趙多愛(ài)，趙曉燕，周 蕾，方曉燕，楊海燕，高 婷

(甘肅省金昌市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，甘肅金昌 737100)

盆腔炎(PID)是由女性上生殖道炎性反應(yīng)引起的一組疾病，包括子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫和盆腔腹膜炎，是一大類(lèi)女性生殖道常見(jiàn)的炎性反應(yīng)疾病[1]。由于PID發(fā)生部位深藏于盆腔，癥狀及體征輕重不一，標(biāo)本不易采集，造成診斷不易明確，從而導(dǎo)致該類(lèi)疾病在治療上不規(guī)范，甚至被誤診，耽誤治療[2]。關(guān)于PID的致病微生物多有爭(zhēng)議，主要包括性傳播感染性疾病(STI)致病微生物、厭氧菌、需氧菌這3類(lèi)微生物引起[3]。以往大多數(shù)婦科醫(yī)生認(rèn)為我國(guó)的PID主要由非STI致病微生物引起，如大腸埃希菌[4]，而關(guān)于PID真正的病原體流行病學(xué)研究資料很少。不同病原體有不同的傳播途徑和致病特點(diǎn)[5-6]，明確病原體種類(lèi)及其致病機(jī)制，有助于臨床正確選擇抗菌藥物，判斷患者預(yù)后。本研究選擇2015年1月至2018年12月這4年內(nèi)本地區(qū)5家醫(yī)院微生物實(shí)驗(yàn)室在全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)上報(bào)的數(shù)據(jù)，采用WHONET5.6軟件篩選出符合條件的數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)分析，以期提供符合金昌市女性PID抗菌治療的用藥依據(jù)，科學(xué)規(guī)范地指導(dǎo)臨床PID的治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1數(shù)據(jù)來(lái)源 從2015年1月至2018年12月金昌市5家醫(yī)院的微生物實(shí)驗(yàn)室在全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)上報(bào)的4 839株病原菌數(shù)據(jù)中選取符合條件的473株病原菌數(shù)據(jù)為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：病原菌來(lái)源患者在臨床上均被診斷為PID；送檢標(biāo)本均為宮頸分泌物標(biāo)本。

1.2儀器與試劑 5家醫(yī)院中，1家醫(yī)院使用VITEK-2型全自動(dòng)細(xì)菌鑒定藥敏分析系統(tǒng)和配套試劑GN 鑒定卡、AST-GN09藥敏卡(法國(guó)生物梅里埃公司)、VITEK比濁計(jì)(V1210，法國(guó)生物梅里埃公司)；其余4家醫(yī)院均使用國(guó)產(chǎn)細(xì)菌鑒定藥敏分析儀，配合手工鑒定和藥敏試驗(yàn)。

1.3細(xì)菌分離鑒定及臨床常用抗菌藥物敏感性試驗(yàn) 按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程(第4版)》要求培養(yǎng)、分離細(xì)菌，按照儀器標(biāo)準(zhǔn)操作流程，根據(jù)美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI) M100 S29標(biāo)準(zhǔn)推薦的折點(diǎn)進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏結(jié)果判斷[7]。

1.4質(zhì)量控制 細(xì)菌鑒定使用的儀器均經(jīng)過(guò)廠家校準(zhǔn)，鑒定板條、微量生化管、指示劑、染液室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果符合試驗(yàn)要求，室間質(zhì)評(píng)能力驗(yàn)證(PT)成績(jī)合格。質(zhì)控菌株為甘肅省臨床檢驗(yàn)中心提供的標(biāo)準(zhǔn)菌株，包括大腸埃希菌(ATCC 25922)、銅綠假單胞菌(ATCC 27853)、金黃色葡萄球菌(ATCC 29213)，儀器法藥敏試驗(yàn)根據(jù)廠家質(zhì)控要求，手工藥敏試驗(yàn)根據(jù)CLSI藥敏質(zhì)控要求進(jìn)行，藥敏質(zhì)控結(jié)果符合CLSI M100 S29藥敏質(zhì)控要求。

1.5超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)檢測(cè) 按照CLSI 2018年推薦的紙片擴(kuò)散表型確證法進(jìn)行檢測(cè)。采用肺炎克雷伯菌ATCC 700603作為陽(yáng)性對(duì)照，肺炎克雷伯菌ATCC 2592作為陰性對(duì)照。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 細(xì)菌耐藥性分析采用 WHONET5.6軟件進(jìn)行。

2 結(jié) 果

2.1病原菌分布 473份陽(yáng)性宮頸分泌物標(biāo)本中共分離出9種主要病原菌，其中革蘭陰性菌222株，占47.0%，革蘭陽(yáng)性球菌226株，占47.8%，真菌及其他病原菌25株，占5.3%，檢出率居前5位的病原菌從高到低依次為大腸埃希菌、陰道加德納菌、陰溝腸桿菌、表皮葡萄球菌、糞腸球菌，分別占28.8%、18.4%、13.7%、12.9%、6.8%。本地區(qū)PID患者病原菌譜中大腸埃希菌由2015年的38.9%下降至2018年的17.7%，下降了21.2%，陰溝腸桿菌由2015年的7.1%上升至2018年的22.6%，增加了15.5%。見(jiàn)表1。另外，陰溝腸桿菌檢出ESBLs陽(yáng)性率為31.4%，大腸埃希菌檢出ESBLs陽(yáng)性率為28.2%。

2.2病原菌對(duì)臨床常用抗菌藥物的耐藥率 2015-2018年大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、表皮葡萄球菌、糞腸球菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率見(jiàn)表2。

表1 2015-2018年分離自PID患者的病原菌[n(%)]

表2 2015-2018年主要病原菌對(duì)臨床常用抗菌藥物的耐藥情況(%)

續(xù)表2 2015-2018年主要病原菌對(duì)臨床常用抗菌藥物的耐藥情況(%)

抗菌藥物表皮葡萄球菌耐藥率中介率敏感率抗菌藥物糞腸球菌耐藥率中介率敏感率慶大霉素94.70.05.3克林霉素91.70.08.3紅霉素70.00.030.0紅霉素90.010.00.0阿莫西林66.70.033.3四環(huán)素75.00.025.0阿奇霉素66.70.033.3利福平66.70.033.3美羅培南57.90.042.1氨芐西林55.00.045.0氨芐西林舒巴坦55.00.045.0慶大霉素52.60.047.4頭孢唑林55.00.045.0左氧氟沙星42.90.057.1頭孢呋辛55.010.035.0環(huán)丙沙星40.020.020.0頭孢噻肟55.00.045.0奎奴普丁33.30.066.7頭孢西丁55.00.045.0呋喃妥因25.00.075.0復(fù)方磺胺甲噁唑31.615.852.6鏈霉素0.00.0100.0環(huán)丙沙星31.212.656.2利奈唑胺0.00.0100.0克林霉素30.05.065.0萬(wàn)古霉素0.00.0100.0左氧氟沙星18.825.056.2利福平5.90.094.1阿米卡星0.00.0100.0青霉素0.00.0100.0利奈唑胺0.00.0100.0萬(wàn)古霉素0.013.087.0

3 討 論

本研究篩選數(shù)據(jù)時(shí)，盡可能地統(tǒng)一了技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，如菌株來(lái)源、儀器型號(hào)、質(zhì)控菌株、菌種鑒定、藥敏試驗(yàn)方法及判定標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)據(jù)分析軟件，菌株來(lái)源于5家醫(yī)院PID患者送檢的宮頸分泌物標(biāo)本。每6個(gè)月收集5家醫(yī)院的藥敏檢測(cè)結(jié)果，以便掌握耐藥趨勢(shì)與醫(yī)院內(nèi)耐藥菌感染的流行情況，為相關(guān)醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的用藥提供參考。

引起PID的病原菌通常分為內(nèi)源性與外源性兩種[6]，內(nèi)源性病原菌來(lái)自積聚于生殖道內(nèi)的菌群，主要包括厭氧菌[7]、兼性厭氧菌[8]、需氧菌(葡萄球菌、鏈球菌、大腸埃希菌等)；外源性病原菌包括沙眼衣原體、淋病奈瑟菌及支原體等[9]。女性生殖道分上生殖道與下生殖道，由于宮頸黏液的屏障作用，上生殖道是無(wú)菌的。當(dāng)機(jī)體免疫力下降或菌群失調(diào)時(shí)，下生殖道的常駐菌移行至上生殖道引起PID[10]。大腸埃希菌和陰溝腸桿菌為革蘭陰性菌，常寄生于人體上呼吸道和腸道，是重要的條件病原菌[11]和院內(nèi)感染常見(jiàn)的病原菌之一[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，本地區(qū)PID患者大腸埃希菌由2015年的38.9%下降至2018年的17.7%，下降了21.2%，而陰溝腸桿菌由2015年的7.1%上升至2018年的22.6%，增加了15.5%。近年來(lái)，PID患者的抗菌治療過(guò)程中病原菌也在不斷發(fā)生著變化，引起此變化的原因可能主要與臨床抗菌藥物的濫用有關(guān)[13]，應(yīng)加強(qiáng)病原菌的檢測(cè)工作，科學(xué)合理使用抗菌藥物。ESBLs主要在肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌和陰溝腸桿菌中被發(fā)現(xiàn)[14-15]，本次研究中的陰溝腸桿菌檢出ESBLs陽(yáng)性率為31.4%，大腸埃希菌檢出ESBLs陽(yáng)性率為28.2%。產(chǎn)ESBLs的細(xì)菌對(duì)臨床常用抗菌藥物氨芐西林，環(huán)丙沙星，復(fù)方磺胺甲噁唑，第一、二、三代頭孢菌素均具有很高的耐藥率[13]，產(chǎn)生明顯的多重耐藥，而且耐藥譜也明顯擴(kuò)大，其原因可能與抗菌藥物濫用有關(guān)。在20世紀(jì)90年代，第二、三代頭孢菌素對(duì)大腸埃希菌均具有良好的敏感率，隨著近年來(lái)臨床的廣泛使用，耐藥率不斷升高[16]，因此，在抗感染治療中應(yīng)嚴(yán)格控制第二、三代頭孢菌素的使用，避免抗菌藥物濫用。

本研究發(fā)現(xiàn)，表皮葡萄球菌的檢出率為12.9%，未檢出耐萬(wàn)古霉素的表皮葡萄球菌。表皮葡萄球菌對(duì)氨基糖苷類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物耐藥率均在50%以上。對(duì)阿米卡星、青霉素和利奈唑胺全部敏感，這與其他地區(qū)相關(guān)報(bào)道一致[14]。

本研究顯示，PID患者中陰道加德納菌、淋病奈瑟菌、白假絲酵母菌檢出率分別為18.4%、4.2%、4.4%，其中陰道加德納菌檢出率較高，可導(dǎo)致婦科多種嚴(yán)重并發(fā)癥，如子宮切除術(shù)后感染、絨毛膜炎羊水感染等[15]。陰道加德納菌通常對(duì)青霉素類(lèi)抗菌藥物敏感，對(duì)奈啶酸、新霉素、黏菌素、磺胺嘧啶耐藥[15]。PID的治療原則以抗菌藥物治療為主，必要時(shí)行手術(shù)治療。根據(jù)醫(yī)院感染控制科的要求，對(duì)特定標(biāo)本中的病原菌進(jìn)行耐藥分析能為臨床經(jīng)驗(yàn)用藥提供依據(jù)。

由于本地區(qū)基層醫(yī)院微生物實(shí)驗(yàn)室條件所限，尚未開(kāi)展厭氧菌培養(yǎng)及厭氧菌藥敏試驗(yàn)，所以本次研究不能對(duì)PID感染中的厭氧菌、兼性厭氧菌進(jìn)行分析。然而，PID感染者往往合并厭氧菌和兼性厭氧菌的感染[16]，臨床治療中需要聯(lián)合甲硝唑、替硝唑等抗厭氧菌類(lèi)的抗菌藥物[13]。細(xì)菌耐藥性是細(xì)菌進(jìn)化過(guò)程的自然規(guī)律，也是病原微生物與抗菌藥物之間永恒的矛盾，想要遏制細(xì)菌耐藥的速度與程度，必須遵循合理使用抗菌藥物的原則。在臨床治療中，遵循國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)合理用藥專(zhuān)家委員會(huì)制定的抗菌藥物使用指導(dǎo)原則及體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果是科學(xué)、合理使用抗菌藥物的重要依據(jù)。

基層醫(yī)院臨床微生物檢驗(yàn)的發(fā)展受到人員、設(shè)備、標(biāo)本量等多方面的限制，應(yīng)該引起實(shí)驗(yàn)室管理層的重視。希望今后能創(chuàng)造條件開(kāi)展厭氧菌培養(yǎng)、厭氧菌藥敏試驗(yàn)，填補(bǔ)基層醫(yī)院微生物檢驗(yàn)工作中的空白。