黃謀清，章夢芝，曾小建（江西省贛州市人民醫(yī)院核醫(yī)學科，江西 贛州 341000）

病例男，47歲，2016年10月診斷為“肺結核”，一直按正規(guī)抗結核治療。2017年7月開始在無明顯誘因下出現(xiàn)右腋下及頸部包塊，無疼痛，不規(guī)則發(fā)熱，體溫最高38.0℃，偶有咳嗽、咳痰，咳白色黏液痰，無咯血、盜汗，于當?shù)乜h醫(yī)院住院治療，診斷為：①繼發(fā)性肺結核；②腋下淋巴結炎；③頸部淋巴結炎。予以抗感染治療1月余，右腋下及頸部包塊較前消退而出院。2017年9月患者出現(xiàn)持續(xù)性發(fā)熱，體溫最高40.0℃，伴畏寒寒戰(zhàn)、頭痛、全身乏力，無明顯咳嗽、咳痰。2017年10月當?shù)乜h醫(yī)院血培養(yǎng)提示：革蘭氏陰性菌，胸水培養(yǎng)及鑒定提示：鼠傷寒沙門菌。給予泰能抗感染治療后，仍有發(fā)熱，遂轉入我院感染性疾病科，以“①敗血癥；②繼發(fā)性肺結核；③腋下淋巴結炎；④頸部淋巴結炎；⑤化膿性胸膜炎”收住院。入院后檢查降鈣素及相關炎癥指標顯示重度感染，給予泰能、莫西沙星治療后感染得到控制，治療期間同時給予抗結核治療以及頭皮膿腫、胸腔積液多次穿刺抽液，經(jīng)頭皮膿腫及胸腔積液細菌培養(yǎng)與血培養(yǎng)細菌一致，后根據(jù)藥敏調整改用敏感抗生素頭孢曲松繼續(xù)抗感染治療，患者明顯好轉后出院繼續(xù)治療。

2018年2月患者因“左髖部疼痛、活動受限”再次入院?；颊咦笮厍皡^(qū)可見一5 cm×5 cm×6 cm大小腫物，質軟，無明顯壓痛，雙側頸部淋巴結腫大，左髖部局部皮膚完整，左髖部壓痛、叩擊痛陽性，左髖關節(jié)活動受限，四肢肌力、感覺良好。入院后左胸前壁皮下包塊（膿腫液）培養(yǎng)結果提示：馬爾尼菲青霉菌。我院顱腦+頸部+胸部CT結果提示：左側頂部頭皮及左側頂骨感染性病變；左肺陳舊性結核，部分毀損；雙肺感染；左側胸壁腫塊；雙側部分肋骨局部骨質密度減低并部分骨折；胸8椎體骨質破壞（圖1a～1d）。雙側髖關節(jié)MR結果提示：骨盆諸骨及股骨多發(fā)異常信號（圖1e）?；颊咭蝾^部、雙側肩關節(jié)及髖部等全身多部位疼痛而行99mTc-MDP骨顯像，骨顯像結果提示：多發(fā)顱骨、下頜骨、雙側肩關節(jié)、雙側肱骨、雙側多發(fā)肋骨、多發(fā)脊柱、骨盆、雙側髖關節(jié)、雙側股骨、雙側脛腓骨等骨骼代謝活躍（圖1f）。

臨床診斷為：馬爾尼菲青霉菌膿毒血癥，髖部感染，雙肺感染。給予伏立康唑聯(lián)合美羅培南抗感染治療，血常規(guī)恢復正常，病情明顯好轉后出院，出院后繼續(xù)給于伏立康唑抗真菌治療。2018年8月復查顱腦+頸部+胸部CT結果提示：左側頂部頭皮及左側頂骨感染性病變明顯好轉；雙肺感染明顯好轉；左側胸壁軟組織腫塊基本消失；左肺陳舊性結核，部分毀損；雙側部分肋骨局部骨質密度減低并部分骨折；胸8椎體骨質破壞（圖2a～2d）。雙側髖關節(jié)MR結果提示：骨盆諸骨及股骨病變明顯好轉（圖2e）。99mTc-MDP骨顯像結果提示：顱骨、右側髖臼骨代謝減低，范圍明顯縮小，其余部位骨代謝活躍區(qū)基本消失（圖2f）。

圖1a，1b 頭顱CT表現(xiàn)為頭顱皮下軟組織包塊，包塊內可見氣體（黑箭頭）以及顱骨廣泛骨質破壞（白箭頭）。圖1c 胸部CT肺窗表現(xiàn)為雙肺感染（白箭頭），雙側胸腔積液 （黑箭頭）。圖1d 胸部骨窗表現(xiàn)為多發(fā)肋骨及胸椎骨質破壞 （白箭頭）。圖1e 髖關節(jié)MR T1WI表現(xiàn)為雙側股骨近端廣泛骨質破壞 （白箭頭）。圖1f 99mTc-MDP全身骨顯像示全身多處骨代謝異?；钴S，尤以顱骨、下頜骨、雙側鎖骨、雙側肩胛骨、雙側肱骨、胸骨、雙側肋骨、脊柱、骨盆、雙側髖關節(jié)、雙側股骨、雙側脛腓骨等骨骼見廣泛放射性濃聚影。

圖2a，2b 頭顱CT表現(xiàn)為頭顱皮下軟組織包塊（黑箭頭）以及顱骨廣泛骨質破壞（白箭頭）消失。圖2c 胸部CT肺窗表現(xiàn)為雙肺感染（白箭頭）以及雙側胸腔積液（黑箭頭）消失。圖2d 胸部骨窗表現(xiàn)為多發(fā)肋骨及胸椎骨質破壞 （白箭頭）明顯好轉。圖2e 髖關節(jié)MR T1WI表現(xiàn)為雙側股骨近端廣泛骨質破壞（白箭頭）明顯好轉 。圖 2f 99Tcm-MDP全身骨顯像示顱骨、右側髖臼（黑箭頭）骨代謝減低、范圍明顯縮小，其余部位骨代謝異?；钴S基本消失。

討論馬爾尼菲青霉菌感染 （Penicillium marnefei infection，PMI）是由馬爾尼菲青霉菌（Penicillium marneffe，PM）引起的一種少見的深部真菌感染性疾病。1959年，馬爾尼菲青霉菌首次在越南竹鼠肝內被分離出來，并確證了其在老鼠內的致病性[1]。據(jù)泰國報道本病多見于HIV感染者及艾滋病患者，F(xiàn)aksri等[2]回顧性研究報道，PM已成為侵襲性真菌病最常見的霉菌型致病菌之一。本例患者經(jīng)過檢查HIV抗體陰性排除了HIV感染的可能性，據(jù)Ma等[3]報道，PM既可感染健康人，也可感染免疫力低下的患者。本例患者感染這種真菌可能與其感染肺結核后，經(jīng)過長期抗結核治療，然后又感染了鼠傷寒沙門菌導致免疫力低下有關。PM可通過呼吸道進入人體引起肺部感染，據(jù)余衛(wèi)業(yè)等[4]以及任美吉等[5]報道，PMI胸部CT可表現(xiàn)為：肺部磨玻璃影，肺部結節(jié)，肺部實變，肺部空洞等，本例患者肺部表現(xiàn)為雙肺實變影。PM感染人體后主要引起肉芽腫、化膿性炎癥、無反應性壞死炎癥三種病理改變，可累及全身多個系統(tǒng)。楊凌婧等[6]報道，PMI侵及骨關節(jié)系統(tǒng)時可表現(xiàn)為：受累骨密度下降，可見蟲蝕狀溶骨性破壞，也可有骨質增生、骨關節(jié)病變。本例患者在抗結核治療9月后相繼出現(xiàn)了皮下多發(fā)軟組織包塊，肺部感染，全身多發(fā)骨骼損害，表現(xiàn)為累及全身多個臟器受損的廣泛播散型PMI。

PMI以侵犯單核-巨噬細胞系統(tǒng)為主，而單核-巨噬細胞起源于造血干細胞，在骨髓中分化發(fā)育，因此，其可引起骨骼破壞，并通過99mTc-MDP全身骨顯像發(fā)現(xiàn)。本例病例99mTc-MDP全身骨顯像表現(xiàn)如下特點：①多發(fā)部位骨骼破壞，侵犯的骨骼沒有規(guī)律，既有長骨（雙側肱骨、雙側股骨、雙側脛腓骨）的侵犯，又有扁平骨（下頜骨、肋骨）和不規(guī)則骨（脊柱）的侵犯。本例患者骨質破壞的部位與盧朝輝等[7]報道相同，PMI可累及長骨或扁骨。99mTc-MDP全身骨顯像骨骼攝取顯像劑的多少取決于血流灌注量、無機鹽代謝更新速度以及成骨細胞活躍程度。當骨骼血流灌注量和無機鹽代謝更新速度增加及成骨細胞活躍和新骨形成時顯像劑聚集增加而形成放射性濃聚的“熱區(qū)”；反之，形成“冷區(qū)”。其優(yōu)勢是一次檢查可以觀察全身骨骼的病灶分布情況，可比X線提前3～6月發(fā)現(xiàn)病灶。其缺點是特異性不足，骨轉移瘤、骨折、退行性變等也會造成“熱區(qū)”，還有其解剖定位不夠精確，不能了解病灶的細微結構。②本例骨骼的CT、MR表現(xiàn)特點為：受累的骨骼主要以骨質破壞為主，有的伴有骨質增生，部分骨質破壞周圍可見軟組織腫塊。而在99mTc-MDP全身骨顯像下主要表現(xiàn)為受累骨骼的放射性攝取增高，少數(shù)表現(xiàn)為放射性缺損，這可能與骨質破壞區(qū)骨代謝活躍引起放射性攝取增高，加上骨顯像影像分辨率較低掩蓋了范圍較小的骨質溶骨性破壞引起的放射性稀疏缺損有關。CT檢查密度分辨率高，可以發(fā)現(xiàn)病灶的微小變化，對顯示骨質破壞有明顯優(yōu)勢；但CT檢查在病灶早期無明顯骨質密度改變時，無法發(fā)現(xiàn)病灶，也無法一檢查觀察全身骨骼的情況。MR檢查可以比較早期發(fā)現(xiàn)病灶，沒有電離輻射，可以準確顯示病灶侵犯的范圍以及周圍軟組織的受累情況；但MR一次檢查難以觀察全身骨骼情況，體內安裝了金屬支架或內固定等的患者禁忌行MR檢查，有幽閉恐懼癥的患者也不適合MR檢查。

PMI應與組織胞漿菌病相鑒別，組織胞漿菌病也以侵犯單核-吞噬細胞系統(tǒng)為主，可引起骨骼廣泛破壞[8]，兩者病變特點均為大量組織細胞浸潤，伴有壞死。真菌培養(yǎng)很容易鑒別組織胞漿菌和馬爾尼菲青霉菌，因為后者向培養(yǎng)基中分泌玫瑰紅樣色素[7]。PMI臨床表現(xiàn)無特異性，且病變多累及多個系統(tǒng)，故臨床上對不規(guī)則發(fā)熱、皮下軟組織腫塊、肺部感染、肝脾淋巴結腫大、抗炎抗癆治療無效、要考慮PM感染的可能，對臨床懷疑PMI的患者可以通過臨床標本涂片、培養(yǎng)及組織病理學、血清學以及分子生物學檢查來診斷該病，真菌培養(yǎng)是診斷PM感染的金標準[9]。研究結果表明伏立康唑、伊曲康唑等能有效抵抗PM[10]。

本病例在確診為PMI后給予伏立康唑貫性治療，患者的療效確切，治療6月后復查顯示：原全身多處骨代謝異?；钴S大部分消失，未消失的病灶范圍縮小、數(shù)量減少；肺部感染灶基本消失；皮下軟組織腫塊基本消失。