要因素，并且骨質(zhì)疏松患者的骨骼與肌肉具有同一性，共同影響跌倒，年齡越大，骨骼與肌肉越差，骨質(zhì)疏松越嚴(yán)重，骨肌系統(tǒng)越弱，跌倒風(fēng)險越高，則越容易發(fā)生跌倒。

眾所周知，骨骼與肌肉在解剖上緊密相關(guān)，在發(fā)育上二者均起源于中胚層，具有相同的間質(zhì)前體，功能上亦是密不可分，都是運動系統(tǒng)的重要組成，均受多種內(nèi)分泌因子的調(diào)節(jié)，并且通過力學(xué)作用相互影響，其中肌肉是骨連接的紐帶，與骨的生長發(fā)育密切相關(guān)。肌肉生長發(fā)育速度快于骨骼，肌肉通過收縮產(chǎn)生的力作用于骨骼，期間產(chǎn)生多種化學(xué)因子，通過旁分泌系統(tǒng)作用于相關(guān)的骨骼細(xì)胞，促進骨骼生長發(fā)育，加強骨密度與骨強度。而老年人多出現(xiàn)肌肉萎縮，肌肉力量功能下降，無法產(chǎn)生足夠的力學(xué)刺激，造成骨骼廢用性，出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，而骨骼主要通過影響糖類、脂類物質(zhì)和能量代謝，刺激胰島素及骨細(xì)胞等分泌化學(xué)因子如骨鈣素、類胰島素1 號增長因子、硬骨素、成纖維細(xì)胞生長因子23、前列腺素E2 等，通過反作用力方式對肌肉產(chǎn)生力學(xué)作用從而調(diào)節(jié)影響肌肉。老年人多伴有骨質(zhì)疏松，骨細(xì)胞失衡，身體機能減退，相關(guān)代謝減弱及化學(xué)因子減少，從而影響肌肉造成肌肉減少[15-16]。

總之，本文主要從骨骼與肌肉出發(fā)，針對影響老年人跌倒的骨質(zhì)疏松與肌肉減少癥進行整體性的研究，發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松患者的骨肌系統(tǒng)具有統(tǒng)一協(xié)調(diào)性，骨骼與肌肉呈正相關(guān)，二者相互影響、相互作用，需關(guān)注老年人在生活中做好預(yù)防跌倒的防護，臨床中應(yīng)該將骨質(zhì)疏松和肌肉減少癥進行整體的協(xié)同性診治，才能更好的減少老年人跌倒及其引起的骨折等并發(fā)癥。然而本研究病例有限，而且僅從臨床病例分析了骨骼與肌肉系統(tǒng)的相關(guān)性，缺乏大樣本及相關(guān)基礎(chǔ)、機制等研究觀察，并且本文主要探討骨骼與肌肉的質(zhì)量、肌力及功能的相關(guān)情況，未對肌肉減少癥做進一步研究，因此仍有較大的研究空間。