夏長(zhǎng)江 方寧 黃永輝

[摘要]目的 探討不同髓內(nèi)釘系統(tǒng)在老年股骨粗隆間骨折中的應(yīng)用。方法 選擇我院2017年2月～2019年2月收治的80例股骨粗隆間骨折患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）組和股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）組，比較兩組手術(shù)指標(biāo)、髖關(guān)節(jié)功能、生活質(zhì)量及并發(fā)癥情況。結(jié)果 PFNA組手術(shù)時(shí)間短于PFN組，術(shù)中出血量少于PFN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;PFNA組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率高于PFN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;PFNA組術(shù)后日常生活質(zhì)量量表（SF-36）中各維度評(píng)分高于PFN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;PFNA組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于PFN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 與PFN手術(shù)相比，PFNA手術(shù)治療股骨粗隆間骨折的效果較好，創(chuàng)傷較小，并發(fā)癥少，有利于術(shù)后早期康復(fù)。

[關(guān)鍵詞]股骨粗隆間骨折;股骨近端防旋髓內(nèi)釘;股骨近端髓內(nèi)釘;髖關(guān)節(jié)功能;生活質(zhì)量;并發(fā)癥

[中圖分類(lèi)號(hào)] R683? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）7（b）-0084-03

Comparison on short-term effects of different intramedullary nail systems in treatment of senile femoral intertrochanteric fracture

XIA Chang-jiang? ?FANG Ning? ?HUANG Yong-hui

The First Department of Orthopedics， Jingdezhen First Peoples Hospital， Jiangxi Province， Jingdezhen? ?333000， China

[Abstract] Objective To investigate the application of different intramedullary nail systems in senile femoral intertrochanteric fracture. Methods A tatal of 80 patients with femoral intertrochanteric fracture who admitted in the hospital from February 2017 to February 2019 were divided into the proximal anti-rotation intramedullary nail （PFNA） group and the proximal femoral intramedullary nail （PFN） group according to the random number table method， with 40 cases in each group. PFEA group accepted proximal femoral nail anti-rotation （PFNA） surgery， and PFE group accepted proximal femoral nail （PFN） surgery. The surgical indexes， hip joint function， quality of life and complications were compared between two groups. Results The operation time of PFEA group was shorter than that of PFE group， and the intraoperative bleeding volume in PFEA group was less than that in PFE group （P<0.05）. The excellent rate of hip joint recovery in PFEA group was higher than that in PFE group （P<0.05）. After surgery， the scores of Short Form 36-item Health Survey （SF-36） scale in PFEA group were higher than those in PFE group （P<0.05）. The total incidence of postoperative complications in PFEA group was lower than that in PFE group （P<0.05）. Conclusion PFNA surgery is effective in treating femoral intertrochanteric fractures， with less trauma and fewer complications， which is conducive to early postoperative rehabilitation.

[Key words] Femoral intertrochanteric fracture; Proximal femoral nail anti-rotation; Proximal femoral nail; Hip joint function; Quality of life; Complications

股骨粗隆間骨折是臨床骨科常見(jiàn)骨折類(lèi)型，是指小轉(zhuǎn)子以上到股骨頸基底部以下之間的部位發(fā)骨折，且多發(fā)于老年人群，隨著人口老齡化加劇，股骨粗隆間骨折發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1-2]。同時(shí)老年患者多伴有不同程度的骨折疏松，增加治療難度。以往臨床多采用保守治療，但常有骨折不愈合、畸形愈合發(fā)生[3]。隨著臨床醫(yī)療水平的提升，學(xué)者提倡，對(duì)早期老年股骨粗隆間骨折患者采用內(nèi)固定手術(shù)治療，以降低臥床并發(fā)癥的發(fā)生率，為患者早期功能鍛煉提供條件，提高患者的生活質(zhì)量[4]。股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）和股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）屬髓內(nèi)固定，具有并發(fā)癥少、固定可靠、術(shù)后可早期下地活動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)，因而有利于骨折愈合。鑒于此，本研究旨在探討PFN和PFNA在老年股骨粗隆間骨折中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選擇我院2017年2月～2019年2月就診的80例股骨粗隆間骨折患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各40例，患者均簽署知情同意書(shū)。PFNA組中，男23例，女17例;年齡62～92歲，平均（72.23±7.48）歲;AO分型：A1型22例，A2型9例，A3型9例。PFN組中，男24例，女16例;年齡63～91歲，平均（72.46±7.74）歲;AO分型：A1型23例，A2型10例，A3型7例。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可對(duì)比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)X線檢查確診;②年齡≥60歲;③具有手術(shù)指征;④單側(cè)股骨粗隆間骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重骨質(zhì)疏松;②陳舊性或病理性骨折;③伴有神經(jīng)系統(tǒng)障礙。

1.2方法

PFNA組行PFNA手術(shù)，硬腰聯(lián)合麻醉后，患者取仰臥位，透視復(fù)位后，在平髂前近端做4 cm外側(cè)切口，將皮下組織逐層切開(kāi)，鈍性分離臀中肌，暴露大轉(zhuǎn)子后在其頂部中外側(cè)1/3處作為進(jìn)針點(diǎn)，將導(dǎo)針置入，透視下調(diào)整導(dǎo)針位置，擴(kuò)髓，將PFNA主釘旋入，采用螺旋刀片調(diào)整主釘深度，經(jīng)套筒插入股骨頸內(nèi)導(dǎo)針，導(dǎo)針位于股骨頸中央偏下至關(guān)節(jié)面下5～10 mm，打開(kāi)骨皮質(zhì)，螺旋刀片沿導(dǎo)針插入螺旋刀，透視下確認(rèn)位置，鎖釘，透視骨折位置，將尾冒擰入，放置皮片后，將切口逐層縫合，放置引流管，切口覆蓋無(wú)菌紗布。

PFN組采用PFN手術(shù)，麻醉與體位同PFNA組，在股骨大粗隆頂點(diǎn)向近側(cè)做6 cm直切口，鈍性分離部分臀中肌肌纖維，觸及股骨大粗隆頂點(diǎn)，采用菱形錐鉆開(kāi)股骨大粗隆頂點(diǎn)鞘內(nèi)的側(cè)骨皮質(zhì)，透視下將導(dǎo)針由開(kāi)口處插入股骨髓腔內(nèi)，導(dǎo)針引導(dǎo)下擴(kuò)髓，置入相應(yīng)粗細(xì)的PFN主釘，側(cè)向瞄準(zhǔn)桿輔助下在股骨頸內(nèi)鉆入1枚克氏針，階梯鉆擴(kuò)孔、測(cè)深，將抗剪力主釘及防旋主釘依次擰入，經(jīng)定位裝置將PFN遠(yuǎn)端鎖釘置入，擰入尾冒，沖洗術(shù)區(qū)，逐層縫合。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組手術(shù)指標(biāo)，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間。比較兩組術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月的髖關(guān)節(jié)功能，采用Harris評(píng)分[5]進(jìn)行評(píng)估，≥90分為優(yōu)，81～89分為良，71～80分為中，≤70分為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。比較兩組生活質(zhì)量，采用日常生活質(zhì)量量表（SF-36）[6]評(píng)估，包括生理功能、總體健康、情感職能、軀體疼痛、社會(huì)功能、精神健康、活力、生理職能，每項(xiàng)100分，分?jǐn)?shù)越高生活質(zhì)量越好。比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肺部感染、皮膚感染、皮膚壞死、壓瘡。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，有序分類(lèi)變量采用秩和檢驗(yàn)， 以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)指標(biāo)的比較

PFNA組手術(shù)時(shí)間短于PFN組、術(shù)中出血量少于PFN組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組髖關(guān)節(jié)功能的比較

兩組Harris評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），PFNA組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于PFN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組生活質(zhì)量的比較

PFNA組術(shù)后SF-36中各維度評(píng)分均高于PFN組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

PFNA組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于PFN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

3討論

股骨粗隆間是連接股骨頸和股骨干的部分，承受較大的承載壓力，當(dāng)其受到外展、內(nèi)收或大轉(zhuǎn)子遭受撞擊時(shí)，可引發(fā)股骨粗隆間骨折[7-8]。老年人的肌肉收縮力量較差，協(xié)調(diào)能力低，對(duì)骨質(zhì)的沖擊能力較低，易發(fā)生跌到事件，且跌倒后髖部骨折者高達(dá)90%。相關(guān)研究顯示，對(duì)股骨粗隆間骨折患者盡早進(jìn)行內(nèi)固定治療可獲得較強(qiáng)的穩(wěn)定性，改善患者的患肢功能[9]。但因老年患者機(jī)體功能下降，器官組織衰退，多合并內(nèi)科疾病，耐手術(shù)能力較差，故在選擇手術(shù)時(shí)應(yīng)以操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小的方法為主[10]。

本研究結(jié)果顯示，PFNA組手術(shù)時(shí)間短于PFN組，術(shù)中出血量少于PFN組，術(shù)后SF-36中各維度評(píng)分均高于PFN組，髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于PFN組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于PFN組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示與PFN手術(shù)相比，PFNA手術(shù)治療股骨粗隆間骨折的效果更較，創(chuàng)傷更小，對(duì)患者的早期康復(fù)有利，且并發(fā)癥少，對(duì)髖關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量的影響小。PFN長(zhǎng)度僅240 mm，且患者的股骨前弓較大，主釘置入困難，需對(duì)股骨近端擴(kuò)髓，但對(duì)于不匹配患者，只能采用暴力將主釘打入至合適位置，導(dǎo)致意外骨折、主釘變形等出現(xiàn)，也是導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)及出血量較多的主要原因[11-12]。PFN術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生多與患者局部骨質(zhì)丟失及螺釘設(shè)計(jì)有關(guān)。PFNA是PFN固定的改進(jìn)產(chǎn)品，具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單的優(yōu)勢(shì)，用1枚螺旋刀片取代2枚股骨頸螺釘，將螺旋刀片打入后，骨質(zhì)的橫切片為四邊形的骨質(zhì)隧道，其抗旋轉(zhuǎn)作用較強(qiáng);且在刀片打入前無(wú)需進(jìn)行打孔，避免骨質(zhì)丟失;在打入過(guò)程中，其通過(guò)對(duì)刀片的旋轉(zhuǎn)、填壓骨質(zhì)，使脛骨頭獲得堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定。螺旋刀片的把持力更高，不易出現(xiàn)退釘、骨內(nèi)切割，可早期進(jìn)行負(fù)重，利于患者的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[13]。螺旋刀片與主釘之間的特殊設(shè)計(jì)限制了刀片的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，使其只能沿主釘滑動(dòng)，在對(duì)骨折端加壓的同時(shí)，可獲得更加穩(wěn)定的支撐及抗旋效果，其自動(dòng)鎖定裝置可有效預(yù)防股骨頭及刀片旋轉(zhuǎn)，對(duì)骨質(zhì)疏松患者尤為適用[14]。相關(guān)研究顯示，較傳統(tǒng)的螺釘固定系統(tǒng)，螺旋刀片固定抗剪切能力較強(qiáng)，可通過(guò)旋轉(zhuǎn)壓緊松質(zhì)骨形成釘?shù)溃构琴|(zhì)周?chē)拿芏燃鞍殉至γ黠@提升，較好地預(yù)防旋轉(zhuǎn)及塌陷，提升患者的髖關(guān)節(jié)功能，對(duì)伴有骨質(zhì)疏松患者最適用[15]。

綜上所述，與PFN手術(shù)相比，PFNA手術(shù)治療股骨粗隆間骨折的效果較好，創(chuàng)傷較小，并發(fā)癥少，有利于患者的早期康復(fù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]孫偉光.高齡股骨粗隆間不穩(wěn)定型骨折的治療方式選擇和療效分析[J].中國(guó)臨床醫(yī)生雜志，2019，47（6）：698-700.

[2]李楠，郄淑燕.THA與內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合功能訓(xùn)練對(duì)股骨粗隆間骨折的療效比較[J].西南國(guó)防醫(yī)藥，2019，29（2）：143-145.

[3]張兵.閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定在老年股骨粗隆間骨折患者中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2019，27（22）：27-28.

[4]勒世海.老年股骨粗隆間骨折治療中PFNA的應(yīng)用研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2019，25（16）：42-44.

[5]張瀕.防旋股骨髓內(nèi)釘治療老年股骨粗隆間骨折的效果及安全性分析[J].解放軍預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2019，37（11）：114-115.

[6]喬小路，戴強(qiáng)強(qiáng).FHR與PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的療效比較[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2019，16（14）：2075-2077.

[7]齊昊，付昆，焦拓，等.PFNA治療老年性外側(cè)壁危險(xiǎn)型股骨粗隆間骨折療效觀察[J].海南醫(yī)學(xué)，2019，30（2）：200-203.

[8]李新，肖俊，許沛榮，等.閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2019，34（6）：607-609.

[9]梁斐，譚哲君，何麗麗，等.DHS、LPFP、PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的隨機(jī)對(duì)照研究[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2019， 26（7）：117-119，127.

[10]秦順利，趙志輝，吳明瓏.股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效[J].國(guó)際老年醫(yī)學(xué)雜志，2019， 40（5）：291-294.

[11]李沅原，李海洋.Gamma3髓內(nèi)釘治療股骨粗隆間骨折療效觀察[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2018，20（8）：1428-1429.

[12]吳銀生，許兵，王勇，等.骨水泥強(qiáng)化型PFNA對(duì)老年性股骨粗隆間骨折的生物力學(xué)研究[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2018， 20（3）：410-412.

[13]張宏，孫曉，孟祥圣，等.重建股骨矩與PFNA治療老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的療效分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2018，28（35）：111-115.

[14]田雅峰，劉士昭，姚興豹，等.閉合復(fù)位組合式外固定架治療高危老年股骨粗隆間骨折的臨床效果[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2018，15（6）：63-66.

[15]吳智濤，雷正亮，江祖新.股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折療效觀察[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2018， 35（4）：323-325，329.

（收稿日期：2019-12-09）