瞿海龍，張紅強(qiáng)，梁璐，彭廣軍

(河北大學(xué)附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，河北 保定 071000)

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(acute organophosphorus pesticide poisoning，AOPP)是急診科常見急癥，由于患者情緒波動(dòng)口服農(nóng)藥量大，多為重度中毒。該藥進(jìn)入人體內(nèi)抑制乙酰膽堿酯酶活性，引起體內(nèi)生理效應(yīng)部位乙酰膽堿大量蓄積，出現(xiàn)毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等中毒癥狀和體征，進(jìn)而導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸衰竭[1]。對(duì)這類患者實(shí)施有創(chuàng)機(jī)械通氣成為搶救成功的必要手段。保護(hù)性通氣策略主要應(yīng)用于急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)的治療，可降低呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的發(fā)生[2]。目前有研究顯示對(duì)非ARDS的患者實(shí)施保護(hù)性通氣，可降低肺部感染的發(fā)生[3]。然而保護(hù)性通氣策略是否可使中毒患者同樣受益尚不清楚。本研究擬在觀察小潮氣量聯(lián)合肺復(fù)張策略對(duì)急性重度AOPP患者肺部并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年9月至2018年12月入住河北大學(xué)附屬醫(yī)院急診ICU的AOPP患者48例，均為口服敵敵畏自殺患者，均需有創(chuàng)機(jī)械通氣。隨機(jī)分為保護(hù)性通氣組和常規(guī)通氣組。常規(guī)通氣組24人，其中男性12例，女性12例，年齡18～65歲，保護(hù)性通氣組24例，其中男性11例，女性13例，年齡20～63歲，2組患者服藥量150～250 mL，中毒到就診時(shí)間2～8 h。參照《職業(yè)性急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的診斷及處理原則》均診斷為重度中毒[4]。測(cè)定入院時(shí)患者血清膽堿酯酶(參考值4 000.0～13 000.0 U/L)、敵敵畏含量，監(jiān)測(cè)住院期間PCT(參考值<0.25 ng/mL)、CRP(參考值：0.0～10.0 mg/L)變化，根據(jù)動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果計(jì)算氧合指數(shù)(PO2/FiO2)。

1.2 治療方法

2組患者常規(guī)給予徹底洗胃、阿托品及解磷啶對(duì)癥解毒、保護(hù)心肝腎等重要臟器功能、營(yíng)養(yǎng)支持等內(nèi)科綜合治療。2組患者均予經(jīng)口氣管插管、應(yīng)用PB840呼吸機(jī)實(shí)施有創(chuàng)機(jī)械通氣，根據(jù)氧合狀態(tài)調(diào)整吸入氧濃度。保護(hù)性通氣組給予潮氣量6 mL/kg理想體質(zhì)量和呼氣末正壓(positive end-expiratory pressure, PEEP)6 cmH2O，并實(shí)施肺復(fù)張策略；常規(guī)通氣組給予潮氣量10 mL/kg理想體質(zhì)量和PEEP 3 cmH2O。肺復(fù)張策略：壓力控制法(PCV)，吸氣壓45 cmH2O，PEEP為15 cmH2O，吸呼比為1︰2，持續(xù)2 min，限制平臺(tái)壓小于30 cmH2O，每12 h實(shí)施一次[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者通氣24 h和72 h后行臨床肺部感染評(píng)分(clinical pulmonary infection scores,CPIS)，包括體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、氧合情況、氣管分泌物、氣管吸取物培養(yǎng)、X線胸片、肺部浸潤(rùn)影的進(jìn)展情況，最高評(píng)分12分；觀察所有患者通氣24 h和72 h后血?dú)夥治鱿嚓P(guān)指標(biāo)；觀察所有患者通氣24 h和72 h后CRP、PCT、肺不張發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床一般情況

2組患者入院時(shí)一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 不同組患者一般情況比較(n=24)

2.2 CPIS

機(jī)械通氣24 h和72 h后，保護(hù)性通氣組CPIS評(píng)分較常規(guī)通氣組低(P<0.01),見表2。

表2 不同組患者通氣24 h和72 h CPIS指標(biāo)(n=24)

2.3 動(dòng)脈血?dú)夥治鱿嚓P(guān)指標(biāo)

機(jī)械通氣24 h和72 h后，保護(hù)性通氣組PO2和氧合指數(shù)較常規(guī)通氣組高(P<0.05),見表3。

表3 不同組患者通氣24 h和72 h動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)(n=24)

2.4 PCT、CRP和肺不張發(fā)生情況

機(jī)械通氣24 h和72 h后，保護(hù)性通氣組PCT和CRP較常規(guī)通氣組低(P<0.05)，2組肺不張發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 不同組患者通氣24 h和72 h PCT、CRP和肺不張比較(n=24)

3 討論

有機(jī)磷農(nóng)藥進(jìn)入機(jī)體后，可直接影響呼吸中樞，出現(xiàn)急性呼吸衰竭，這些患者往往需機(jī)械輔助通氣度過危險(xiǎn)期[6]。保護(hù)性通氣策略目前多應(yīng)用于ARDS患者，小潮氣量、限制平臺(tái)壓、適當(dāng)?shù)腜EEP、低驅(qū)動(dòng)壓等可使呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷發(fā)生率明顯下降[7]。有研究顯示，將小潮氣量通氣應(yīng)用于非ARDS患者，可降低肺部感染的發(fā)生率，減少ICU住院時(shí)間，提高28 d生存率[8]。但目前此類研究多局限于術(shù)中及術(shù)后患者，對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者實(shí)施保護(hù)性通氣策略報(bào)道較少。本研究納入河北大學(xué)附屬醫(yī)院急診科急性重度敵敵畏中毒患者48例，對(duì)其分別實(shí)施常規(guī)通氣策略和保護(hù)性通氣策略，選取相關(guān)指標(biāo)評(píng)估肺部感染和肺不張發(fā)生情況。CPIS評(píng)分是綜合了臨床、影像和病原微生物等指標(biāo)的評(píng)分系統(tǒng)，可用于肺部感染評(píng)估，PCT和CRP也是評(píng)估感染的敏感指標(biāo)[9]。該研究顯示保護(hù)性通氣組肺部感染指標(biāo)明顯低于對(duì)照組，氧合情況改善顯著。表明小潮氣量聯(lián)合適當(dāng)PEEP，同樣可降低AOPP患者呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生。有資料顯示，機(jī)械通氣時(shí)可活化肺部中性粒細(xì)胞，增加氧自由基、蛋白酶類的合成和釋放，加重組織損傷和肺部炎癥反應(yīng)[10]。小潮氣量通氣能降低肺部中性粒細(xì)胞的活性和數(shù)目，減少肺泡巨噬細(xì)胞的自噬，減少肺炎性介質(zhì)釋放[11]；小潮氣量通氣可限制肺泡的過度擴(kuò)張，降低平臺(tái)壓，改善肺應(yīng)力和應(yīng)變所致的肺損傷，進(jìn)而起到肺保護(hù)和改善氧合的作用[12]。然而小潮氣量會(huì)存在部分小氣道及肺泡陷閉，加用適當(dāng)?shù)腜EEP可以減少肺泡萎陷，改善肺部病變的不均一性，增加肺功能殘氣量，減少肺間質(zhì)及肺泡滲出，改善通氣血流比，提高氧合能力[13]。機(jī)械通氣患者多為臥位，且需實(shí)施鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療，減輕患者疼痛、恐懼、焦慮的發(fā)生，以便治療的順利進(jìn)行。然而這些治療措施必然會(huì)導(dǎo)致患者痰液清除能力下降，肺不張的發(fā)生率增加。本研究對(duì)保護(hù)性通氣組同時(shí)實(shí)施每日肺復(fù)張策略，旨在減少肺不張的發(fā)生。結(jié)果顯示與對(duì)照組相比，實(shí)施肺復(fù)張的患者其肺不張的發(fā)生率較對(duì)照組并未減少。究其原因考慮與以下因素相關(guān)：患者大劑量應(yīng)用阿托品。阿托品為抗膽堿能藥物，可減輕有機(jī)磷中毒患者毒蕈堿樣癥狀，減少腺體分泌，但同時(shí)會(huì)導(dǎo)致痰液黏稠，阻塞氣道，引起肺不張的發(fā)生；本研究所納入有機(jī)磷中毒患者，如無禁忌證，常規(guī)給予間斷洗胃治療3日，以清除胃內(nèi)殘留毒物，但患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)增加，致使肺不張的概率升高。因此盡管實(shí)施了肺復(fù)張策略，但并不能徹底清除深部痰栓、減少誤吸，從而使2組患者肺不張的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同樣有Meta分析表明，保護(hù)性通氣策略可降低非ARDS患者的肺炎發(fā)生率，但并不減少肺不張的發(fā)生[14]。

總之，本研究顯示保護(hù)性通氣策略能夠降低急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者肺部感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善氧合，但并不能減少肺不張的發(fā)生。