魯 峻 黃 鑫 王 劍

慢性乙型肝炎是影響全球健康的公眾問題。目前全球約有20億人感染過乙型肝炎病毒(HBV)，其中3～4億人為慢性HBV感染，15%～40%的慢性HBV感染患者可發(fā)展為肝硬化、肝細胞癌，最終死亡[1]。中國目前約有9 000萬HBV攜帶者，其中慢性HBV感染者約3 000萬人[2]。針對慢性乙型肝炎患者進行抗病毒干預治療可有效逆轉早期肝纖維化[3]。及時評估慢性乙型肝炎患者的肝纖維化程度尤為重要。目前肝活組織病理檢查是判斷肝纖維化程度的金標準，但因其為創(chuàng)傷性，且在評價肝纖維化程度過程中難免存在標本誤差及觀察者誤差等[4]，因此需尋找客觀、準確的指標來評價肝纖維化程度。神經調節(jié)蛋白4(NRG4)是含有表皮生長因子類似區(qū)域的一種蛋白，主要在棕色脂肪細胞中表達及分泌[5]。有研究表明NRG4可通過調控腫瘤壞死因子受體1(TNFR1)信號轉導抑制糖尿病腎病大鼠的腎小管間質纖維化[6]。TNFR1與慢性乙型肝炎活動度有關，在肝纖維化發(fā)生、發(fā)展過程中發(fā)揮著重要作用[7-8]。本研究探討了不同肝纖維化分期患者的NRG4水平及與肝纖維化分期的關系，以期闡明NRG4在肝纖維化分期評估中的價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

前瞻性選取2016年4月至2019年4月在青島市市立醫(yī)院就診的211例慢性乙型肝炎患者作為研究對象。慢性乙型肝炎的診斷符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015更新版)》[9]中慢性乙型肝炎診斷標準。納入標準：(1)診斷為慢性乙型肝炎；(2)乙型肝炎表面抗原陽性6個月及以上；(3)暫未接受抗病毒或抗纖維化治療；(4)接受肝活組織病理檢查。排除標準：(1)除乙型肝炎外的其他類型病毒性肝炎；(2)酒精性肝炎或非酒精性脂肪性肝炎；(3)藥物性肝損傷；(4)合并自身免疫性疾病，如自身免疫性肝病、炎癥性腸病等；(5)合并惡性腫瘤；(6)人類免疫缺陷病毒(HIV)感染者；(7)失代償期肝硬化患者。211例慢性乙型肝炎患者中，男性149例，女性62例，平均年齡(45.61±10.72)歲，肝纖維化分期S1期110例(52.13%)，S2期38例(18.01%)，S3期26例(12.32%)，S4期37例(17.54%)。所有患者均簽署知情同意書，本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 收集所有患者的年齡、性別、肝活組織檢查前1天或當天的天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、血小板計數(PLT)等臨床資料。根據上述數據計算AST和PLT比率指數(APRI評分)以及肝纖維化指數(FIB-4指數)。APRI=(AST/ULN)×100/PLT(109/L)，F(xiàn)IB-4=年齡×AST/PLT×ALT1/2。

1.2.2 肝活組織檢查 在超聲引導下行肝穿刺，取長度>1 cm的肝活組織，用10%甲醛溶液浸泡，然后送病理檢查。肝纖維化程度檢查由1名經驗豐富的病理科副主任醫(yī)師負責，采用S分期評價肝纖維化程度。

1.2.3 NRG4水平檢測 抽取慢性乙型肝炎患者肝活組織檢查前1天或當天的空腹外周靜脈血10 mL，室溫下離心15 min(3 500 r/min)，提取上清液，低溫環(huán)境下保存。采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測慢性乙型肝炎患者的血漿NRG4水平，試劑盒購自美國R&D公司。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 4組的一般資料比較

4組的年齡、性別相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；4組的AST、ALT、PLT、ARPI評分、FIB-4指數、NRG4相比，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。AST、ALT、ARPI評分、FIB-4指數隨肝纖維化程度的加重呈升高趨勢，PLT、NRG4隨肝纖維化程度的加重呈降低趨勢。見表1。

表1 4組的一般資料比較

2.2 NRG4與肝纖維化分期的關系

采用Spearman相關分析，結果顯示NRG4與肝纖維化分期呈負相關(rs=-0.795，P<0.001)。見圖1。

圖1 NRG4與肝纖維化分期關系的散點圖

2.3 NRG4、APRI評分和FIB-4指數在肝纖維化程度評價方面的價值比較

APRI評分、FIB-4指數和NRG4診斷肝纖維化程度≥S2期的ROC曲線下面積(AUC)分別為0.755、0.663和0.916。NRG4診斷肝纖維化程度≥S2期的效能高于APRI評分和FIB-4指數(Z=4.419，P<0.001；Z=5.936，P<0.001)。APRI評分、FIB-4指數和NRG4診斷肝纖維化程度≥S3期的AUC分別為0.766、0.651和0.954。NRG4診斷肝纖維化程度≥S3期的效能高于APRI評分和FIB-4指數(Z=4.715，P<0.001；Z=6.195，P<0.001)。APRI評分、FIB-4指數和NRG4診斷肝纖維化程度為S4期的AUC分別為0.836、0.659和0.968。NRG4診斷肝纖維化程度S4期的效能高于APRI評分和FIB-4指數(Z=3.740，P<0.001；Z=5.120，P<0.001)。見表2、圖2。

表2 NRG4、APRI評分和FIB-4指數診斷肝纖維化程度的效能比較

圖2 NRG4、APRI評分和FIB-4指數評價肝纖維化程度的ROC曲線 A 肝纖維化程度≥S2期 B 肝纖維化程度≥S3期 C 肝纖維化程度為S4期

3 討論

肝纖維化是肝損傷后機體的代償性修復反應，主要表現(xiàn)為肝內沉積過多的細胞外基質及膠原纖維[10-11]。近年來有研究表明肝纖維化及早期肝硬化是可以逆轉的[12-15]。因此，早期診斷肝纖維化程度對逆轉早期肝硬化及預防肝纖維化進展具有重要意義。

哺乳動物的NRG包含NRG1、NRG2、NRG3和NRG4，均可編碼相應的細胞間信號轉導的表皮生長因子與ErbBs胞外區(qū)域結合，進而激活細胞內的信號轉導，參與細胞增殖、凋亡及修復等病理生理活動[16]。NRG4基因位于15q24上，與NRG家族其他成員類似，具有刺激細胞增殖、抑制細胞凋亡及改善細胞能量代謝的功能[17]。目前NRG4與腫瘤、糖脂代謝相關疾病、上皮細胞相關疾病及心臟疾病等密切相關，但其與肝纖維化的關系尚未見報道?？沟蛲龇磻鞍譈RE可通過結合TNFR1調控TNF參與肝纖維化發(fā)展[8],而NRG4可調控TNFR1[6]，因此筆者猜想NRG4通過調控TNFR1/TNF通路參與肝纖維化進展。

本研究通過比較S1、S2、S3和S4期慢性乙型肝炎患者的血漿NRG4水平，發(fā)現(xiàn)隨著肝纖維化程度進展，慢性乙型肝炎患者的血漿NRG4水平呈降低趨勢，表明NRG4可能與慢性乙型肝炎患者的肝纖維化進展有關。本研究采用Spearman相關分析，結果顯示慢性乙型肝炎患者的血漿NRG4水平與肝纖維化分期呈負相關，進一步證實NRG4參與了慢性乙型肝炎患者的肝纖維化進展，但其病理生理機制有待進一步研究明確。檢測慢性乙型肝炎患者的血漿NRG4水平可能可以評估其肝纖維化分期。

APRI評分診斷肝纖維化模型包含AST和PLT兩項指標，計算較為簡單。有研究顯示ARPI評分預測肝纖維化≥F2期和F4期的效能較低[18]。FIB-4指數診斷肝纖維化模型包含年齡、AST、ALT和PLT 4項指標，計算相對簡單，廣泛應用于肝纖維化程度的評估。但有研究顯示FIB-4指數在評價肝纖維化≥S2期、≥S3期和S4期的效能較低[19]。本研究構建了APRI評分、FIB-4指數和NRG4診斷慢性乙型肝炎患者肝纖維化分期的ROC曲線，結果顯示NRG4診斷肝纖維化程度≥S2期、≥S3期和S4期的AUC分別為0.916、0.954、0.968，均大于APRI評分和FIB-4指數診斷肝纖維化程度≥S2期、≥S3期和S4期的AUC。上述結果表明NRG4在診斷慢性乙型肝炎患者肝纖維化分期方面的價值較高，其效能優(yōu)于APRI評分和FIB-4指數，可輔助評價慢性乙型肝炎患者的肝纖維化分期。

綜上所述，慢性乙型肝炎患者的血漿NRG4水平隨肝纖維化程度加重而降低，檢測其水平有助于肝纖維化程度的評估。本研究僅分析了肝活組織檢查時NRG4與肝纖維化程度的關系，未研究治療過程中其動態(tài)變化，此外尚未探究其參與肝纖維化進展的病理生理機制。今后將開展基礎研究，以探明NRG4參與慢性乙型肝炎患者肝纖維化進展的病理生理機制，同時開展多中心研究，動態(tài)觀察慢性乙型肝炎患者治療過程中血漿NRG4水平的變化，探究其在療效評估中的價值。