膿胸治療的現(xiàn)狀及前景

孫瑜

摘要：現(xiàn)代醫(yī)療診療水平不斷的進步，膿胸的發(fā)生率一度下降，但是近10年來，膿胸的發(fā)生率和其他感染性疾病一樣開始逐漸回升。膿胸的主要原因有肺內(nèi)慢性感染侵入胸膜腔，肝膿腫、膈下膿腫破潰，胸部外傷或胸部手術(shù)后意外感染，菌血癥血行播散至胸膜腔，食管破裂，支氣管擴張，肺結(jié)核、食管術(shù)后吻合口瘺等都可能直接導致或間接引發(fā)膿胸。也有部分患者未能明確疾病確切發(fā)病原因。國家衛(wèi)生監(jiān)督管理機構(gòu)要求各級醫(yī)院門診處方中抗生素使用率應低于20%，但在實際臨床操作中，抗生素的濫用遠遠超過這個比率，而且在大規(guī)模的抗生素耐藥分析中，革蘭氏陰性菌的檢出比例可達55%以上，給膿胸等感染性疾病的發(fā)生埋下了隱患。膿胸患者在診治過程中往往得不到足夠的重視，膿胸治療中常發(fā)生二重感染、抗生素耐藥等極大干擾治療的并發(fā)癥。為此本文獻綜述擬在膿胸的病因、診斷、治療等各方面進行回顧，為膿胸的診治提供指導。

關鍵詞：膿胸治療;診斷;治療措施

前言

膿胸是胸外科的常見病癥，簡單來說就是密閉的胸膜腔發(fā)生感染，且產(chǎn)生了難以吸收的積液。在公元2000多年前，希臘醫(yī)學家希波克拉底就曾嘗試針對胸膜腔積液進行引流，19世紀初的全世界流感大流行時期，對膿胸伴胸腔積液行胸腔閉式引流術(shù)便成為了膿胸救治的重要措施。到了19世紀60年代美國胸科醫(yī)師協(xié)會（AATS）將膿胸的病程大致分為了滲出階段、纖維素階段與機化階段。三個病程過程在臨床中難以截然區(qū)分。2017年AATS的膿胸診治指南中也指出在II期膿胸的治療中，單純行胸腔閉式引流術(shù)存在著較高的治療失敗率[5]。所以在診斷的過程中，及早識別察證對疾病的最終預后有很大的影響。

1.病原學

肺部感染性疾病是目前導致膿胸的常見原因，在上個世紀90年代至本世紀初，肺炎鏈球菌是引起膿胸最主要的病原微生物，隨著抗生素的開始使用，這種致病菌所致的膿胸在一個時期內(nèi)開始逐漸減少。但是近年來抗生素耐藥問題開始逐漸顯現(xiàn)，包括耐藥的金黃色葡萄球菌（MARS）的增多，不僅在社區(qū)獲得性肺炎患者中可以檢出，在ICU病房住院患者中比例更高。結(jié)核桿菌亦是引起膿胸的重要病原菌，在2010年結(jié)束的全國結(jié)核病流行病學調(diào)查中，全國平均活動性結(jié)核發(fā)病率為459/10萬，多重耐藥率為6.8%。當結(jié)核桿菌耐藥，且未能及時控制癥狀時既容易出現(xiàn)誤診延誤病情又易發(fā)結(jié)核性膿胸。

2.流行病學

肺炎鏈球菌作為膿胸感染首要病原微生物其感染人數(shù)非常巨大，WTO曾出具相關報告提示每年肺部感染性疾病發(fā)生數(shù)量約1400萬例，其中在中國約為140萬例[8]。和其他致病細菌一樣，肺炎鏈球菌在隨著抗生素的廣泛使用中，逐漸出現(xiàn)了耐藥。從最早的青霉素類抗生素耐藥，到近年來對頭孢類、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的多重耐藥肺炎鏈球菌。目前全國性的膿胸流行病學資料尚難以獲取，但劉葉等研究者調(diào)查了河北省六地區(qū)2000-2009年的0-14歲的小兒肺部感染病例約30000例，其中伴發(fā)胸腔積液988例，膿胸402例。肺內(nèi)感染伴發(fā)膿胸的發(fā)生率約為1.3%，而且病患的經(jīng)濟狀況、居住環(huán)境、自身受教育程度均低于當?shù)仄骄健＿@種情形一定程度反映了當前膿胸患者本身的社會自身情況，即平時所能獲得的營養(yǎng)及衛(wèi)生條件較差，患者自身對疾病的嚴重性及危害程度沒有充分重視，且首診醫(yī)師大多位于鄉(xiāng)鎮(zhèn)二級醫(yī)療機構(gòu)，甚至衛(wèi)生室。

3.病因與病程

美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）曾將膿胸的自然病程分為三期，包括I滲出，II纖維素和III機化期，這些在疾病過程中難以完全區(qū)分。膿胸雖然是胸膜腔內(nèi)的感染，但肺組織的主要病理生理過程包含肺泡壁毛細血管淤血，肺泡間質(zhì)內(nèi)水腫和肺泡內(nèi)蛋白性滲出液的蓄積。此種情況往往還伴隨著肺泡毛細血管的滲透性增強，為蛋白性組織液的滲出提供了條件。病變進一步進展可以見到II型肺泡上皮增生，細胞周圍纖維細胞增值。如果此時可以得到規(guī)范性的抗生素治療，對生物性炎癥因子進行有效的控制，人體可以產(chǎn)生較強的免疫反應，很多肺部感染性疾病的病程便終結(jié)于此。如果炎癥因子帶來的肺部損傷繼續(xù)存在，纖維素性滲出液則會持續(xù)滲出，此時便可以有影像學上的胸腔積液表現(xiàn)。鏡下病理檢查也可以發(fā)現(xiàn)纖維素機化期的多量纖維蛋白沉積的現(xiàn)象，新增生的纖維組織分布于肺泡腔內(nèi)及周邊，并且通常在肺泡間質(zhì)中觀察到炎性細胞浸潤。中性粒細胞可能會釋放炎癥因子如IL-6，TNF-α等進一步介導免疫反應，使胸膜充血和水腫。這些炎癥改變使胸膜通透性發(fā)生變化，血漿或組織液就可通過壁層胸膜進入胸膜腔。胸膜腔內(nèi)纖維蛋白原開始廣泛發(fā)生纖維化反應時，大量纖維素性物質(zhì)形成，可以包裹肺組織限制其擴張或局限性膿腔形成，成為包裹性胸腔積液。此時膿胸進入纖維化期，已形成的纖維素不可溶解，但含水量相對高質(zhì)地較為韌，手術(shù)時可較容易的去除。若纖維素繼續(xù)機化，則形成較硬的纖維板覆蓋于肺組織表面，使肺組織復張困難，此時需行纖維板剝脫術(shù)。

4.診斷

膿胸的臨床表現(xiàn)主要為明確的肺炎病史過后，經(jīng)過一定的抗菌治療，發(fā)熱，乏力，食欲不振等癥狀伴有改善，隨后突發(fā)高燒，發(fā)冷、胸痛，血液常規(guī)檢查白細胞可達20×109 / L以上。由于病程長，大多數(shù)患者營養(yǎng)狀況不佳，還伴隨著血清白蛋白的下降。體格檢查通?？梢娀颊呒辈∶嫒?，受影響側(cè)的呼吸運動性降低，并且叩擊是實音或濁音。當患者出現(xiàn)腎功能衰竭時、心功能障礙或免疫缺陷病時，除了上述癥狀還可能會伴有感染性休克。若進入慢性膿胸期，除了上述慢性消耗性表現(xiàn)外，一些患者還有杵狀指（趾）。在膿胸的情況下，通?？梢圆杉厍环e液進行生化分析，胸腔積液密度>1.018g/L，白細胞計數(shù)>0.5×109/L，或蛋白質(zhì)濃度>25g/L。很多學者認為當胸水培養(yǎng)細菌陽性或蛋白質(zhì)濃度>30g/L，基本上可以確定為膿胸的急性期。CT的主要特征是病變區(qū)域有大的密集陰影，壞死液化區(qū)可見低密度改變，如產(chǎn)氣致病菌感染，通?？吹綒庖核讲橛心撘海蔀槟摎庑?。而包裹性膿胸者，其壁邊緣毛糙不規(guī)則，有時呈蟲蝕狀，縱隔窗可見胸膜增厚。膿胸形成的良性胸腔積液其CT值多為-1～10HU，常伴有胸膜均勻增厚，而肺癌形成的惡性胸腔積液，其CT值多為11～20HU，通常為多量胸腔積液。膿胸易使胸膜增厚形成均勻胸膜增厚，胸膜腔轉(zhuǎn)移產(chǎn)生的胸膜改變往往會凹凸不平]，易于在CT下鑒別。不僅CT檢查可以有效發(fā)現(xiàn)胸腔積液，隨著影像學及影像介入學進展，膿胸診斷可以更早的確立，為治療提供方向。超聲技術(shù)在以往的觀念中認為肺組織含氣量較高，不適用于肺部檢查，隨著技術(shù)進步及設備發(fā)展，超聲設備開始應用于觀察胸腔積液、胸水定位、胸腔包裹性積液分隔查掃、超聲引導下胸水穿刺抽液、肺周圍型肺癌觀察、超聲造影下肺周圍型腫瘤經(jīng)皮穿刺活檢。超聲檢查在膿胸的檢查中十分敏感，特別當胸腔內(nèi)積液或膿液較少，X線或CT顯影模糊時，其準確程度超過傳統(tǒng)的X線片體積測算。

5.治療

目前臨床中常見的引流方法主要為胸腔閉式引流，中心靜脈導管胸腔穿刺引流，超聲引導下胸腔積液引流，CT引導下胸腔穿刺引流。下面對以上幾種方式的胸腔引流做回顧總結(jié)。

超聲引導胸腔穿刺屬于超聲介入學，超聲引導下胸腔穿刺通常使用帶導絲穿刺針，要求患者坐位正對或背對操作者，常規(guī)消毒鋪巾麻醉后，使用超聲對胸腔內(nèi)積液位置及積液量進行查掃，通常是沿肋骨由上至下使用斜切面或縱切面進行，選擇好最佳穿刺處后使用利多卡因進行浸潤穿刺麻醉，麻醉生效后，使用穿刺針沿下一肋肋骨上緣垂直方向進針，突破胸膜后植入導絲，再使用擴皮器沿導絲對皮膚及皮下組織進行適當擴張，留置引流管至事前定位的位置及深度后，使用探頭再次觀察引流管位置及深度無誤后，可連接引流袋。有研究者在調(diào)查研究中統(tǒng)計超聲引導下胸腔穿刺置管的并發(fā)癥發(fā)生率約為10.3%，而且在200余位接受超聲引導胸腔穿刺的患者中無人發(fā)生氣胸，更無人發(fā)生血胸，需要外科緊急處置。因此，胸腔穿刺的并發(fā)癥率整體較低且安全可靠。

胸腔閉式引流是幾乎所有胸外科手術(shù)后都會留置的引流管，它可以持續(xù)引流胸腔內(nèi)的血和氣體，提供肺組織復張時所需的胸膜腔負壓，它的特點是口徑較大（20F-32F），側(cè)壁引流孔較多，置管深度深，自身材料也多為組織相容性較好的復合生物材料。目前公認的需要胸腔閉式引流的指征主要有氣胸、胸腔積液、胸外科手術(shù)后等。

置管時遇見積液內(nèi)分隔條索時不宜彎曲打折，可以更充分的引流胸腔內(nèi)積液。當胸腔內(nèi)積液留置時間過長，穿刺置管引流不暢積液明顯時，通常需要行胸腔閉式引流。在胸腔閉式引流的位置選擇，一般在患側(cè)的腋中線至腋前線的第4到第8肋間選取，腋中線偏后至肩胛下角線，此位置通常不做為胸腔閉式引流的切口，主要原因是肋間動脈的起源靠近此位置，在此位置操作并發(fā)癥風險會提高。肋骨間隙后肋間也要小于前肋間，且背部肌肉層次較厚，穿刺較前外側(cè)胸壁困難。致示意如下：

a線為右側(cè)胸大肌外側(cè)緣b線為右側(cè)背闊肌前緣c線在本圖中為第4肋間，若實際操作可向下調(diào)整肋間隙（c線的位置取決于所要引流的低點）d線約為腋窩頂部。在此區(qū)域行胸腔閉式引流更為安全，可以避免損傷肋間血管及神經(jīng)。通常進行閉式引流操作時建議由第5肋間進入，若由更低位肋間進入，需再次確認引流指征。因為低位肋間進入胸腔更易將膈肌損傷，造成胸腔內(nèi)容物進入腹腔，尤其在右側(cè)胸腔，肝臟上抬在身材較矮的患者身上更容易出現(xiàn)這種危險。

內(nèi)科胸腔鏡（medical thoracoscopy）是呼吸系統(tǒng)疾病診治中的一種常用的內(nèi)鏡技術(shù)，目前在呼吸內(nèi)科可以廣泛用于難以判別性質(zhì)的胸膜疾?。ㄈ缃Y(jié)核性胸膜炎、胸膜瘤）和頑固性的胸腔積液。內(nèi)科胸腔鏡通常需要由呼吸內(nèi)科醫(yī)師于內(nèi)鏡室在局麻或靜脈鎮(zhèn)靜下進行檢查操作，有別于胸外科醫(yī)生在手術(shù)室全麻下進行使用的外科胸腔鏡。胸腔鏡使用的技術(shù)要點包括1.在不帶來內(nèi)臟損傷和過度疼痛的前提下，將穿刺管鞘置入胸腔內(nèi)。2.透明導光介質(zhì)引入胸腔內(nèi)。3.高清的腔內(nèi)鏡頭用于觀察胸腔內(nèi)結(jié)構(gòu)。內(nèi)科胸腔鏡用于膿胸早期的治療是有效的，尤其在處理滲出期與纖維素期時的膿胸，但是如果病變進入了機化期，內(nèi)科胸腔鏡往往只能起到“診斷”作用。

參考文獻

[1]李海斌.胸腔閉式引流導管引流治療胸腔積液的臨床療效觀察[J].吉林醫(yī)學，2018，39（6）：1134-1135.

[2]中國醫(yī)師協(xié)會整合醫(yī)學分會呼吸專業(yè)委員會.內(nèi)科胸腔鏡診療規(guī)范[J].中華肺部疾病雜志（電子版），2018，11（1）：6-13.

[3]Sumalani K K， Rizvi N A， Asghar A. Role of medical Thoracoscopy in the Management of Multiloculated Empyema[J]. BMC pulmonary medicine， 2018， 18（1）： 179.

[4]Adlakha S， Roberts M， Ali N. Chest tube insertion[J]. Eur Respir Monogr， 2016， 74： 229-239.