淺析《金匱要略》相反藥對(duì)的運(yùn)用與臨證啟示

劉小翠　王壯　葉瑩

【摘 要】：《金匱要略》中的用藥配伍多以相須為用，相反用藥較少，但卻常有奇效。本文摘取其中4條原文使用的相反藥對(duì)，即附子粳米湯中的附子反半夏、赤丸中的烏頭反半夏，甘遂半夏湯中的甘遂反甘草，栝樓瞿麥丸中的栝樓根反附子，在查閱相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，總結(jié)仲景、注家對(duì)相反藥物的運(yùn)用情況和注解認(rèn)識(shí)，以及現(xiàn)代對(duì)相關(guān)藥物的有關(guān)研究和應(yīng)用，以為臨床更好的認(rèn)識(shí)和使用這些“相反藥對(duì)”提供參考。

【關(guān)鍵詞】：《金匱要略》、相反藥對(duì)、注家

【中圖分類號(hào)】R95【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-3783（2020）06-18--01

“相反”是指兩種藥物組合后會(huì)帶來(lái)許多的副作用，《太平圣惠方》是現(xiàn)存最早記錄“十八反”的書(shū)籍[1]?！八帉?duì)”是指兩種藥物組合后具有增效的作用[2]。相反配伍自古以來(lái)被認(rèn)為是用藥禁忌，最早在《神農(nóng)本草經(jīng)》被提及：“勿用相反、相惡者”[3]，但后代醫(yī)家使用相反藥對(duì)，取其相反之性而收獲奇效。

1 《金匱要略》中相反藥對(duì)運(yùn)用情況

1.1 附子粳米湯方

《腹?jié)M寒疝宿食病脈證并治第十》：“腹中寒氣，雷鳴切痛，胸肋逆滿，嘔吐，附子粳米湯主之?！睂Ｖ魏嫺雇?。此方中附子與半夏相反，附子散寒溫陽(yáng)，半夏辛溫燥濕，雖半夏辛燥，會(huì)使附子悍烈之性增強(qiáng)，但兩者相合，取其君臣相輔相成之意[4]，再用粳草棗緩和兩者藥性。經(jīng)古今用量折算，仲景附子半夏用量比例接近1：4[5]。

1.2 赤丸方

《腹?jié)M寒疝宿食脈證并治第十》：“寒氣厥逆，赤丸主之?！敝髦魏嬝誓娌∽C。此方中烏頭、細(xì)辛通痹溫陽(yáng)，半夏、茯苓除痰止嘔，烏頭與半夏配伍，取其相反相成之效，得其相互激蕩之用。使除痰利飲、溫陽(yáng)散寒之力增強(qiáng)。仲景烏頭半夏用量比例為1：2。

1.3 甘遂半夏湯方

《痰飲咳嗽病脈證并治第十二》：“病者脈伏，其人欲自利，利反快，雖利，心下續(xù)堅(jiān)滿，此為留飲欲去故也，甘遂半夏湯主之。”主治留飲病證。此方中芍藥抑木養(yǎng)陰，甘遂驅(qū)水化飲，半夏除痰化結(jié)，甘草用以緩和甘遂藥性。甘草與甘遂相反相成，增強(qiáng)去除留飲的功效。仲景甘遂甘草用量比例為1：1[6]。

1.4 栝蔞瞿麥丸方

《消渴小便不利淋病脈證并治第十三》：“小便不利者，有水氣，其人若渴，栝蔞瞿麥丸主之?！敝髦紊显锵潞ＶC。此方中栝蔞根、薯蕷潤(rùn)燥止渴生津，茯苓、瞿麥健脾淡滲利水，附子溫腎行水。附子與栝蔞根相反，此為去性取用。經(jīng)古今用量折算，仲景附子栝蔞根用量比為1：2[5]。

2 《金匱要略》注家對(duì)相反藥對(duì)運(yùn)用的討論

2.1 附子（烏頭）-半夏藥對(duì)

程林在《金匱要略直解》中指出：“附子粳米湯的腹中寒氣只有大辛大熱的附子才能溫之，逆滿嘔吐只有配伍半夏才能緩解[7]?！标愋迗@的《金匱方歌括》載有：“附子（烏頭）應(yīng)先煎減其毒，附子（烏頭）必須制熟方可入藥[8]?！鼻宕苋什⑼跣窀叩柔t(yī)案，近代醫(yī)家蒲輔周等治驗(yàn)均有附子（烏頭）-半夏藥對(duì)，且取得較好療效，可見(jiàn)當(dāng)辨證為寒飲引起的腹痛或厥逆，用此二藥配伍，可對(duì)疑難雜癥有特效。但“十八反”的確是前人的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)總結(jié)，使用時(shí)需謹(jǐn)慎。

2.2 甘草-甘遂藥對(duì)

甘遂半夏湯中甘遂與甘草配伍使用，注家們對(duì)此解釋不一，但大體上以兩種說(shuō)法為主。一種是認(rèn)為兩藥配伍使用相反之性加強(qiáng)攻飲之力，如徐彬《金匱要略論注》所載：“甘草反甘遂而加之，取其戰(zhàn)克之力也?！蔽褐C的《續(xù)名醫(yī)類案》中記載著：“甘草和甘遂合用可以減少甘遂的副作用[9]?！壁w良仁在《金匱方衍義》一書(shū)中寫(xiě)道：“甘草一定程度上制約了甘遂的毒性，提高了甘遂的使用效果[10]。”程林、高學(xué)山同此見(jiàn)。雖兩種看法有出入，但都未否認(rèn)甘遂與甘草不能同用。甘遂畢竟有毒，所以應(yīng)注意其煎服法，如孫思邈《千金方》言：“甘遂半夏同煎，芍藥甘草同煎，最后將二汁加蜜合煮?！边@樣較為安全。

2.3 附子-栝蔞根藥對(duì)

尤在涇的《金匱要略心典》中記有：“枯萎翟麥丸中的附子可以用來(lái)增補(bǔ)陽(yáng)氣，翟麥可以行水氣?！庇秩绯淘苼?lái)《金匱要略直解》載有：“瞿麥利劑也，用以滲利水氣，佐附子之純陽(yáng)，則水氣宣行，而小便自利?！?/p>

3 現(xiàn)代有關(guān)相反藥對(duì)的研究與應(yīng)用

3.1 實(shí)驗(yàn)研究

附子粳米湯方中需炮附子6-10克，半夏10克[11]。原文中附子使用炮制品，王超等用未經(jīng)炮制的烏頭和半夏同煎，發(fā)現(xiàn)二者同煎后雙酯型二萜生物堿（劇毒成分）顯著增加[12]。劉文龍將加工過(guò)的半夏和附子同煎，副作用減少，安全性顯著提高[13]。羅洪瑜等通過(guò)收治300例患者應(yīng)用附子的臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：常規(guī)劑量的附子需煎煮1-2h，而200g以上的附子，則需煎煮2-3h[14]。仲景原文中未提到附子要先煎，但以水八升，煎取一升，故筆者推斷此為延長(zhǎng)煎煮時(shí)間減緩毒性，且配伍粳棗草緩和附子峻烈藥性。可見(jiàn)使用附子與半夏的相反藥對(duì)要注意附子和半夏都要使用炮制品，且附子宜煎2h來(lái)減少不良事件的發(fā)生。

赤丸方中需烏頭6g，半夏12克[11]。實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，6g范圍內(nèi)的川烏、草烏在配伍12g半夏均不會(huì)出現(xiàn)毒性增強(qiáng)或療效降低的情況[15]。有學(xué)者經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，10-15g炮烏頭內(nèi)服不需先煎久煎[16]。也有學(xué)者通過(guò)實(shí)驗(yàn)認(rèn)為，烏頭劑量大于60g后，要求務(wù)必煎煮2小時(shí)[17]。雖然烏頭的毒性受藥材產(chǎn)地、炮制方式、煎服方法、患者耐受能力等因素的影響，但使用大劑量烏頭的確需要久煎來(lái)降低毒性。可見(jiàn)使用烏頭與半夏的相反藥對(duì)，要注意炮烏頭量需在臨床用藥劑量?jī)?nèi)，且宜久煎。

甘遂半夏湯現(xiàn)代用量：甘遂6-12g，甘草6-10g[11]。有現(xiàn)代學(xué)者認(rèn)為，將兩者放在一起煎服時(shí)，當(dāng)甘草的量小于甘遂時(shí)，并不會(huì)造成不利影響，但當(dāng)甘草的劑量大于甘遂時(shí)，會(huì)產(chǎn)生一些副作用[18]。現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究表明甘草與甘遂同用可以增加肝臟損傷后修復(fù)和抗炎作用[19]，至于兩者同用對(duì)其他器官影響如何，還需繼續(xù)探索。雖甘遂半夏湯原文中未提到甘遂是否要炮制，但經(jīng)實(shí)驗(yàn)研究甘遂醋制后具有減毒作用，能夠降低腎臟的毒性損傷[20]。甘草與各種類型的錯(cuò)甘遂配伍后會(huì)帶來(lái)不同的作用，在促進(jìn)癌癥和保護(hù)肝臟和腎臟方面，炙甘草的效果更好[21]。蜂蜜甘淡潤(rùn)，可制約甘遂的峻烈藥性，以達(dá)到攻逐而不傷正的效果。因此，在應(yīng)用這一相反藥對(duì)時(shí)，甘遂需炮制并配伍炙甘草。

栝蔞瞿麥丸現(xiàn)代用量：天花粉6g，炮附子9g[11]，楊正騰等通過(guò)實(shí)驗(yàn)觀察到栝蔞根與附子配伍并未增加其相對(duì)的毒性[22]。故筆者認(rèn)為在應(yīng)用栝蔞瞿麥丸時(shí)選取炮附子為宜，并按照仲景原文方法制以蜜丸服用，安全度則會(huì)有所提高。

3.2 臨床應(yīng)用

附子粳米湯臨床上多用于治療急慢性胃炎、潰瘍性結(jié)腸炎、小腸疝氣等病。張廷滸認(rèn)為生附子與炮半夏合用可以直搗寒飲凝聚之處，并用本方治療寒飲腹痛數(shù)十例，效果明顯，未見(jiàn)毒副作用[23]。陳朝暉用此方治療痛經(jīng)、前列腺痛、腎性水腫也收獲奇效[24]。

赤丸每次的服用量必須控制在1-2g，一旦服用過(guò)量會(huì)對(duì)人體造成一定的傷害。張仲景為赤丸制作了丸藥掛衣，可以不用煎服。正如王付所說(shuō)，它是寒痰證的主要治療方，可用于治療臟腑夾痰癥[25]。王付應(yīng)用此方時(shí)選取生川烏配伍姜半夏治愈1例冠心病，制川烏配伍姜半夏治愈1列血管閉塞性脈管炎[26]。

甘遂半夏湯臨床上辨證加減治療胸膜炎、肺心病腹水、小兒哮喘等病證，療效甚好[27]。霍玉森應(yīng)用甘遂半夏湯時(shí)，選取醋甘遂末配伍制半夏沖服治療腎積水19例，有效率達(dá)89%[28]。

栝蔞瞿麥丸中使用小劑量炮附子，毒性較小，故可入丸劑，每次服用為梧子大（9g），強(qiáng)調(diào)以知為度，此方在臨床上也用水煎法。臨床上用此方加減辨治前列腺肥大癥、不孕癥、復(fù)發(fā)性口腔潰瘍等癥[29]，張琪教授認(rèn)為只要辨證為上燥下寒，寒熱錯(cuò)雜，陰陽(yáng)兩虛的疾病可用此方，并用此方在治療難治性泌尿系統(tǒng)疾病方面有所建樹(shù)[30]。

4 結(jié)語(yǔ)

早期的“十八反”都對(duì)藥物經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，都是從實(shí)踐中得來(lái)的，有著重要的作用，必須予以重視。在臨床中使用對(duì)立藥物雖然會(huì)帶來(lái)一些副作用，但其使用效果更加顯著，這就要求醫(yī)者選擇適當(dāng)炮制的藥物，配伍能增加藥效并制約毒性的藥物，考究劑量，叮囑患者煎服的注意事項(xiàng)，應(yīng)以口嘗煎液無(wú)麻辣感，服藥后觀察患者有無(wú)惡心不適等癥狀，適時(shí)調(diào)整方藥。

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