盧明智 王鐵功 邵成偉 詹茜

1海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院放療科，上海 200433；2海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院影像醫(yī)學科，上海 200433

副脾是指發(fā)生在正常脾臟之外的脾組織，較常發(fā)生于脾門及胰尾部[1]。胰腺內(nèi)副脾(intrapancreatic accessory spleen, IPAS)與胰腺富血供腫瘤容易混淆，其中G1級胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(pancreatic neuroendocrine neoplasms, PNENs)因臨床表現(xiàn)不典型、與IPAS影像學表現(xiàn)特征重疊較多，成為臨床鑒別診斷的難點，容易互相誤診。臨床上IPAS不需要特別處理，而G1級PNENs則多需手術切除[2]，所以在影像學上對兩者進行鑒別診斷意義較大。本研究通過對兩組病例圖像分析，以期發(fā)現(xiàn)IPAS和G1級PNENs的MRI特征及鑒別點，提高診斷準確率。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2013年1月至2019年12月間海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院收治的IPAS及PNENs患者資料。IPAS納入標準：(1)經(jīng)手術病理或99mTc熱變性(Tc-99m-heat-denatured red blood cell, HDRBC)紅細胞顯像證實為胰尾副脾患者；(2)術前行MRI平掃加增強檢查。排除標準：圖像質(zhì)量不佳，不能用于分析者。PNENs納入標準：(1)經(jīng)手術病理證實的G1級PNENs患者；(2)病灶位于胰尾部；(3)術前行MRI平掃加增強檢查。排除標準：(1)有遠處臟器和(或)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者；(2)圖像質(zhì)量不佳，不能用于分析者。

二、MRI檢查方法

采用美國GE3.0T超導型MR儀和體線圈。受檢者于MR檢查前8 h禁食禁水，檢查前訓練呼吸。采用胰腺軸位和冠狀位T2WI、2D-MRCP掃描，再進行橫斷面T1WI平掃和3期增強掃描。具體參數(shù)：(1)軸位脂肪抑制T2WI序列，重復時間(repetition time, TR)6316.0 ms，回波時間(echo time, TE)87.0 ms，層厚5 mm，層間距1 mm，視野(field of view, FOV)360 mm×420 mm，矩陣192×320。(2)冠狀位屏氣單次激發(fā)快速自旋回波(single-shot fast spin echo，SSFSE)序列，TR 2438.0 ms，TE 120 ms，層厚6～10 mm，無層間距，反轉(zhuǎn)角90°，F(xiàn)OV 420 mm×420 mm，矩陣224×288。(3)2D-MRCP序列，TR 7000.0 ms，TE 1230.0～1270.0 ms，層厚64 mm，無層間距，反轉(zhuǎn)角90°，F(xiàn)OV 420 mm×420 mm，矩陣288×288。(4)肝臟容積加速采集(liver acquisition with volume acceleration，LAVA)T1WI序列，TR 2.58 ms，TE 1.18 ms，層厚5 mm，無層間距，F(xiàn)OV 440 mm×440 mm，矩陣224×270。增強掃描使用高壓注射器注射對比劑，注射速率為3.0 ml/s，分別于注射后20～25 s、60～70 s、110～130 s掃描獲取動脈期、靜脈期和平衡期圖像。掃描范圍包括胰腺及鄰近器官。

三、圖像分析

由2名影像科主治醫(yī)師盲法分別閱片，最終達成一致意見，主要觀察內(nèi)容：(1)病灶一般情況，如形態(tài)、大小、是否突出于胰腺輪廓之外、是否囊變等；(2)病灶實性部分、病灶平掃T2WI及DWI信號，以脾臟信號為參考，信號程度與脾臟信號相近為等信號，高于脾臟信號為高信號；(3)多期強化方式，包括病灶強化前后一致或病灶強化前后不一(動脈期和平衡期強化范圍不同，通常動脈期強化范圍較小，平衡期強化范圍較大)；(4)增強后病灶邊緣假包膜；(5)胰管是否擴張。

四、統(tǒng)計學處理

結(jié) 果

一、一般情況

IPAS組共11例，其中男性8例，女性3例，年齡34～65歲。病灶最大徑0.8～2.7cm；9例病灶形態(tài)規(guī)整，2例邊緣呈淺分葉狀；3例病灶突出于胰腺輪廓之外，8例無突出；3例病灶內(nèi)囊變，8例無囊變；11例病灶均未見假包膜。G1級PNENs組共9例，其中男性7例，女性2例，年齡48～68歲。病灶最大徑1.5～4.8 cm；4例病灶形態(tài)規(guī)整，5例邊緣呈淺分葉狀；9例病灶均突出于胰腺輪廓之外；7例病灶內(nèi)囊變，2例無囊變；9例病灶均可見假包膜。兩組性別、年齡、病灶最大徑差異均無統(tǒng)計學意義，而病灶形態(tài)、病灶突出胰腺輪廓、病灶囊變及假包膜的差異均有統(tǒng)計學意義。IPAS組病灶較PNENs組病灶更規(guī)整，更易局限于胰腺輪廓之內(nèi)，病灶內(nèi)較少出現(xiàn)囊變，病灶邊緣基本無假包膜(表1)。

表1 胰腺內(nèi)副脾組與神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤組患者一般情況比較

二、病灶T2WI和DWI信號特征及多期強化方式

IPAS組信號與同層面脾臟信號基本一致，11例病灶T2WI及DWI均表現(xiàn)為等信號。PNENs組中3例T2WI等信號，6例高信號；5例DWI等信號，4例高信號。兩組T2WI、DWI信號特征的差異均有統(tǒng)計學意義。IPAS組以前后不一的強化方式為主，其中10例呈前后不一，1例表現(xiàn)為前后一致；動脈期表現(xiàn)為花斑樣不均勻強化，平衡期強化均勻。PNENs組的強化方式多變，但基本呈前后一致的表現(xiàn)，即動脈期強化部分與平衡期強化部分重疊，強化程度可變；3例強化前后不一，實性部分呈現(xiàn)出逐漸向內(nèi)填充式強化，6例強化前后一致。兩組強化方式差異有統(tǒng)計學意義(表2，圖1、2、3)。

圖1 患者女性，58歲。腹部墜脹感2年，加重2月，病灶T2WI(1A)、DWI(1B)及T1WI(1C)均與同層面脾臟信號相近，增強動脈期(1D)病灶整體呈花斑樣強化，節(jié)選層面強化較明顯，平衡期(1E)強化均勻，病理檢查提示脾小梁結(jié)構存在，細胞無異型(1F，HE染色 ×40)

三、胰管受累情況

IPAS組無胰管受累，均無胰管擴張。PNENs組2例胰管擴張，其中1例合并慢性胰腺炎。兩組胰管受累情況差異無統(tǒng)計學意義(表2)。

表2 胰腺內(nèi)副脾組與神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤組患者影像學特征及胰管受累情況比較(例)

討 論

IPAS與脾臟成分一致，成像基礎同脾臟。占脾臟體積90%的紅髓內(nèi)含大量的靜脈性血竇[3]，水分含量較多，直接表現(xiàn)為脾臟組織T1WI信號偏低。胰腺腺體內(nèi)富含水溶性蛋白和糖原，這兩種物質(zhì)均可縮短T1，致胰腺組織T1WI信號偏高[4]。因此，胰腺和胰腺內(nèi)副脾的T1信號對比較明顯，在T1WI平掃上?？蓹z出病灶。另外，脾臟紅髓靜脈性血竇之間由致密的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)構成，起到過濾血液的作用，細胞通過緩慢，分子彌漫稍受限，導致脾臟組織在DWI上信號偏高。同理由于網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)結(jié)構致密、血流緩慢，增強動脈期脾臟呈花斑樣強化，平衡期強化均勻，強化方式呈現(xiàn)出前后不一的表現(xiàn)。

相對于G1級PNENs，G2～G3級腫瘤更易出現(xiàn)體積大、邊界欠清、低強化、胰管擴張、遠處轉(zhuǎn)移等偏惡性征象[5-6]，所以本研究選擇與IPAS有更多共同影像特征的G1級PNENs進行分析。兩者均為男性好發(fā)，IPAS發(fā)病年齡略低于PNENs，與Ishigami等[7]研究結(jié)果類似，但是兩者年齡差異無統(tǒng)計學意義，這可能與樣本量較少有關。兩者在MR上均可表現(xiàn)為小病灶、強強化，所以兩者在影像學診斷中容易誤診。

本研究結(jié)果顯示，IPAS常局限于胰腺輪廓之內(nèi)，可能與IPAS的發(fā)生機制相關。胚胎期融合失敗的胃背系膜脾芽種植于胰尾，隨后與胰腺組織共同生長，所以基本不會破壞胰腺本身形態(tài)。本組11例IPAS中3例突出于胰腺輪廓之外；而9例PNENs均突出于胰腺輪廓之外，因此這一影像學特征可以作為兩者的鑒別征象。IPAS與PNENs病灶內(nèi)均可發(fā)生囊變，11例IPAS中3例病灶內(nèi)發(fā)生囊變，9例PNENs中7例病灶內(nèi)發(fā)生囊變，可見PNENs更易發(fā)生囊變，但兩者差異無統(tǒng)計學意義，考慮與樣本量過少有關。另外，IPAS組11例均無胰管擴張，PNENs組9例僅2例胰管擴張，其中1例并發(fā)慢性胰腺炎，所以胰管是否擴張不能用于兩者鑒別診斷。

圖3 患者男性，52歲。體檢發(fā)現(xiàn)胰尾部占位，病灶突出于胰腺輪廓之外，T2WI(3A)呈明顯高信號，DWI(3B)呈環(huán)形高信號，T1WI(3C)呈低信號，增強動脈期(3D)病灶環(huán)形強化，平衡期(3E)強化范圍較動脈期增寬，免疫組織化學顯示嗜鉻素A陽性(3F ×100)

由于特殊的組織成分，IPAS的T1WI信號偏低，與胰腺信號對比明顯，但PNENs的腫瘤細胞成分及囊變成分也表現(xiàn)為T1WI低信號，所以兩者T1WI信號差異較小。然而PNENs實性部分在T2WI上以高信號多見、在DWI上約一半病灶表現(xiàn)為高信號，而IPAS在T2WI及DWI上均表現(xiàn)為等信號，兩組差異均有統(tǒng)計學意義，與Kang等[8]研究結(jié)果一致，提示T2WI和DWI信號可以作為兩者鑒別的參考因素。

增強動脈期IPAS常表現(xiàn)為花斑樣強化，平衡期強化均勻，呈現(xiàn)出前后不一的表現(xiàn)。本組11例IPAS中10例表現(xiàn)為典型的前后不一強化方式，1例動脈期均勻強化，該例病灶最長徑約1.0 cm，且脾臟動脈期也為均勻強化，考慮為病灶較小、動脈期掃描時間偏遲所致。PNENs較常發(fā)生囊變，囊變部分不強化，實性部分強化，動脈期及平衡期強化范圍基本一致，差異主要表現(xiàn)在強化程度上。本組9例PNENs中3例表現(xiàn)為前后不一，均為逐漸擴散式強化，與IPAS前后不一的強化方式不完全一樣。另外，增強掃描后PNENs病灶周圍均可見假包膜，表現(xiàn)為病灶邊緣環(huán)形強化，而IPAS組均無此現(xiàn)象，可以作為兩者的鑒別征象。

綜上所述，除了共有表現(xiàn)以外，IPAS和PNENs分別具有各自的影像學特征。IPAS病灶常局限于胰腺輪廓之內(nèi)，病灶信號與同層面脾臟信號相近，內(nèi)部信號均勻，囊變少見，多期增強顯示為前后不一的強化方式，無假包膜；PNENs病灶基本均突出于胰腺輪廓之外，病灶T2WI及DWI信號均可高于脾臟信號，內(nèi)部信號欠均，囊變多見，多期增強顯示為前后一致的強化方式，病灶邊緣可見假包膜。典型的IPAS通過以上影像學特點，基本可以將其與PNENs鑒別開來。

IPAS與PNENs鑒別的難點在于囊變的IPAS，囊變破壞了IPAS本身的形態(tài)特點，導致病灶更易突出于胰腺輪廓之外，本組3例囊變病灶有2例突出于胰腺輪廓之外，另外囊變的病灶實性部分減少，不利于信號及強化方式的觀察，也給鑒別診斷帶來了難度。所以，當遇到胰尾部囊變病灶時，需要更加仔細地觀察殘余實性成分的信號特點、強化方式及假包膜等因素進行診斷。

目前臨床上通過HDRBC對IPAS進行確診。本研究IPAS組中3例行HDRBC檢查，其中1例未見明顯放射性濃聚，漏診后行手術治療，病理提示為IPAS，回顧分析該病例，考慮為病灶過小(最長徑約1.0cm)、距離脾臟過近，導致病灶被脾臟的放射性濃聚所掩蓋可能。

因本研究為回顧性研究，不能對多b值DWI信號進行對比分析；且樣本量較少，導致部分研究結(jié)果可能存在偏差。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突