沈曉輝，卞曉華，臧會玲，王生池，程 慧，夏 為

感染性休克是重癥醫(yī)學(xué)科最常見的急危重癥，也是患者重要死亡原因之一[1-2]?，F(xiàn)其發(fā)病率逐年增加。血流動力學(xué)紊亂是感染性休克最主要的表現(xiàn)，感染性休克患者存在不同程度組織低灌注、氧合障礙和乳酸清除率障礙[3]。近年來靜動脈二氧化碳分壓差(Pv-aCO2)/動靜脈氧含量差(Da-vO2)成為一項(xiàng)有吸引力的監(jiān)測指標(biāo)，能反映持續(xù)存在的無氧代謝。然而，Pv-aCO2受Haldane效應(yīng)的影響較大，在血氧飽和度發(fā)生變化時，二氧化碳分壓(PCO2)并不等于二氧化碳含量(CCO2)，當(dāng)中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)比較低時，靜動脈二氧化碳含量差(Cv-aCO2)/Da-vO2較Pv-aCO2/Da-vO2更能反映氧消耗的變化[4]及持續(xù)存在的無氧代謝，從而指導(dǎo)臨床治療。

目前，采用乳酸水平來評估感染性休克患者預(yù)后在國內(nèi)外廣泛應(yīng)用，乳酸清除率的增加提示組織器官功能的改善，高乳酸清除率提示預(yù)后的改善[5]。但是血乳酸高低受很多因素影響，不能成為單獨(dú)使用的生物標(biāo)志物，需要與乳酸清除率和其他臨床指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用。序貫器官衰竭評估(sequential organ failure assessment， SOFA)評分從數(shù)字上量化了衰竭器官的數(shù)目及嚴(yán)重程度，是臨床上常用的評估感染性休克患者疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo)[6-7]。

本研究通過對在石家莊市第一醫(yī)院診治的感染性休克108例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討復(fù)蘇后6 h Cv-aCO2/Da-vO2聯(lián)合乳酸清除率對感染性休克患者預(yù)后評估價值，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2012—2017年在石家莊市第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科診治的符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的感染性休克108例(≥18歲，原發(fā)病均為肺部感染)作為研究對象，其中男59例，女49例；年齡46～75(60.00±6.84)歲。根據(jù)復(fù)蘇后6 h Cv-aCO2/Da-vO2和乳酸清除率將108例分為A、B、C和D組4組：A組21例,Cv-aCO2/Da-vO2>1,乳酸清除率>0.10；B組38例,Cv-aCO2/Da-vO2>1，乳酸清除率≤0.10；C組26例,Cv-aCO2/Da-vO2≤1,乳酸清除率≤0.10；D組23例,Cv-aCO2/Da-vO2≤1,乳酸清除率>0.10。4組性別及年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意執(zhí)行。

表1 復(fù)蘇后6 h 不同Cv-aCO2/Da-vO2和乳酸清除率感染性休克4組一般資料比較

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①感染性休克診斷符合2001年美國危重癥學(xué)會制定的感染性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②收縮壓<90 mmHg，或較基礎(chǔ)值下降40 mmHg，經(jīng)液體復(fù)蘇1 h不能恢復(fù)或需血管活性藥物維持；③伴有器官組織低灌注，出現(xiàn)乳酸酸中毒、少尿或有急性意識狀態(tài)改變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18歲者；②懷孕、慢性腎衰竭、急性腦血管意外、未治療腫瘤及預(yù)期48 h內(nèi)死亡者；③存在嚴(yán)重心律失常或瓣膜性心臟病者；④臨床醫(yī)師判斷容量負(fù)荷過多或心功能無法耐受擴(kuò)充血容量者。

1.3治療方法 所有患者入住重癥監(jiān)護(hù)室后均經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置入雙腔靜脈導(dǎo)管。按照“2012國際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克診療指南”[9]盡早給予規(guī)范化治療，包括盡早液體復(fù)蘇、血管活性藥物應(yīng)用、1 h內(nèi)完成病原學(xué)留取、抗生素應(yīng)用及氧氣治療等。液體復(fù)蘇盡快達(dá)到目標(biāo)：①中心靜脈壓(CVP) 8～12 mmHg；②平均動脈壓(MAP)≥65 mmHg；③尿量每小時≥0.5 ml/kg；④上腔靜脈血氧飽和度≥0.70[9]。

1.4研究方法 收集所有入選患者一般及臨床資料，包括性別、年齡、入組后第1天SOFA評分、入組后第3天SOFA評分、入組后28 d全因病死率、入組后第一時間(T0)乳酸、入組后6 h(T6)乳酸以及動脈血?dú)夥治?、上腔靜脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果等。血?dú)夥治鰷y定：動脈和上腔靜脈血?dú)夥治鼍?jīng)美國GEM Premier 4000血?dú)夥治鰞x基于電化學(xué)和分光光度法原理測定。復(fù)蘇后6 h乳酸清除率=乳酸(T6)-乳酸(T0)/乳酸(T0)×100%[10]。Cv-aCO2/Da-vO2計(jì)算方法采用以往文獻(xiàn)[4]中的計(jì)算方法，由沃芬公司協(xié)助計(jì)算。記錄入組后第1天和第3天SOFA評分[7]和入組后28 d全因病死率(通過病歷資料和電話隨訪來完成)。

1.5觀察指標(biāo) 對復(fù)蘇后6 h Cv-aCO2/Da-vO2、乳酸清除率和入組后第3天SOFA評分進(jìn)行析因方差分析，并比較4組入組后第3天SOFA評分及入組后28 d全因病死率。

2 結(jié)果

2.1各因素析因方差分析結(jié)果 析因方差分析結(jié)果顯示，感染性休克108例復(fù)蘇后6 h Cv-aCO2/Da-vO2>1 61例(56.48%)，入組后第3天SOFA評分(5.17±2.16)分，復(fù)蘇后6 h乳酸清除率0.203+0.154;復(fù)蘇后6 h Cv-aCO2/Da-vO2與入組后第3天SOFA評分相關(guān)(F=60.709，P<0.001，偏eta平方0.369)；復(fù)蘇后6 h乳酸清除率與入組后第3天SOFA評分也相關(guān)(F=5.293，P=0.023，偏eta平方0.048)；但復(fù)蘇后6 h Cv-aCO2/Da-vO2與復(fù)蘇后6 h 乳酸清除率之間無交互作用(F=0.654，P=0.424，偏eta平方0.006)。

2.2入組后第3天SOFA評分比較 A組入組后第3天SOFA評分(6.00±2.12)分(95%可信區(qū)間：5.03,6.96)，B組入組后第3天SOFA評分(6.60±1.26)分(95%可信區(qū)間：6.19,7.02)，C組入組后第3天SOFA評分(4.19±1.77)分(95%可信區(qū)間：3.48,4.91)；D組入組后第3天SOFA評分(3.13±1.63)分(95%可信區(qū)間：2.42,3.84)。One-way ANOVA統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示，4組入組后第3天SOFA評分總體比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=25.976，P<0.001)。4組入組后第3天SOFA評分兩兩比較結(jié)果顯示，A組與B組和C組與D組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.943，P=1.000，t=1.527，P=0.761)；A組與C組、A組與D組、B組與C組和B組與D組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.087，P=0.012；t=4.449，P<0.001；t=4.566，P<0.001；t=6.0533，P<0.001)。見圖1。

2.3入組后28 d全因病死率比較 A組入組后28 d死亡15例，入組后28 d全因病死率71.43%；B組入組后28 d死亡28例，入組后28 d全因病死率73.68%，C組入組后28 d死亡8例，入組后28 d全因病死率30.77%，D組入組后28 d死亡6例，入組后28 d全因病死率26.09%，4組入組后28 d全因病死率總體比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=21.223，P<0.001)。兩兩比較結(jié)果顯示，入組后28 d全因病死率A組與B組和C組與D組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.035，P=0.852；χ2=0.131，P=0.717)，A組與C組、A組與D組、B組與C組和B組與D組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.685，P=0.006；χ2=9.046，P=0.003；χ2=11.553，P=0.001；χ2=13.157，P<0.001)。見圖2。

3 討論

液體復(fù)蘇是許多重癥監(jiān)護(hù)患者關(guān)鍵性治療措施之一。靜脈補(bǔ)液被認(rèn)為是早期膿毒血癥治療的基本部分，盡管以往進(jìn)行了大量研究，但有關(guān)液體量基本問題仍未得到解答。因血管內(nèi)容量不足和過負(fù)荷對感染性休克患者都有潛在性危害，故日常實(shí)踐中液體復(fù)蘇仍存在挑戰(zhàn)[11]。現(xiàn)臨床已研發(fā)出各種不同方法用來評估并作為液體復(fù)蘇目標(biāo)。2001年Rivers等[2]提出早期目標(biāo)導(dǎo)向治療(early goal-directed therapy, EGDT)概念。EGDT以反映氧輸送(DO2)和氧消耗(VO2)平衡的ScvO2作為感染性休克的復(fù)蘇終點(diǎn)，能夠改善患者預(yù)后，但臨床上也常見到ScvO2>70%患者仍存在組織低灌注和缺氧[12]。分析感染性休克患者ScvO2正?；蛏咴蛴?種可能:①患者不存在組織缺氧，DO2正常，氧攝取率(ERO2,VO2/DO2)正?；蚪档?，處于DO2與VO2的非線性關(guān)系階段。②患者出現(xiàn)組織缺氧，微循環(huán)障礙，同時ERO2的代償機(jī)制也嚴(yán)重受累，出現(xiàn)氧利用障礙，ScvO2升高是病理性升高。因此，ScvO2并不能完全代表機(jī)體氧代謝情況，其反映全身組織灌注的有效性也受到影響[12]。

在反映組織灌注眾多指標(biāo)中，乳酸反映的是組織無氧代謝開始，肝功能正常情況下，乳酸越高，提示組織缺氧越明顯[13]。感染性休克患者入院時乳酸水平越高，則預(yù)后越差[14]。然而，單次乳酸測定不能反映乳酸產(chǎn)生與排除關(guān)系，動態(tài)乳酸變化即計(jì)算乳酸清除率更為重要和準(zhǔn)確。乳酸清除率可以很好地反映重癥感染及感染性休克患者組織缺氧情況，乳酸清除率下降是預(yù)后不良的獨(dú)立危險因素。

本研究析因方差分析結(jié)果顯示，感染性休克108例復(fù)蘇后6 h Cv-aCO2/Da-vO2與入組后第3天SOFA評分相關(guān)，這與以往研究結(jié)果相符[7]；復(fù)蘇后6 h乳酸清除率與入組后第3天SOFA評分也相關(guān)，這與以往關(guān)于乳酸水平可以預(yù)測感染性休克患者預(yù)后的結(jié)果類似。但本研究析因方差分析結(jié)果顯示，感染性休克患者復(fù)蘇后6 h Cv-aCO2/Da-vO2與復(fù)蘇后6 h乳酸清除率之間無交互作用。同時本研究根據(jù)復(fù)蘇后6 h Cv-aCO2/Da-vO2和乳酸清除率將所有入選患者分為4組，One-way ANOVA統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示，4組入組后第3天SOFA評分總體比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；4組入組后第3天SOFA評分兩兩比較結(jié)果顯示，A組與B組和C組與D組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A組與C組、A組與D組、B組與C組和B組與D組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。4組入組后28 d全因病死率總體比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩兩比較結(jié)果顯示，入組后28 d全因病死率A組與B組和C組與D組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A組與C組、A組與D組、B組與C組和B組與D組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明復(fù)蘇后6 h Cv-aCO2/Da-vO2和乳酸清除率均可預(yù)測感染性休克患者入組后第3天SOFA評分和入組后28 d全因病死率情況。復(fù)蘇后6 h Cv-aCO2/Da-vO2在預(yù)測感染性休克患者入組后第3天SOFA評分方面也許比復(fù)蘇后6 h乳酸清除率更敏感，也從側(cè)面印證了Cv-aCO2/Da-vO2的變化趨勢可以預(yù)測乳酸變化趨勢?；蛟S復(fù)蘇后6 h乳酸清除率在預(yù)測入組后第3天SOFA評分時受到的影響因素更多。入組后28 d 全因病死率是評估危重癥患者預(yù)后重要指標(biāo)。我們以上述分組評估感染性休克患者入組后28 d全因病死率時發(fā)現(xiàn)復(fù)蘇后6 h乳酸清除率>0.10或≤0.10并不影響Cv-aCO2/Da-vO2預(yù)測結(jié)果，這種現(xiàn)象與上述4組入組第3天SOFA評分比較結(jié)果類似，可能原因與我們上述分析4組入組第3天SOFA評分比較結(jié)果相同。然而，Cv-aCO2/Da-vO2≤1、乳酸清除率>0.10感染性休克患者的確具有更低的入組第3天SOFA評分和入組后28 d全因病死率。

本研究局限性在于單一醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)病例數(shù)有限，且各組入組病例數(shù)量不多，同時Cv-aCO2/Da-vO2只反映全身缺氧狀態(tài)，不能反映局部組織灌注不足，從而未能反映感染性休克患者循環(huán)協(xié)調(diào)性情況。

總之，復(fù)蘇后6 h Cv-aCO2/Da-vO2和乳酸清除率均可預(yù)測感染性休克患者預(yù)后，但二者聯(lián)合未顯示出更優(yōu)預(yù)測價值，在預(yù)測感染性休克患者預(yù)后時二者無交互作用，但是Cv-aCO2/Da-vO2≤1、乳酸清除率>0.10感染性休克患者的確具有更低的入組第3天SOFA評分和入組后28 d全因病死率。