周帆 張松 徐桂芳 呂瑛 彭春艷

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院消化內(nèi)科，南京 210008

【提要】 回顧性分析行外科手術(shù)的13例小胰癌(≤2 cm)患者，EUS分型中腫瘤狹窄型(A3型)占大多數(shù)，而單純擴(kuò)張型(B型)及間質(zhì)腫瘤型(C型)較少。EUS對小胰癌的分型可為未來胰腺癌的處理提供一定診治思路。

胰腺癌以高侵襲性、高耐藥率著稱，5年生存率<6%[1-2]。既往研究表明，腫瘤長徑<10 mm的患者5年生存率較腫瘤長徑10～20 mm的患者明顯升高(80.4%比50%)[3]。胰腺癌的診斷主要依靠增強(qiáng)CT和MRI，然而對小胰癌(腫瘤長徑≤2 cm)的診斷仍有困難。相較于增強(qiáng)CT和MRI，EUS因其空間分辨率的優(yōu)勢對胰腺癌的診斷價值更高[4]，EUS-FNA更增加了其診斷準(zhǔn)確性。通常，在EUS下會顯示胰管狹窄或擴(kuò)張，其中部分病例與胰腺癌相關(guān)[5]。然而小胰癌，尤其是胰腺原位癌的EUS表現(xiàn)報道較少。本研究回顧性分析13例手術(shù)切除的小胰癌的臨床病理資料，探討EUS早期識別和診斷胰腺癌的價值。

一、資料與方法

1．研究對象：收集2016年1月至2019年6月間南京鼓樓醫(yī)院13例行外科手術(shù)的小胰癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18周歲，性別不限；經(jīng)手術(shù)病理確診為胰腺癌；腫瘤長徑≤2 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤伴上皮內(nèi)瘤變者；臨床內(nèi)鏡及病理資料缺失者；膽管癌或十二指腸壺腹部腫瘤累及胰腺者。本研究通過南京鼓樓醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟第8版腫瘤TNM分期[6]，T分期中Tis為原位癌，T1a～1c期分別指腫瘤長徑≤5 mm、6～10 mm、11～20 mm，T2期腫瘤局限于胰腺，長徑21～40 mm，T3期腫瘤局限于胰腺，長徑>40 mm，T4期腫瘤侵犯腹腔干、腸系膜上動脈和(或)肝總動脈，腫瘤大小不限。

2．EUS檢查：使用奧林巴斯公司GF UE-260主機(jī)和EU-ME2的超聲內(nèi)鏡。根據(jù)Terada等[7]的研究，基于胰管狹窄或擴(kuò)張情況將小胰癌的EUS表型分為A1～A3型、B型及C型。A1型為單純狹窄型，狹窄周圍無病變；A2型為低回聲狹窄型，狹窄處可見低回聲病灶；A3型為腫瘤狹窄型，狹窄處可見腫瘤；B型為單純擴(kuò)張型，擴(kuò)張下游無狹窄；C型為間質(zhì)腫瘤型，腫瘤遠(yuǎn)離主胰管。

二、結(jié)果

1．一般資料：13例小胰癌患者中男性6例，女性7例，年齡48～76歲，平均63歲。腫瘤位于胰頭部9例(69.2%)，胰頸部2例(15.4%)，胰體尾部2例(15.4%)。高分化2例(15.4%)，中分化11例(84.6%)。術(shù)后T分期中Tis 1例，T1b 1例，T1c 11例。TNM分期中Ⅰ期(ⅠA+ⅠB) 7例(53.9%)，Ⅱ期4例(30.8%)，Ⅲ期1例(7.7%)，Ⅳ期1例(7.7%)。6例(46.2%)發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，11例(84.6%)累及神經(jīng)，3例(23.1%)侵犯脈管。

2．小胰癌的EUS分型：13例小胰癌患者中A3型10例(76.9%)，B型1例(7.7%)，C型2例(15.4%)。Tis 1例(7.7%)，T1b 1例(7.7%)，T1c 11例(84.6%)。

10例A3型患者中7例腫瘤位于胰頭部，2例胰頸部，1例胰體尾部；1例腫瘤長徑10 mm，9例11～20 mm；T分期1例T1b，9例T1c；6例TNM Ⅰ期，3例ⅡB期，1例Ⅳ期；EUS示10例腫瘤均為低回聲，其中2例回聲均勻，8例回聲不均勻；7例病變邊界不清，2例邊界清晰，1例邊界尚清晰；10例均主胰管擴(kuò)張。Ⅳ期的1例患者腫瘤大小1.0 cm×1.0 cm×0.6 cm，位于胰腺鉤突，轉(zhuǎn)移至十二指腸，腫瘤分期為pIV(T1c, N2, M1)，其CT、EUS及病理表現(xiàn)見圖1。

圖1 A3型Ⅳ期小胰癌患者。CT見胰腺鉤突部不規(guī)則腫塊，近端胰管擴(kuò)張(1A)，EUS示胰腺鉤突部不規(guī)則低回聲團(tuán)塊影，近端胰管擴(kuò)張(1B)，病理示中分化胰腺導(dǎo)管腺癌，脈管內(nèi)有癌栓，神經(jīng)侵犯并累及膽管壁(1C，HE染色 ×100)

1例B型，CT示胰體尾部多發(fā)囊性低密度影(圖2A)，EUS示胰體尾部一囊性病變，其內(nèi)回聲不均勻，可及低回聲病變(圖2B)，病理診斷為胰腺導(dǎo)管上皮高度上皮內(nèi)瘤變(原位癌變)，范圍1.2 cm×0.8 cm×0.5 cm，局灶見微小間質(zhì)浸潤(2C)，腫瘤分期為pIA(Tis, N0, M0)。

圖2 B型小胰癌患者。CT見胰體尾部多發(fā)囊性低密度影(2A)，EUS示胰體尾部一囊性病變內(nèi)回聲不均勻，可及低回聲病變(2B)，病理示部分胰腺導(dǎo)管上皮高度上皮內(nèi)瘤變(原位癌變)，局灶見微小間質(zhì)浸潤(2C，HE染色 ×100)

2例C型中1例腫瘤大小2.0 cm×2.0 cm×1.8 cm，腫瘤分期為ⅡB(T1c, N1, M0)，EUS示低回聲病灶，回聲均勻，邊界尚清，主胰管不擴(kuò)張；另1例腫瘤大小2.0 cm×2.0 cm×1.5 cm，腫瘤分期為Ⅲ(T1c, N2, M0)，EUS示低回聲病灶，回聲不均勻，邊界不清，主胰管擴(kuò)張(圖3)。

討論胰腺癌中原位癌及T1期腫瘤非常罕見。一項(xiàng)日本的多中心研究提出胰腺癌手術(shù)切除標(biāo)本中原位癌發(fā)生率僅為1.6%[8]，此外德國的一項(xiàng)研究得出pT1期胰腺癌的發(fā)生率為11.3%～12.5%，且胰腺癌T分期(即腫瘤大小)相較于N分期更能指導(dǎo)胰腺癌患者的預(yù)后[9]。盡管早期胰腺癌可通過MRI、EUS-FNA及鼻胰管連續(xù)胰液抽吸細(xì)胞學(xué)化驗(yàn)方法得到診斷，但小胰癌的超聲內(nèi)鏡分型特點(diǎn)仍未有闡述。本研究主要就小胰癌在EUS下的表現(xiàn)進(jìn)行分型并與病理對照，以期為CT或MRI下單純胰管狹窄、擴(kuò)張或胰腺囊性病變的患者行EUS時提高胰腺癌的診斷準(zhǔn)確率。

EUS可將探頭送至十二指腸或胃部觀察胰頭、體、尾部，因而是目前對胰腺局部病變觀察最精準(zhǔn)的工具[10]。國外文獻(xiàn)報道[11]，EUS在鑒別小的胰腺實(shí)體腫瘤中，靈敏度可達(dá)到96%，特異性為64%，明顯優(yōu)于腹部CT。傳統(tǒng)胰腺癌在EUS下常表現(xiàn)為不均質(zhì)的低回聲腫塊，有時內(nèi)部可及囊性壞死，高回聲較少見，部分病灶出現(xiàn)胰腺實(shí)質(zhì)萎縮，胰管擴(kuò)張，臨床異質(zhì)性較大[12]。小胰癌依據(jù)主胰管狹窄或擴(kuò)張及其與腫塊的關(guān)系分為5型。其中A2型與A3型區(qū)別在于A2的低回聲主要包括脂肪變和纖維組織[13]，為邊界不清的低回聲，而A3型則為邊界清楚的低回聲腫瘤性病灶。無腫塊型的胰管狹窄與擴(kuò)張被認(rèn)為是胰腺原位癌的標(biāo)志[14]，臨床上常需要多種影像手段參與鑒別診斷，包括胰液脫落細(xì)胞學(xué)分析，例如鼻胰管連續(xù)胰液抽吸細(xì)胞學(xué)化驗(yàn)或EUS-FNA胰液細(xì)胞學(xué)分析[15]。Terada等[7]報道36例小胰癌患者，其中6例原位癌中4例為A1型，2例為A2型2，20例為A3型。本研究13例小胰癌患者中10例A3型，1例B型，2例C型，未發(fā)現(xiàn)A1型及A2型，與Terada等的結(jié)果基本一致。日本的個案報道提示1例單純狹窄型患者3個月內(nèi)進(jìn)展成伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的進(jìn)展期胰腺癌[16]。因而無論胰管狹窄周圍有無病變，均需完善進(jìn)一步檢查，包括胰液細(xì)胞學(xué)分析。

胰管狹窄的病理基礎(chǔ)主要為纖維化[17]，胰腺原位癌可造成周圍組織形成局灶性炎癥、纖維化，從而促使其向周圍組織浸潤，而纖維化組織在EUS下則為低回聲，也可能無低回聲表現(xiàn)[18]。本研究中胰管狹窄型患者均為A3型，即在EUS下可明確腫瘤病灶，其中1例已出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，提示A型小胰癌在臨床上需積極處理，否則易延誤診治。

胰管擴(kuò)張通常是由于胰液流出受阻，下游胰管狹窄導(dǎo)致[19]。本研究中的B型小胰癌的胰管為單純胰管擴(kuò)張，無下游狹窄，病理證實(shí)為胰腺原位癌，慢性胰腺炎伴胰管內(nèi)結(jié)石，故筆者認(rèn)為胰管擴(kuò)張的原因可能為周圍胰腺組織的萎縮導(dǎo)致的胰管內(nèi)壓力下降所致，也可能為小結(jié)石的嵌頓造成胰液流出受阻所致。

C型的腫瘤與胰管不相關(guān)，主要靠對腫瘤本身的觀察而發(fā)現(xiàn)。荷蘭的一項(xiàng)多中心研究比較了EUS和MRI在篩查高危人群胰腺癌中的價值，結(jié)果顯示MRI在發(fā)現(xiàn)囊性病變時占優(yōu)勢，而EUS在發(fā)現(xiàn)實(shí)性病變中更有價值[20]。

本研究EUS發(fā)現(xiàn)的實(shí)體腫瘤T分期均為T1b以后，即腫瘤長徑≥6 mm，提示EUS也很難發(fā)現(xiàn)T1a期的5 mm以內(nèi)的小胰癌，因而學(xué)者們建議聯(lián)合胰液細(xì)胞學(xué)分析來協(xié)助診斷胰腺癌很有必要。

總之，當(dāng)腹部超聲、CT或MRI觀察到胰管狹窄、擴(kuò)張或局部腫塊時均需進(jìn)一步完善EUS檢查。小胰癌(≤2 cm)的EUS表現(xiàn)以A3型為主。B型可能多為原位癌，EUS未及明確腫塊時可進(jìn)一步行EUS-FNA獲取病理組織進(jìn)行診斷。對于無腫塊型患者也可行ERCP下鼻胰管連續(xù)胰液抽吸細(xì)胞學(xué)化驗(yàn)檢查或EUS下獲取胰液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)分析。由于本研究為回顧性分析，且樣本量較少，未來需要擴(kuò)大樣本量，并進(jìn)行長期隨訪，以證實(shí)小胰癌早期診斷的臨床價值。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突