徐華中 黃保勝

南京醫(yī)科大學附屬逸夫醫(yī)院，江蘇 南京 210000

自發(fā)性腦室內(nèi)出血是由于非外傷性腦內(nèi)血管破裂出血進入腦室系統(tǒng)內(nèi)。自發(fā)性腦室內(nèi)出血可分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩類，占自發(fā)性腦出血的10%～60%[1-2]，常見于顱內(nèi)動脈瘤、高血壓、煙霧病、腦動靜脈畸形以及原因不明等。腦積水是腦出血后的常見并發(fā)癥之一，40%～50%腦室出血患者會發(fā)展成腦積水[3]。目前尚無統(tǒng)一的度量指標判斷腦積水存在與否以及腦積水的嚴重程度。腦室出血后腦積水患者腦室系統(tǒng)部分或全部異常擴大，臨床常表現(xiàn)為認知功能或精神障礙、意識狀況逐漸變差、運動失調(diào)、尿失禁等。大量腦室內(nèi)出血引起急性梗阻性腦積水未及時干預時可造成死亡等嚴重后果。腦室出血后合并腦積水患者往往預后及生存質(zhì)量較差[4-5]。自發(fā)性腦室內(nèi)出血大部分患者是由于存在腦室內(nèi)血凝塊堵塞腦脊液循環(huán)通路以及急性梗阻性腦積水的可能，面臨顱內(nèi)壓增高、腦受壓迫以及腦疝危險，因此及時有效干預腦出血后腦積水對于患者預后具有重要意義。目前關于自發(fā)性腦室出血后發(fā)生腦積水的危險因素尚不明確。本研究回顧性分析152例自發(fā)性腦室出血患者的臨床資料，分析可能引起腦積水的潛在危險因素。

1 資料與方法

1．1一般資料選擇南京醫(yī)科大學附屬逸夫醫(yī)院2016-06—2020-05收治的152例年齡>18周歲的自發(fā)性腦室出血患者，排除入院前有腦積水史病例。納入研究152例患者，男86例，女66例；年齡20～88歲，平均58歲；臨床癥狀：53例(34.8%)表現(xiàn)為頭痛為起始癥狀，80例(52.6%)表現(xiàn)為意識障礙，19例(12.5%)為其他表現(xiàn)，如肢體活動障礙、言語障礙等。腦室內(nèi)出血原發(fā)出血部位：原發(fā)腦室內(nèi)以及蛛網(wǎng)膜下腔出血46例，基底節(jié)區(qū)、丘腦、腦葉、小腦及腦干出血及其他部位破入腦室106例。67例腦室出血后合并腦積水，85例腦室出血后未合并腦積水。112例接受手術治療，40例保守治療。10例術后發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，其余142例無中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。

1．2治療方法所有患者入院時行格拉斯哥昏迷(GCS)評分，監(jiān)測神志、瞳孔、生命體征變化，控制血壓、血糖等基礎疾病。根據(jù)患者意識狀態(tài)、年齡、影像學表現(xiàn)，并結合家屬意愿綜合選擇治療方案，若患者大量腦出血破入腦室有意識障礙合并腦疝，急診行開顱血腫清除術及腦室鉆孔外引流手術；若患者腦室內(nèi)出血且腦室循環(huán)堵塞，先行腦室鉆孔外引流手術，之后行腰大池引流術；若蛛網(wǎng)膜下腔出血合并腦室出血，則查明原因，如有動脈瘤行介入栓塞或開顱夾閉手術。

1．3腦室內(nèi)出血Graeb評分標準及腦積水診斷標準腦室內(nèi)出血Graeb評分標準總分0～12，對于每個腦室(兩側側腦室、第三腦室、第四腦室)分別評分并計算總分。對于右側和左側側腦室，評分0=無出血，1=微量或少量出血，2≤50%腦室，3>50%腦室，4=出血充滿腦室并擴大；對于第三腦室和四腦室，評分0=無出血，1=出血存在及形態(tài)正常，2=出血充滿腦室并擴大。腦積水利用CT平掃評估，下列CT征象之一認為是腦積水表現(xiàn)：顳角寬度>3 mm；側腦室額角擴大；腦室周圍低密度影；Evans指數(shù)>0.33。急性、亞急性以及慢性腦積水分類：急性(腦室出血后0～3 d)，亞急性(腦室出血后4～13 d)，以及慢性(腦室出血后≥14 d)。

1．4統(tǒng)計學方法應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率(%)表示，先將自變量因素行χ2檢驗，對于影響腦室出血后合并腦積水的因素采用Logistic回歸模型進行多因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1腦室出血后發(fā)生腦積水和未發(fā)生腦積水患者臨床資料比較152例患者中發(fā)生腦室出血后腦積水67例，未發(fā)生腦積水85例，腦室出血后腦積水發(fā)生率44%。腦積水組和未發(fā)生腦積水組相比，性別、年齡、腦疝、原發(fā)出血部位差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；而腦積水組和未發(fā)生腦積水組相比，GCS評分、Graeb評分、受累及的腦室數(shù)量和顱內(nèi)感染差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。大多數(shù)腦積水病例(57/67)Graeb評分≥6，腦室出血影響所有腦室系統(tǒng)；大多數(shù)無腦積水病例Graeb評分<6(67/85)，腦室出血僅在側腦室/三腦室或四腦室(33/85)。見表1。

2．2多因素Logistic回歸分析腦室出血后腦積水的危險因素多因素Logistic回歸分析顯示GCS評分、Graeb評分和顱內(nèi)感染為影響腦室出血后腦積水發(fā)生的相關因素(P<0.05)。GCS評分的偏回歸系數(shù)為2.205，相對危險度OR=9.074；Graeb評分的偏回歸系數(shù)為3.157，相對危險度OR=23.499；顱內(nèi)感染的偏回歸系數(shù)為2.426，相對危險度OR=11.311。結果顯示GCS評分≤8分、Graeb評分≥6分和顱內(nèi)感染是自發(fā)性腦室內(nèi)出血患者發(fā)生腦積水的獨立危險因素。見表2。

3 討論

腦積水是腦出血后的常見并發(fā)癥，與單純性腦室出血相比，腦室出血后合并腦積水患者預后較差，且常需腦室-腹腔分流手術治療腦積水[6-7]。通常近50%的腦室出血患者會發(fā)展為腦積水[8-9]。腦室內(nèi)出血容易發(fā)生急性梗阻性腦積水，繼發(fā)性腦室出血發(fā)生急性梗阻性腦積水概率21%～83%，CT顯示閉塞型血腫急性腦積水發(fā)生率尤其高，其發(fā)生除與腦室內(nèi)血凝塊阻塞腦脊液循環(huán)通道外，還與側腦室及第三腦室受壓、移位有關。腦室出血后并發(fā)慢性腦積水多為交通性，其發(fā)生機制尚不明確，傳統(tǒng)上認為大量血液破入腦室系統(tǒng)以及蛛網(wǎng)膜下腔擴散引起腦脊液吸收及循環(huán)障礙，最終引起腦室擴張[10-11]。腦室內(nèi)出血量及其分布、術后顱內(nèi)感染對腦脊液的循環(huán)影響較大，其相應的腦積水發(fā)生率也有增高。本研究152例自發(fā)性腦室出血患者出現(xiàn)腦積水67例，發(fā)生率44%，與之前文獻報道相似[12]。因此，探尋自發(fā)性腦室出血患者發(fā)生腦積水的危險因素及可能預測腦室出血后發(fā)生腦積水的因素，從而盡早干預，減少腦積水發(fā)生，有利于患者預后。然而，極少有關于自發(fā)性腦室出血發(fā)生腦積水危險因素的報道。本研究通過對患者的臨床資料、影像學表現(xiàn)綜合分析，發(fā)現(xiàn)較低的GCS評分(≤8分)、較高的Graeb評分(≥6分)和術后顱內(nèi)感染為腦室出血后發(fā)生腦積水的獨立危險因素。

表1 腦室出血后發(fā)生腦積水組和未發(fā)生腦積水組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between hydrocephalusgroup and no hydrocephalus group after intraventricularhemorrhage

表2 腦室出血后腦積水危險因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of the riskfactors for hydrocephalus in patients withintraventricular hemorrhage

GCS評分≤5分是顱腦損傷后合并腦積水的單一危險因素[13]。本研究表明GCS評分與自發(fā)性腦室出血后腦積水有相關性，GCS評分較低組(GCS≤8分)患者腦室出血后發(fā)生腦積水的可能性較大。GCS評分反映腦損傷的程度，GCS評分越低說明腦損傷越重，腦損傷越重腦積水發(fā)生率越高。研究表明顱腦受損后腦內(nèi)動、靜脈系統(tǒng)以及腦室系統(tǒng)順應性出現(xiàn)下降；腦損傷后蛛網(wǎng)膜繼發(fā)性增生會引起腦動脈搏動受限以及出血后由脈絡膜叢上皮引起的炎癥依賴性腦脊液分泌過多，上述因素可能導致腦室擴大和腦積水的發(fā)生[14-15]。

Graeb評分對于側腦室以及第三、四腦室根據(jù)出血量分別賦予分值并計算總分，其反映腦室出血量。國內(nèi)也有研究使用修訂Graeb評分用于腦室出血后急性腦積水預測[16]。腦室出血量是影響自發(fā)性腦室出血患者腦積水的重要因素，隨著Graeb評分增高，腦室出血后腦積水發(fā)生率也隨之增加[17-18]，同時也增加了分流依賴性腦積水的發(fā)生率[19]。本研究表明腦室出血Graeb評分與腦室出血后發(fā)生腦積水明顯相關。腦室系統(tǒng)血液堵塞腦脊液的正常循環(huán)通路或蛛網(wǎng)膜顆粒吸收障礙引起腦脊液循環(huán)障礙均可引起腦積水。腦室出血后大量血凝塊會直接堵塞第三、四腦室和導水管，是急性梗阻性腦積水的主要原因[20]。腦室大量出血會引起腦室急性擴張和腦室壁室管膜損傷，因此腦室內(nèi)出血量的多少與腦積水有密切關系。蛛網(wǎng)膜顆粒的單向活瓣作用對于腦脊液的吸收有重要意義，而腦室內(nèi)出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血后血凝塊在腦室系統(tǒng)及蛛網(wǎng)膜下腔擴散可直接堵塞蛛網(wǎng)膜顆粒，從而引起腦脊液的循環(huán)吸收障礙，最終發(fā)生腦積水。此外蛛網(wǎng)膜下腔粘連及蛛網(wǎng)膜增厚纖維化引起腦脊液循環(huán)動力學改變可造成慢性腦積水。本結果支持上述腦室出血后形成腦積水研究機制假設[21-22]，因此對于腦室內(nèi)出血早期積極清除腦室內(nèi)血腫、腦室外引流及腰大池引流有利于降低腦積水的發(fā)生率。

開顱血腫清除手術以及腦室外引流被廣泛用來治療原發(fā)性及繼發(fā)性腦室出血，然而術后顱內(nèi)感染也是腦室出血術后繼發(fā)腦積水的危險因素，其機制為感染后纖維組織增生阻塞腦積水循環(huán)通路以及蛛網(wǎng)膜下腔粘連從而引起腦積水[23]。腦室出血后行腦室穿刺外引流術，腦室出血患者早期腦室內(nèi)注射尿激酶，以及一些新技術和方法[24]的應用均有利于預防交通性腦積水。對于腦室出血患者應動態(tài)復查頭顱CT，待腦脊液循環(huán)通暢后及早拔除腦室外引流管并留置腰大池引流管。臨床應加強無菌操作及引流管護理，以減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染和腦積水的發(fā)生率。

本研究未發(fā)現(xiàn)性別及年齡與腦積水有關，而BHATTATHIRI等[3]研究認為年齡(>50歲)和腦積水有關，然而本次研究并未發(fā)現(xiàn)年齡>50歲與發(fā)生腦積水有相關性。本研究起始出血的部位與發(fā)生腦積水未見明顯相關性，原發(fā)出血部位腦室及蛛網(wǎng)膜下腔出血患者與基底節(jié)、丘腦部位及其他部位出血差異無統(tǒng)計學意義。研究[12，25]認為合并腦室出血以及急性腦積水的動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的分流依賴性腦積水發(fā)生率較高。DIRINGER等[26]證實有高相關性，其認為深部的腦出血與腦積水有關，可能由于深部腦出血對腦脊液循環(huán)影響更加明顯。

自發(fā)性腦室出血容易發(fā)生發(fā)生腦積水，其與以下多種因素相關：GCS評分、Graeb評分、累及腦室數(shù)量和顱內(nèi)感染，其中GCS評分≤8分、Graeb評分≥6分和顱內(nèi)感染為腦室出血后發(fā)生腦積水的獨立危險因素，可幫助臨床上預測腦室出血后發(fā)生腦積水的危險性。因此，對于GCS評分較低、腦室積血較重患者應早期手術清除腦室內(nèi)血腫，并注意無菌操作減少顱內(nèi)感染，以降低腦積水發(fā)生率。