方圓 龔為真 薛平

摘 要 目的：研究“七步洗手法”改善女性2型糖尿病患者前臂遠(yuǎn)端骨密度的作用。方法：選取本社區(qū)管理的女性2型糖尿病患者102例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組51人。觀察組平均年齡為（69.80±3.19）歲，對(duì)照組平均年齡為（69.84±3.35）歲。兩組均給予均衡飲食指導(dǎo)及碳酸鈣D3片，對(duì)觀察組患者另外給予“七步洗手法”腕關(guān)節(jié)鍛煉。比較干預(yù)12個(gè)月后兩組對(duì)象橈骨遠(yuǎn)端1/3骨密度的差異。結(jié)果：干預(yù)后觀察組和對(duì)照組的橈骨遠(yuǎn)端1/3骨密度中位數(shù)均高于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（0.333 g/m2比0.321 g/m2，P<0.001；0.322 g/m2比0.319 g/m2，P<0.01），但觀察組的橈骨遠(yuǎn)端1/3骨密度中位數(shù)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。結(jié)論：“七步洗手法”步驟涵蓋了腕關(guān)節(jié)全部活動(dòng)功能的鍛煉，又附帶一定的抗阻和振動(dòng)運(yùn)動(dòng)模式，可以有效提高前臂遠(yuǎn)端骨密度。該法簡(jiǎn)便易用，依從性好，適宜在社區(qū)推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞 2型糖尿?。黄卟较词址?；前臂遠(yuǎn)端；骨密度

中圖分類號(hào)：R587.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2020）16-0054-03

Effect of “seven-step hand-washing method” in the improvement of bone mineral density of distal forearm in female patients with type 2 diabetes mellitus

FANG Yuan1， GONG Weizhen2， XUE Ping2（1.Department of General Medicine of Jiangwan Community Health Service Centre of Hongkou District， Shanghai 200434， China；2. Department of Nursing of Jiangwan Community Health Service Centre of Hongkou District， Shanghai 200434， China）

ABSTRACT Objective： To study the effect of “seven-step hand-washing method” in the improvement of bone mineral density（ BMD） of distal forearm in female patients with type 2 diabetes mellitus（ T2DM） . Methods： One hundred and two female patients with T2DM under community management were selected and randomly divided into an observation group and a control group with 51 cases in each group. The average age of the observation group was （69.80±3.19） years， and the average age of the control group was （69.84±3.35） years. Both groups were given a balanced diet and calcium carbonate D3 tablet， and the observation group was also given “seven-step hand-washing method” wrist exercise. The BMD difference of 1/3 of the distal radius between the two groups was compared after 12 months of intervention. Results： The median BMD of 1/3 of the distal radius of the observation group and the control group were higher after the intervention than before the intervention， and the differences were statistically significant （0.333 g/m2 vs. 0.321g/m2， P<0.001； 0.322 g/m2 vs. 0.319 g/m2， P<0.05）. The median BMD of 1/3 of the distal radius of the observation group was higher than that of the control group after intervention， and the difference was statistically significant（P<0.001）. Conclusion： The “ seven-step hand-washing method “ covers the exercise of all motion functions of the wrist joint， with certain anti-resistance and vibration movement modes， and can effectively improve the BMD of distal forearm. The method is simple and easy to use， has good compliance， and is suitable for promotion and application in the community.

KEY WORDS type 2 diabetes mellitus； seven-step hand-washing method； distal forearm； bone mineral density

2型糖尿病（T2DM）是骨質(zhì)疏松癥的高危人群。糖代謝與骨代謝之間的多種藕聯(lián)機(jī)制使得T2DM患者骨量持續(xù)丟失，發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于非糖尿病人群[1]。骨質(zhì)疏松性骨折的易發(fā)部位包括中軸骨的椎體和髖部以及四肢骨的肱骨近端和前臂遠(yuǎn)端[2]。運(yùn)動(dòng)療法是維持和提高骨量，降低骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)的有效方法。但臨床實(shí)踐中適用于老年骨質(zhì)疏松癥患者的非阻抗性運(yùn)動(dòng)療法（包括八段錦、太極拳為代表的傳統(tǒng)功法和以慢跑、騎自行車為代表的現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練）主要以鍛煉承重的椎體、髖關(guān)節(jié)以及肩關(guān)節(jié)等為主[3]，前臂遠(yuǎn)端與腕關(guān)節(jié)的針對(duì)性鍛煉方法應(yīng)用較少。而手衛(wèi)生技術(shù)規(guī)范中的常用技術(shù)“七步洗手法”可通過(guò)腕關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，對(duì)前臂遠(yuǎn)端施加一定的抗阻力及高頻振動(dòng)，對(duì)改善局部骨密度有益。本文旨在研究基于“七步洗手法”的腕關(guān)節(jié)鍛煉方法改善女性T2DM患者前臂遠(yuǎn)端骨密度的作用，為臨床探索一種適宜的腕關(guān)節(jié)鍛煉方法提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取對(duì)象為2019年全年在上海市虹口區(qū)江灣鎮(zhèn)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建檔管理的T2DM患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）未被雙能X線骨密度檢查診斷為骨質(zhì)疏松癥；（2）未曾服用過(guò)抑制骨吸收或促進(jìn)骨形成的藥物；（3）未曾發(fā)生過(guò)前臂遠(yuǎn)端或腕關(guān)節(jié)骨折；（4）既往無(wú)甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺、血液系統(tǒng)、自身免疫系統(tǒng)疾病史；（5）自愿參加連續(xù)治療與隨訪。所有對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 分組與干預(yù)隨訪

共入選對(duì)象102例，均為女性。按照隨機(jī)數(shù)表法分成觀察組和對(duì)照組，每組51例。觀察組平均年齡為（69.80±3.19）歲，對(duì)照組平均年齡為（69.84±3.35）歲，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者均給予口服碳酸鈣D3（Ⅱ）片（每片含鈣500 mg和維生素D3 200 IU）（北京康遠(yuǎn)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093675），1次/d，每次1片，指導(dǎo)低鹽富鈣飲食（包含每天攝入鮮牛乳300 ml或相當(dāng)量的乳制品）[4]，并兼顧T2DM飲食的基本營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量配比，即48～80g/d谷類，蛋白質(zhì)0.8g/kg/d，低飽和脂肪、低糖和多膳食纖維的均衡飲食譜[5]。觀察組患者另由骨質(zhì)疏松專病門診護(hù)士指導(dǎo)“七步洗手法”練習(xí)，步驟包括“內(nèi)、外、夾、弓、大、立、腕”七個(gè)步驟的基本動(dòng)作規(guī)范。第1步“內(nèi)”：掌心相對(duì)，手指并攏，相互揉搓；第2步“外”：手心對(duì)手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行；第3步“夾”：掌心相對(duì)，雙手交叉指縫互相揉搓；第4步“弓”：彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；第5步“大”：右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；第6步“立”：將5個(gè)手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；第7步“腕”：左手握住右手腕部，旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行[6]。7個(gè)步驟大約耗時(shí)30 s。護(hù)士重點(diǎn)指導(dǎo)每個(gè)步驟力度、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、練習(xí)時(shí)間與頻次關(guān)鍵點(diǎn)，鍛煉次數(shù)應(yīng)包括飯前便后洗手時(shí)的練習(xí)加上每天早、中、晚各1次徒手鍛煉。并通過(guò)每周1次電話隨訪和督促?；颊呙?個(gè)月至骨質(zhì)疏松專病門診復(fù)診1次。由護(hù)士登記患者2個(gè)月中飲食情況和每天練習(xí)平均頻次，對(duì)執(zhí)行不理想的對(duì)象在門診進(jìn)行宣教及補(bǔ)充指導(dǎo)。兩組對(duì)象的糖尿病治療藥物遵從原醫(yī)囑。全程隨訪周期為12個(gè)月。

1.3 前臂骨密度檢測(cè)

所有對(duì)象在入組時(shí)和干預(yù)12個(gè)月結(jié)束時(shí)，分別檢測(cè)1次非優(yōu)勢(shì)手前臂橈骨遠(yuǎn)端1/3雙能X線骨密度。骨密度型號(hào)為OsteoSys EXA-3000，固定由1名獲得國(guó)際臨床骨測(cè)量（ISCD-CHPF）資格證書的放射科醫(yī)師操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。本研究中骨密度數(shù)據(jù)為非正態(tài)分布，計(jì)量資料用中位數(shù)（M）和四分位間距（IQR）表示，比較采用非參數(shù)Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組和對(duì)照組對(duì)象干預(yù)前的橈骨遠(yuǎn)端1/3骨密度的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后觀察組和對(duì)照組對(duì)象橈骨遠(yuǎn)端1/3骨密度中位數(shù)均高于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。但干預(yù)后觀察組對(duì)象橈骨遠(yuǎn)端1/3骨密度中位數(shù)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。見表1。

3 討論

腕關(guān)節(jié)是人體完成握持、投擲、書寫、打字等日常工作和生活動(dòng)作的重要功能結(jié)構(gòu)，其主要關(guān)節(jié)活動(dòng)包括背伸、掌曲、橈偏、尺偏、旋前、旋后六大功能[7]?！捌卟较词址ā笔鞘中l(wèi)生技術(shù)規(guī)范中應(yīng)用最廣泛的洗手方法，在實(shí)施“內(nèi)、外、夾、弓、大、立、腕”7個(gè)步驟時(shí)同時(shí)鍛煉腕關(guān)節(jié)。從對(duì)腕關(guān)節(jié)功能鍛煉維度看，“內(nèi)”和“夾”鍛煉了背伸功能，“外”鍛煉了掌曲功能，“弓”和“立”鍛煉了橈偏與尺偏的功能，“大”和“腕”鍛煉了旋前與旋后功能，整套“七步洗手法”動(dòng)作囊括了對(duì)腕關(guān)節(jié)的六大功能鍛煉。從運(yùn)動(dòng)類型能否提升骨密度維度看，一般認(rèn)為有氧條件下的抗阻和振動(dòng)兩種運(yùn)動(dòng)方式可以有效提升鍛煉部位骨密度[8]。做“七步洗手法”中“內(nèi)”、“外”、“夾”3個(gè)動(dòng)作時(shí)，腕關(guān)節(jié)通過(guò)背伸與掌曲對(duì)橈骨遠(yuǎn)端外加一定的抗阻力，而做“弓”、“立”2個(gè)動(dòng)作時(shí)腕關(guān)節(jié)在橈偏尺偏之間快速輪替，對(duì)橈骨遠(yuǎn)端外加一定的振動(dòng)力，都是有利于提升橈骨遠(yuǎn)端骨密度的。從腕關(guān)節(jié)微環(huán)境維度看，“七步洗手法”中“腕”的動(dòng)作是通過(guò)雙手交替對(duì)腕關(guān)節(jié)進(jìn)行旋轉(zhuǎn)揉搓，加上局部水流沖洗，可以促進(jìn)腕關(guān)節(jié)血液循環(huán)，降低局部炎性因子（腫瘤壞死因子、白介素和前列腺素E2等）和活性氧類物質(zhì)濃度，有利于提高橈骨遠(yuǎn)端骨密度[9]。

從依從性角度來(lái)看，“七步洗手法”的鍛煉模式將功能訓(xùn)練與日常生活中最常見的“洗手”活動(dòng)結(jié)合起來(lái)，可以解除因固定時(shí)間、固定場(chǎng)地、固定頻次進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)患者的約束感，不受天氣的影響，具有很好的便捷性和持續(xù)性。從本研究實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，只要護(hù)理人員稍加指導(dǎo)具體的技術(shù)要領(lǐng)，叮囑每天在日常必要的洗手基礎(chǔ)上早、中、晚各加一次徒手練習(xí)，絕大多數(shù)對(duì)象都可以有效確保每天鍛煉的頻次和累積時(shí)間，具有很好的依從性。尤其對(duì)于T2DM患者，罹患各種病原體感染性疾病的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于普通人群[10]，“七步洗手法”是落實(shí)手衛(wèi)生，降低感染性疾病風(fēng)險(xiǎn)最為經(jīng)濟(jì)和有效的措施，同時(shí)又可以進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，提高橈骨遠(yuǎn)端的骨密度，可以考慮作為T2DM患者改善前臂遠(yuǎn)端骨密度的適宜技術(shù)在基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心推廣應(yīng)用。

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