陶其杰 徐斌杰 陳 揚

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）廣泛用于治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF）[1]。雖然臨床療效良好，但仍有1.1%～4%患者存在術(shù)后殘余疼痛，針灸、康復理療、非甾體消炎藥等保守治療未能改善患者術(shù)后癥狀，導致術(shù)后療效不甚滿意[2-5]。研究表明，腰椎脊神經(jīng)后支是腰背部痛覺信號傳遞回路的重要環(huán)節(jié)，對脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支進行阻滯是目前治療腰痛的常用方法，也為PKP 術(shù)后殘留疼痛的治療提供新的思路[6-7]。對此，筆者采用PKP 聯(lián)合脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支阻滯治療OVCF 取得良好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2018 年10 月—2019 年4 月在杭州市富陽中醫(yī)骨傷醫(yī)院脊柱科住院治療的OVCF 患者60 例，按照患者入院順序及自身意愿分為治療組31 例和對照組29 例。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入標準[8]（1）明確的輕微外傷如跌坐史，以翻身、扭轉(zhuǎn)、變換姿勢或體位時誘發(fā)明顯腰痛，可伴有臀部及下肢牽涉痛；（2）根據(jù)X 線、CT 及MRI 檢查確診為新鮮的胸腰段椎體壓縮骨折；（3）經(jīng)雙能X線骨密度儀檢測T 值＜-2.5，確診為骨質(zhì)疏松；（4）椎體后壁完整。

1.3 排除標準 （1）不符合骨質(zhì)疏松癥的診斷標準及繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥；（2）無癥狀的椎體壓縮性骨折患者；（3）陳舊性骨折；（4）其他原因?qū)е碌牟±硇怨钦郏唬?）對局麻藥（利多卡因、丁哌卡因）過敏。

2 方 法

2.1 治療方法 治療組采用PKP 聯(lián)合脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支阻滯術(shù)，對照組采用PKP。（1）PKP：患者俯臥位、擺正體位，C 臂機透視定位責任椎，并標記其椎弓根的體表投影，局部予以1%利多卡因浸潤麻醉，穿刺套管針在透視下根據(jù)實際情況調(diào)整位置、角度、深度，當正位透視示針尖達到椎體中線、同時側(cè)位透視顯示針尖在椎體前1/3 處，緩慢均勻注入造影劑，使球囊擴張，密切關(guān)注球囊擴張及椎體復位程度，1min后取出球囊，將調(diào)制好的骨水泥在透視下通過穿刺針管注入椎體內(nèi)，關(guān)注彌散情況，及時調(diào)整骨水泥的量及穿刺管針位置，當其充盈接近后壁時，停止灌注。術(shù)中關(guān)注患者雙下肢感覺及運動情況和生命體征。（2）脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支阻滯術(shù)：經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)后，正位透視傷椎的鄰近上下椎體，按責任椎體上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣和橫突上緣基底交界處定點標記，取0.5%利多卡因與生理鹽水，按1：3 稀釋后以18G 帶芯穿刺針經(jīng)皮穿刺達相應靶點，每處予以1mL 局部浸潤麻醉。以上所有手術(shù)操作均為同組醫(yī)師完成。典型病例見插頁圖1。

兩組患者均術(shù)后行規(guī)范化抗骨質(zhì)疏松治療?；颊咝g(shù)后平臥6h，吸氧并監(jiān)測生命體征。術(shù)后第1 天可在腰托保護下站立行走，復查胸腰椎X 線片。術(shù)后第4～7 天出院。

2.2 觀察指標 （1）記錄兩組患者手術(shù)時間。（2）記錄患者術(shù)前、術(shù)后1 天、術(shù)后7 天、術(shù)后1 個月的疼痛視覺模擬評分（VAS）[9]、腰椎Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）[10]評分。ODI 評分含10 項內(nèi)容，分值為0～5分，0 分為無任何功能障礙，5 分表示明顯功能障礙。

2.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差（） 表示，組間采用獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)采用配對t 檢驗進行分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組OVCF 患者一般資料比較 治療組男10例，女21 例，年齡64～89（74.48±6.39）歲；椎體壓縮數(shù)目35 節(jié)（T11 計1 節(jié)、T12 計1 節(jié)、L1 計13 節(jié)、L2計9 節(jié)、L3 計8 節(jié)、L4 計3 節(jié)），其中單節(jié)段27 例，雙節(jié)段以上4 例；對照組男11 例，女18 例，年齡67～90（77.52±7.04）歲，椎體壓縮數(shù)目36 節(jié)（T11 計3節(jié)、T12 計3 節(jié)、L1 計13 節(jié)、L2 計11 節(jié)、L3 計4 節(jié)、L4 計2 節(jié)），其中單節(jié)段24 例，兩節(jié)以上患者5 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

3.2 兩組OVCF 患者手術(shù)時間比較 治療組手術(shù)時間（41.47±4.40）min，與對照組（38.82±3.23）min 比較，差異無統(tǒng)計學意義（t=1.082，P＞0.05）。

3.3 兩組OVCF 患者不同時間段VAS、ODI 指數(shù)比較 術(shù)前兩組患者VAS、ODI 評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后1、7 天，術(shù)后1 個月兩組VAS、ODI 評分均較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；與術(shù)后1 天比較，術(shù)后1 個月VAS、ODI評分優(yōu)于術(shù)后1 天（P＜0.05），且治療組改善優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表1-2。

表1 兩組骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者手術(shù)前后ODI 評分比較（分，）

表1 兩組骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者手術(shù)前后ODI 評分比較（分，）

注：治療組采用經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)聯(lián)合脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支阻滯術(shù)；對照組采用經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)；ODI 為腰椎Oswestry 功能障礙指數(shù)；與同組術(shù)前比較，aP＜0.05；與同組術(shù)后1 天比較，bP＜0.05；與對照組術(shù)后1 個月比較，cP＜0.05

4 討論

研究指出，脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支損傷是激發(fā)疼痛的重要原因之一。解剖發(fā)現(xiàn)，脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支緊貼下位椎體橫突上緣，沿上關(guān)節(jié)突外緣向下進入乳突與副突之間的骨纖維管，發(fā)出小分支支配同位及下位關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，再下行3 個椎體平面后在脊柱后正中線附近穿出深筋膜至皮下[11]。由于背側(cè)支為混合性神經(jīng)支，由多條交通支組成，骨折時容易激惹經(jīng)過的脊神經(jīng)背側(cè)支，表現(xiàn)出術(shù)后殘余鈍痛且部位不確定性。

表2 兩組骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者手術(shù)前后VAS 評分比較（分，）

表2 兩組骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者手術(shù)前后VAS 評分比較（分，）

注：治療組采用經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)聯(lián)合脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支阻滯術(shù)；對照組采用經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)；VAS 為疼痛視覺模擬評分；與同組術(shù)前比較，aP＜0.05；與同組術(shù)后1 天比較，bP＜0.05；與對照組術(shù)后1 個月比較，cP＜0.05

本研究中，兩組患者術(shù)后疼痛較術(shù)前有明顯的緩解，其中治療組取得更為滿意的療效，術(shù)后1、7 天和1 個月的VAS 評分均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。已知PKP 通過改善傷椎高度、重建脊柱穩(wěn)定性達到止痛效果，但單純的PKP 不能緩解一過性的神經(jīng)激惹，繼而出現(xiàn)術(shù)后殘余痛[12]。本研究治療組在PKP 基礎(chǔ)上加入脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支阻滯術(shù)，鹽酸利多卡因能暫時性阻滯痛覺傳入，同時通過阻滯交感神經(jīng)改善脊神經(jīng)背支周圍組織的血液循環(huán)，利于疼痛的緩解，解除肌肉痙攣?；诒硟?nèi)側(cè)支的解剖特點，研究組選擇傷椎及上位椎體上關(guān)節(jié)突與橫突根部的交界處作為神經(jīng)阻滯的靶點（例：L3/4 關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的神經(jīng)支配是L2、L3 脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支），提高阻滯準確性。術(shù)后疼痛減輕對運動功能的恢復同樣具有積極影響，本研究發(fā)現(xiàn)治療組在各時間段中的ODI 指數(shù)均低于對照組（P＜0.05）。張伯寅等[13]對56 例胸腰椎骨折患者采用得寶松1mL+2%利多卡因1mL 進行PKP 術(shù)后神經(jīng)阻滯，隨訪發(fā)現(xiàn)神經(jīng)阻滯術(shù)后患者腰痛癥狀改善明顯（P＜0.05）。郭俊彪等[14]對20 例Kümmell 患者行脊神經(jīng)后支封閉聯(lián)合PKP 治療，得出術(shù)后1 天、1 個月的VAS、ODI 評分明顯低于術(shù)前（P＜0.05），結(jié)果與本研究基本一致。而且阻滯操作直接在PKP 術(shù)后立即進行，并未顯著延長手術(shù)時間（P＞0.05），可以避免給患者帶來的心理、時間與經(jīng)濟上的不便，具有便捷性和可推廣性。

綜上所述，PKP 聯(lián)合脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支阻滯治療OVCF 具有良好效果，一方面通過強化傷椎來恢復椎體高度及脊柱穩(wěn)定性；另一方面通過脊神經(jīng)內(nèi)側(cè)支阻滯來緩解受支配區(qū)域的組織損傷所引起的不適，便于術(shù)后患者早期功能康復，具有積極臨床意義。本研究還存在不足之處，隨訪時間過短、病因病機研究不足，還有待于后期進行大宗病例的長期隨訪研究。