朱俊明

主任醫(yī)師，教授，醫(yī)學(xué)博士，博士研究生導(dǎo)師，現(xiàn)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心外七科主任，首都醫(yī)科大學(xué)心臟外科學(xué)系委員，中國醫(yī)藥生物技術(shù)協(xié)會心血管外科技術(shù)與工程分會副主任委員及大血管專業(yè)委員會主任委員，中國醫(yī)師協(xié)會心血管外科醫(yī)師分會副總干事，全國大血管外科學(xué)術(shù)委員會副主任委員兼秘書長。從事心血管外科工作近30年，手術(shù)量近12 000例，跟隨孫立忠教授建立我國主動脈外科治療規(guī)范，是我國主動脈外科事業(yè)創(chuàng)始人之一，獲發(fā)明專利2項，實用新型專利2項。發(fā)表SCI文章40余篇，核心期刊文章100余篇。尤善于診治心血管外科疾病如主動脈疾?。ㄖ鲃用}夾層、動脈瘤，主動脈潰瘍及主動脈壁間血腫）、冠心病、瓣膜病、先心病等的診斷及治療，特別是主動脈疾病的診斷及治療水平國內(nèi)領(lǐng)先，并多次在國際交流中贏得聲譽。

家住青島的高先生，因突發(fā)難忍的劇烈胸痛，被家人立刻送往醫(yī)院就醫(yī)，最終確診為主動脈夾層撕裂。為了搶救生命，高先生立刻被120急救車連夜從青島送至北京，到達北京安貞醫(yī)院時，高先生的情況已然很差，動脈壁從心臟出口處撕裂至了大腿，心臟功能差、無小便、腎功能不全、意識模糊，已然來到了生死邊緣。醫(yī)生在確定了病情后，即刻進行了高強度的急診手術(shù)，光是血管就被縫合了200多針，最終保住了性命。那么，這個差點令人喪命的主動脈夾層撕裂究竟是什么病呢？

〇 主動脈夾層

主動脈夾層是一種危害性極強的疾病，會讓人非常痛苦。主動脈夾層發(fā)生后的前2周是急性期，特別是當升主動脈受累時，患者很容易出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥而死亡。2 周至3個月內(nèi)為亞急性期，之后便進入慢性期。主動脈壁先天性的不穩(wěn)定（例如一些遺傳性的結(jié)締組織疾?。┗蚝筇彀l(fā)生病變（如動脈粥樣硬化），會導(dǎo)致主動脈管壁完整性受損，這是主動脈夾層發(fā)生的基本病理變化。

為了研究主動脈夾層真正的發(fā)病概率及影響因素，有關(guān)醫(yī)學(xué)專家對近3萬名中年男性、女性進行了長達20年的隨訪觀察及研究。結(jié)果顯示，在這3萬名研究對象中，主動脈夾層的發(fā)生率為每年每10萬人中有15例，其中有67.5%是男性患者。就發(fā)病年齡而言，樣本中處于65～75年齡段的老年人主動脈夾層發(fā)生率較高，達到每年每10萬人中有35例。年齡大于50歲的人群中，男性的發(fā)病率（每年每10萬人中有16例）也高于女性（每年每10萬人中有8例）。女性的發(fā)病時間要晚于男性，并且癥狀不典型，導(dǎo)致延誤診斷，從而造成較高的死亡率。隨著我國及日本等其他亞洲國家高血壓發(fā)生率的逐漸升高，主動脈夾層的發(fā)生率亦呈上升趨勢。

主動脈從心臟發(fā)出，承擔體內(nèi)大部分組織器官血供，是“生命主干道”。主動脈壁由內(nèi)膜、中膜和外膜組成。正常情況下，這三層膜像“三合板”一樣緊密地結(jié)合在一起。血液在主動脈中的流速最高以50厘米/秒的速度通行，長時間對心臟主動脈的內(nèi)層進行沖刷，尤其是隨著年齡的增長，主動脈血管壁出現(xiàn)順應(yīng)性下降，一旦主動脈壁的結(jié)構(gòu)和功能進一步遭到破壞，血流帶來的機械應(yīng)力則會使夾層加重。目前研究表明，細胞外基質(zhì)降解和炎癥是造成主動脈管壁變性的兩大主要原因。血液最終從主動脈內(nèi)膜撕裂處進入主動脈中膜，使中膜分離，沿主動脈長軸方向擴展形成主動脈壁的真假兩腔分離狀態(tài)。分離中層內(nèi)很快形成的一個新管腔，醫(yī)生稱之為“假腔”，原來血液流動的主動脈血管就稱為“真腔”。

人體的主動脈系統(tǒng)是個類似樹枝一樣的結(jié)構(gòu)，撕裂的過程會從樹根開始，一直撕裂到樹梢，所有的樹杈都會受到影響。主動脈夾層撕裂過程中，撕裂的血管會造成器官的血供應(yīng)喪失，都會引起患者的不同癥狀，例如當主動脈夾層撕裂到腹腔部位，會造成腎臟血供應(yīng)缺失，最終導(dǎo)致腎衰竭;撕裂到頭部，會導(dǎo)致昏迷;撕裂到冠狀動脈，會導(dǎo)致急性的心肌梗死。

患者患上主動脈夾層后會引起的不良后果主要有兩種。其中之一便是患者的主動脈壁被撕開以后，厚度就會銳減變成原先厚度的1/3，將承受不住人體的血壓，很快就會破裂。這是導(dǎo)致近25%的主動脈夾層患者發(fā)病時會當場死亡的主要原因。很多人知道心肌梗死、腦梗死等心腦血管疾病致命性很強，但很少有人了解到主動脈夾層的致命性比這些心腦血管病更加兇險，讓人防不勝防。主動脈夾層在發(fā)病48小時內(nèi)最危險，藥物治療搶救成功率極低，最危險的情況是患者在30秒內(nèi)猝死。因為人體循環(huán)血液量有限，這些血液從破處射出，數(shù)十次后心臟就無血可泵。如果短時間內(nèi)得不到及時、恰當?shù)母深A(yù)搶救，24小時內(nèi)死亡率將超過50%，發(fā)病后每拖延1小時的病情，死亡率就會增加1%，如果錯過了治療時間，死亡率可能高達95%?；颊咚劳龅陌咐?0%以上是因為胸部的主動脈夾層撕裂，同時考慮到第一手術(shù)切口解決不了腹腔內(nèi)部的問題，因此在進行急救手術(shù)時，醫(yī)生會優(yōu)先縫合患者胸部的主動脈，有著較高的生存率。

〇 主動脈夾層的罪魁禍首

多種因素都有可能增加主動脈夾層發(fā)生的概率，其中有一些因素已被證明能讓主動脈變得脆弱，使管壁完整性受損。年齡增大、血脂紊亂、脂蛋白AI水平增高以及高血壓都會造成主動脈粥樣硬化，進而導(dǎo)致管壁脆性增加。內(nèi)膜鈣化、纖維化，內(nèi)膜增厚，細胞外脂肪酸沉積以及細胞外基質(zhì)的降解都和這一過程有關(guān)。而且，高血壓會造成主動脈壁受到的壓力增加，可能進一步導(dǎo)致內(nèi)膜撕裂。

在我國，造成主動脈夾層的主要原因便是高血壓，大約80%的主動脈夾層患者同時患有高血壓病。中國人主動脈夾層的高發(fā)人群為45～50歲，正是因為人們對高血壓的認知和治療意識不夠所導(dǎo)致。目前在我國，人們對自己是否具有高血壓問題的知曉率遠低于歐美國家，僅有30%左右，了解自己患有高血壓的患者真正前往醫(yī)院進行治療的人數(shù)更是低于一半。而在前往醫(yī)院治療的患者中，通過吃藥治療將自己的收縮壓（高壓）控制在130毫米汞柱、舒張壓（低壓）在90毫米汞柱以下的人群更是只占到了30%。除了高血壓的高發(fā)人群為中老年人外，青年人高血壓患病率近年來的增幅已達30%。正是因為高血壓發(fā)病年齡的日趨降低，歐美國家的主動脈夾層的高發(fā)人群集中在65～70歲，由此可見我國主動脈夾層發(fā)病的平均年齡，要比歐美國家提早了20年。

并不是所有的主動脈夾層患者都患有高血壓，有些主動脈夾層患者的血壓在平時控制得很好，但會因外部原因引起血壓驟升，導(dǎo)致主動脈夾層撕裂。這樣的患者便是處于高血壓前期，季節(jié)及溫度因素則是引發(fā)血壓驟升的一個主要原因。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，每年的10～4月，主動脈夾層患者發(fā)病的概率要高于5～8月。除了大眾普遍認為的冬季是心腦血管疾病的高發(fā)季節(jié)，4月所處的春季因季節(jié)變化、溫度較低同樣也是主動脈夾層撕裂的高發(fā)時間段。除了溫度原因外，主動脈夾層撕裂的發(fā)病率還與氣壓、風速過快相關(guān)，當進入夏季后概率便會下降。

高血壓前期患者因自己的血壓還沒有進入高血壓階段，未對身體造成實質(zhì)性的問題，便會忽視這個情況，錯過了最佳的干預(yù)時機。其實，高血壓前期如果不進行干預(yù)，會慢慢地向真正的高血壓發(fā)展，在血壓不斷地在正常與不正常之間大幅度波動時，血管壁也不斷承受著高壓、高變化頻率的刺激，極其容易導(dǎo)致血管內(nèi)膜的損傷。在我國，成年男性若處于高血壓前期，2年后確診為高血壓的比例將達到32%，成年女性的比例在23%左右。當大家的血壓達到收縮壓為120～139毫米汞柱，舒張壓為80～89毫米汞柱時便要引起警惕，30歲以上的人需要每星期進行一次血壓監(jiān)測。50歲以上的人群應(yīng)堅持每天3次血壓的監(jiān)測，必要時前往醫(yī)院進行針對性的干預(yù)治療，以避免最終發(fā)展成高血壓。朱主任告訴我們，處于高血壓前期的患者，只要發(fā)現(xiàn)及時、控制得當、調(diào)整飲食、戒煙戒酒、及時就醫(yī)，就可以避免患上高血壓的。

〇 主動脈夾層撕裂的癥狀及治療

主動脈夾層撕裂時，人體會有較為明顯的撕裂感，像撕皮一樣的劇烈疼痛。85% 以上的患者急性期可出現(xiàn)典型的突發(fā)性胸骨后劇烈疼痛，同時出現(xiàn)瀕死感，并且注射杜冷丁或嗎啡對這種疼痛基本無效。疼痛感一般初始于胸部，隨著血流的沖擊，感受到從下到上的游走性疼痛，疼痛感會遍布全身。而除了疼痛，主動脈夾層破裂時還會伴有大汗淋漓、面色蒼白、心跳加速甚至休克等癥狀。

部分主動脈夾層患者容易出現(xiàn)食欲不振的情況?；疾∑陂g，經(jīng)常沒有胃口，對任何東西都提不起食欲，而且通常伴有上吐下瀉的狀況。因此，生活中如果出現(xiàn)長時間不明原因的食欲不振，需要引起重視，及時前往醫(yī)院進行排查，確認是否為主動脈夾層引起的癥狀。

因癥狀相似，患者一旦出現(xiàn)胸部劇痛，通常首先想到心肌梗死，甚至部分接診的醫(yī)生也往往會受到影響，按心肌梗死救治。然而，主動脈夾層與心梗是兩種完全不同的疾病，判斷錯誤就延誤病情。目前臨床檢查上，多采取CT血管成像（CTA）來鑒別是否為主動脈夾層。CT血管成像便捷而且安全，可觀察到夾層隔膜將主動脈分隔為真假兩腔以及主要分支血管的累及情況，同時能夠明確主動脈根部包括主動脈竇、冠狀動脈有無受累、有無心包積液及胸腔積液，重建圖像可提供主動脈全程的二維和三維圖像。

在對主動脈夾層撕裂患者進行治療時，常見的治療手法是用人工血管來代替撕裂的血管，這種方法可以替代人體內(nèi)直徑6毫米以上的血管。但外科手術(shù)治療是一種傳統(tǒng)的開胸治療手段，須進行全身麻醉，體外循環(huán)，手術(shù)時間長，創(chuàng)傷大，恢復(fù)時間長，并伴有相對較高概率的各種并發(fā)癥：感染、出血、心肌梗死、腦梗死等。近年來，主動脈夾層治療也在一步步進展，可以用介入的方法，把支架通過血管直接送到病變部位，封蓋掉主動脈夾層的破口，達到治療的目的。具體使用哪一種方法，醫(yī)生還需要根據(jù)患者的具體需求和身體狀態(tài)，采取不同的治療方法。

朱主任介紹，目前主動脈夾層的治療方面已經(jīng)取得了很大的進步，但是無論治療手段如何發(fā)展，對主動脈夾層管理最重要的方法還是早期診斷以及對高危患者群體的早期識別。主動脈夾層撕裂具有發(fā)病突然、病亡率高的特征，因此應(yīng)從高血壓預(yù)防入手，高血壓患者要每天按時服用降壓藥物，勤測血壓，不得擅自停藥，生活習慣上要戒煙限酒，尤其不要在飲酒后進行高負荷運動，切莫暴飲暴食或熬夜晚睡，養(yǎng)成良好的生活習慣及健康飲食習慣，將血壓控制于正常范圍內(nèi)。主動脈夾層高危人群一旦出現(xiàn)身體不適，要及早到醫(yī)院檢查，以便及時治療，不可抱著僥幸心理拖延，當?shù)鹊讲“l(fā)后再去醫(yī)院就診，后果則不堪設(shè)想。

（編輯? ? 周逸寧）