急性胰腺炎是消化系統(tǒng)常見的臨床危重癥，近年來其發(fā)病率逐年升高[1-2]。急性胰腺炎起病急、進展快、病死率較高，部分患者可在發(fā)病數(shù)小時內(nèi)死亡，病死率為30%～50%[3]。因此，若能早期評估急性胰腺炎患者的預后情況，控制病情進展，對于降低病死率具有重要意義。目前，臨床上應用于評估急性胰腺炎患者預后的方法主要包括急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)(APACHE Ⅱ)、Ranson評分、急性胰腺炎嚴重程度床邊指數(shù)等，但上述方法的計算過程較為繁瑣[4-6]。朱宗文等[7]應用尿素氮及血肌酐預測急性胰腺炎患者的預后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者預測的敏感度均較低，臨床價值有限。因此，尋找一種簡便、準確的生物學指標預測急性胰腺炎患者的預后顯得十分重要。急性胰腺炎的發(fā)病機制尚未完全清楚，腺泡細胞內(nèi)胰蛋白酶原的激活目前被認為是急性胰腺炎的始動因素[8]。有研究指出，自噬可通過自噬溶酶體內(nèi)的相關組織蛋白酶促進胰蛋白酶原激活，進而參與急性胰腺炎的疾病進展[9]。miR-148a已被證實可通過Hedgehog信號通路調(diào)節(jié)自噬過程[10]，而自噬與急性胰腺炎的發(fā)生、發(fā)展密切相關，由此推測，miR-148a可能與急性胰腺炎存在聯(lián)系。目前關于miR-148a與急性胰腺炎患者預后關系的報道較少，本文對此展開研究，以期為臨床預測急性胰腺炎患者的預后提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年9月至2018年9月在首都醫(yī)科大學大興教學醫(yī)院、首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院、首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院接受治療的167例急性胰腺炎患者作為研究對象。納入標準：(1)符合《急性胰腺炎診治指南(2014版)》[11]中急性胰腺炎的診斷標準；(2)發(fā)病24 h內(nèi)入院；(3)入院前未接受鎮(zhèn)痛、抗菌等對癥治療；(4)患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：(1)合并免疫系統(tǒng)疾??；(2)合并惡性腫瘤；(3)輕癥急性胰腺炎；(4)妊娠期及哺乳期婦女；(5)隨訪失聯(lián)者。167例急性胰腺炎患者中男性79例，女性88例，年齡為38～67歲，平均年齡(47.97±9.72)歲。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 臨床資料收集

收集患者的年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥史、吸煙史、飲酒史、發(fā)病至入院時間、病因、ICU住院天數(shù)、磁共振嚴重度指數(shù)(MRSI)等資料。根據(jù)患者的MRI表現(xiàn)進行MRSI評分。炎性反應程度：正常胰腺記0分，局限或彌漫性腫大記1分，胰腺或胰周脂肪內(nèi)條片狀異常信號記2分，界限不清的積液記3分，有2個及以上界限不清的積液或積氣記4分。壞死程度：無壞死記0分，壞死<30%記2分，30%～50%記4分，壞死>50%記6分。炎性反應程度、壞死程度兩項評分相加為MRSI評分，0～3分為輕度，4～6分為中度，7～10分為重度。

采集患者入院24 h內(nèi)空腹外周靜脈血5 mL，4 ℃下4 000 r/min離心15 min，分離上層血清。采用免疫比濁法檢測血清C反應蛋白(CRP)水平，試劑盒購自浙江世紀康大醫(yī)療科技股份有限公司。采用速率法檢測血清中脂肪酶、淀粉酶水平，試劑盒均購自上海銘博生物科技有限公司。采用復診及電話隨訪等方式了解患者確診后28 d內(nèi)的預后情況，隨訪終點為死亡。

1.3 miR-148a相對表達量測定

采用實時熒光定量聚合酶鏈反應(RT-PCR)法檢測血清miR-148a的相對表達量。抽取患者入組后空腹靜脈血10 mL，4 ℃下4 000 r/min離心15 min，分離上層血清，置于-20 ℃冰箱待測。采用TRIzol試劑法提取血清中的總RNA，將2 μg的總RNA添加至20 μL反應液中，采用Prime Script逆轉(zhuǎn)錄酶反向轉(zhuǎn)錄合成cDNA，隨后PCR擴增。反應條件為：95 ℃預變性5 min；之后94 ℃ 30 s，60 ℃ 30 s退火，72 ℃ 30 s，共45個循環(huán)。以GAPDH為內(nèi)參，采用2-ΔΔCt表示血清miR-148a的相對表達量。引物序列見表1。

表1 引物序列

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組基本資料的比較

167例急性胰腺炎患者的28 d生存率為78.44%(131/167)，病死率為21.56%(36/167)。死亡組(36例)與生存組(131例)在年齡、性別、BMI、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、飲酒、病因、ICU住院天數(shù)方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。相較于生存組，死亡組的發(fā)病至入院時間較長，MRSI評分較高，CRP、淀粉酶、脂肪酶水平較高，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組基本資料的比較

2.2 兩組患者血清miR-148a的相對表達量比較

死亡組患者血清miR-148a的相對表達量為0.72±0.17，低于生存組(1.03±0.24)，差異有統(tǒng)計學意義(t=7.258，P<0.001)。

2.3 影響急性胰腺炎患者預后的相關因素

將發(fā)病至入院時間、MRSI評分、CRP、淀粉酶、脂肪酶、miR-148a作為自變量，α入=0.05，α出=0.10，將急性胰腺炎患者的預后(生存=0，死亡=1)作為因變量納入多因素Logistic回歸模型，結(jié)果顯示發(fā)病至入院時間、MRSI評分及miR-148a與急性胰腺炎患者的預后密切相關。見表3。

表3 影響急性胰腺炎患者預后因素的Logistic回歸分析

2.4 miR-148a、模型A及模型B預測急性胰腺炎患者預后的效能

采用二元Logistic回歸分析構(gòu)建由發(fā)病至入院時間、MRSI評分組成的預測急性胰腺炎患者預后的模型(模型A)：F=-14.230+0.171×發(fā)病至入院時間+1.214×MRSI評分；構(gòu)建由發(fā)病至入院時間、MRSI評分、miR-148a組成的預測急性胰腺炎患者預后的模型(模型B)：F=-18.685+0.161×發(fā)病至入院時間+1.360×MRSI評分+2.639×miR-148a。miR-148a與模型A預測急性胰腺炎患者預后的ROC曲線下面積(AUC)比較，差異無統(tǒng)計學意義(Z=1.587，P=0.113)，而模型B預測急性胰腺炎患者預后的AUC高于miR-148a及模型A(Z=3.690，P<0.001；Z=4.122，P<0.001)。見表4、圖1。

表4 miR-148a、模型A及模型B預測急性胰腺炎患者預后的效能

圖1 miR-148a、模型A及模型B預測急性胰腺炎患者預后的ROC曲線

3 討論

miR-148a是miR-148/152家族成員之一，位于人染色體7p15.2，其在細胞增殖、分化及腫瘤發(fā)生過程中發(fā)揮著重要作用[12]。有研究表明，miR-148a在機體發(fā)育過程中可參與調(diào)節(jié)心肌細胞分化[13]。翟文君等[14]研究顯示，miR-148a可通過抑制蛋白激酶B(AKT)信號通路，從而抑制小鼠胰腺祖細胞的分化、增殖過程。另有報道指出，miR-148a可通過調(diào)節(jié)白細胞介素-6/信號轉(zhuǎn)導及轉(zhuǎn)錄激活蛋白3信號通路，參與急性胰腺炎的發(fā)生、發(fā)展過程[15]。但目前關于miR-148a與急性胰腺炎患者預后關系的報道較少。

張東等[16]對63例急性胰腺炎患者進行隨訪觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者28 d的病死率為20.6%。本研究結(jié)果顯示，患者28 d的病死率為21.56%，與既往報道相近。本研究發(fā)現(xiàn)，死亡組患者血清miR-148a的相對表達量低于生存組，提示miR-148a可能與急性胰腺炎患者的預后存在聯(lián)系。為進一步明確兩者之間的關系，本研究采用多因素Logistic回歸方法進行分析，結(jié)果顯示發(fā)病至入院時間、MRSI評分及miR-148a與急性胰腺炎患者的預后密切相關。有研究表明，自噬與急性胰腺炎的病理生理過程密切相關[9]。正常情況下，自噬可通過抑制炎性小體的表達而抑制炎性反應；在炎性疾病中，炎性小體能夠增加腺泡細胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)壓力引起高鈣血癥，通過誘導自噬促進胰蛋白酶原激活，降低胰腺腺泡細胞活力，誘導急性胰腺炎的發(fā)生[17]。此外，自噬可激活核因子-κB(NF-κB)信號通路，促使機體釋放炎性趨化因子及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)，而TNF-α可誘導胰蛋白酶原過早激活及腺泡細胞壞死，且激活的胰蛋白酶原可進一步激活NF-κB信號通路，形成惡性循環(huán)，加重急性胰腺炎的病情[18]。由于miR-148a可促進自噬發(fā)生[10]，推測miR-148a可能通過自噬過程參與了急性胰腺炎的疾病進展。本研究中ROC曲線分析結(jié)果顯示，模型B預測急性胰腺炎患者預后的效能高于miR-148a及模型A，表明納入miR-148a指標更有利于準確評估患者的預后情況。

綜上所述，miR-148a與急性胰腺炎的預后關系密切，檢測miR-148a表達水平有助于評估患者的預后情況。本研究存在一定不足，比如未能動態(tài)監(jiān)測miR-148a的表達情況，之后將進一步分析miR-148a影響急性胰腺炎患者預后的病理生理機制。