薛薇薇　成威　奚艷

【摘要】 目的：探討敘事護理在老年頭頸部惡性腫瘤放療患者口腔功能鍛煉中的應(yīng)用價值。方法：回顧性分析2016年9月-2018年3月于筆者所在科室進行放療的65例老年頭頸部惡性腫瘤患者，隨機分為對照組和試驗組，對照組35例采用常規(guī)護理，試驗組30例在常規(guī)護理基礎(chǔ)上采取敘事護理。比較兩組功能鍛煉動作掌握程度、功能鍛煉依從性及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：試驗組出院時、放療后6個月功能鍛煉動作掌握程度、功能鍛煉依從性均顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）;試驗組放療后6個月嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05）。結(jié)論：老年頭頸部惡性腫瘤患者在放療過程中采取敘事護理干預(yù)，可提高功能鍛煉動作掌握程度及依從性，并有利于減少并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】 敘事護理 頭頸部惡性腫瘤 放療 口腔功能鍛煉

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.18.036 文獻標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）18-00-03

Value of Narrative Nursing on Oral Function Exercise of Elderly Patients with Head and Neck Malignant Tumors after Radiotherapy/XUE Weiwei， CHENG Wei， XI Yan. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（18）： -87

[Abstract] Objective： To explore the value of narrative nursing on oral function exercise of elderly patients with head and neck malignant tumors after radiotherapy. Method： Totally 65 elderly patients with head and neck malignant tumors who underwent radiotherapy in our department from September 2016 to March 2018 were analyzed retrospectively. They were randomly divided into the control group and the experimental group， and 35 cases in the control group adopted routine nursing， and 30 cases in the experimental group adopted narrative nursing on the basis of routine nursing. The mastery degree of function exercise， compliance of function exercise and incidence of serious complications were compared between the two groups. Result： In the experimental group， the mastery degree of function exercise and compliance of function exercise at the time of discharge and 6 months after radiotherapy were significantly better than those of the control group （P<0.05）. And 6 months after radiotherapy， the incidence of serious complications in the experimental group was significantly lower than that of the control group （P<0.05）. Conclusion： Narrative nursing intervention for elderly patients with head and neck malignant tumors during radiotherapy can improve the mastery degree and compliance of function exercise， and it is beneficial to reduce the complications.

[Key words] Narrative nursing Head and neck malignant tumors Radiotherapy Oral function exercise

First-authors address： The Second Peoples Hospital of Lianyungang， Lianyungang 222023， China

放射治療是頭頸部惡性腫瘤綜合治療中極為重要的手段，受老年患者身體功能下降等影響，放射性涎腺損傷、舌和咀嚼肌功能障礙、張口困難、頸肩活動障礙等頭頸部腫瘤放療并發(fā)癥發(fā)生率較高[1-2]。張口困難可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，尚無有效治療方法。目前，公認的張口鍛煉可預(yù)防張口困難，并能延緩病情進展[3]。由于老年患者常伴基礎(chǔ)疾病和認知能力下降，對其實施常規(guī)護理和健康教育并不能有效改善放療后張口困難、頸肩部活動障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥[4]。此外，由于老年患者的依從性較差，嚴(yán)重影響治療效果和預(yù)后[5]。敘事護理是近年來護理學(xué)領(lǐng)域借鑒敘事醫(yī)學(xué)而形成的人文護理模式，通過加強護理人員與患者的溝通，傾聽患者的心聲，引導(dǎo)患者宣泄情感，理解并發(fā)現(xiàn)患者的護理需求，進一步實施針對性、人性化的護理措施[6]。筆者所在科室將敘事護理運用于老年頭頸部惡性腫瘤放療患者的臨床護理中，觀察敘事護理對老年患者口腔功能鍛煉的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年9月-2018年3月于筆者所在科室接受放療的65例老年頭頸部惡性腫瘤患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)病理確診，并于筆者所在醫(yī)院進行首次根治性放療;（2）無精神及心理疾病史;（3）有較好的溝通能力，無須保護性醫(yī)療;（4）卡氏（KPS）評分>70分;（5）無顳頜關(guān)節(jié)紊亂史及頸肩部活動障礙等，無頜面部外傷或手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他嚴(yán)重疾病，如全身感染等;（2）腫瘤出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移;（3）意識障礙。采用隨機數(shù)字表法進行分組，對照組35例，男26例，女9例;年齡（70.31±5.32）歲;文化程度：小學(xué)及文盲20例，初、高中14例，大專及以上1例;疾病：鼻咽癌22例，喉癌5例，鼻腔NK/T細胞淋巴瘤2例，口腔癌3例，舌癌1例，扁桃體癌2例;照射次數(shù)（31.82±2.51）次。試驗組30例，男26例，女4例;年齡（71.29±6.48）歲;文化程度：小學(xué)及文盲17例，初、高中11例，大專及以上2例;疾?。罕茄拾?0例，喉癌2例，鼻竇癌2例，下咽癌1例，舌癌2例，腮腺癌2例，頰黏膜癌1例;照射次數(shù)（32.13±2.23）次。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 接受常規(guī)護理。包括入院宣教、基礎(chǔ)護理、放療宣教、功能鍛煉指導(dǎo)、出院指導(dǎo)等。放療第1天即開始口腔功能鍛煉，包括張口運動、舌肌運動、鼓腮運動、叩齒運動、彈舌吞咽、頸部旋轉(zhuǎn)、顳頜關(guān)節(jié)肌肉按摩7個動作[7-8]。

1.2.2 試驗組 在常規(guī)護理基礎(chǔ)上接受敘事護理。由經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)的護士對患者進行敘事護理干預(yù)：（1）建立可靠的咨訪關(guān)系?；颊呷朐汉?，應(yīng)主動熱情接待，詳細介紹責(zé)任醫(yī)護人員，獲取患者信任，建立良好的護患關(guān)系。（2）全面收集患者信息及敘事素材。主要內(nèi)容為文化程度、原從事工作、家庭背景、經(jīng)濟狀況、社會支持系統(tǒng)及興趣愛好等，分析患者的性格特征。設(shè)置舒緩溫馨的溝通室，真誠、耐心地引導(dǎo)患者訴說患病以來的心理起伏、生活上的困擾等，讓患者充分傾訴心聲、表達情感、宣泄壓力。在征得患者同意的情況下，對部分談話過程進行視頻錄像并保存。（3）評價敘事內(nèi)容。對收集的敘事素材進行整理、評價和篩選，分成積極因素和消極因素，去除與本研究干預(yù)目標(biāo)無關(guān)的敘事部分，保留對患者減輕心理負擔(dān)、配合治療和功能鍛煉有影響的敘事內(nèi)容。（4）對敘事素材進行藝術(shù)加工。分別對積極、消極因素進行主題提煉、藝術(shù)加工，由護理人員進行剪輯、制作成不同主題的短視頻，或?qū)⑹鏊夭木庉嫵刹煌瑑?nèi)涵的文字故事。以上工作均于放療開始前完成。（5）訪談式干預(yù)。分別于放療第2、3、4周請患者觀看視頻或閱讀文字材料，隨后護理人員與其進行面對面溝通，交流時間>5 min/次，引導(dǎo)患者傾訴觀后感想及放療感受，盡可能由患者完整講述一件事或一個過程，清晰描述心理活動，徹底宣泄情緒。同時，護理人員敘述既往功能鍛煉依從性佳且預(yù)后良好的患者的故事，消除患者對腫瘤及放療導(dǎo)致相關(guān)功能障礙的恐懼感，強化正面情緒，緩解焦慮及抑郁情緒，引導(dǎo)患者樹立信心，并鼓勵其配合治療、加強功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

分別于出院時及放療后6個月評價兩組功能鍛煉動作掌握程度、功能鍛煉依從性及并發(fā)癥發(fā)生率。（1）功能鍛煉動作掌握程度。完全掌握：可正確操作口腔功能鍛煉中的7個主要動作;部分掌握：可正確操作口腔功能鍛煉中的5～6個主要動作;未掌握：未達上述標(biāo)準(zhǔn)。（2）功能鍛煉依從性。完全依從：患者能積極配合、主動鍛煉，按時、按量完成規(guī)定動作;部分依從：在督促下僅完成部分規(guī)定動作;不依從：拒絕鍛煉。（3）并發(fā)癥。包括張口困難和頸部活動障礙。張口困難評價參照LENT SOMA標(biāo)準(zhǔn)：1級，張口受限，門齒距2.1～3.0 cm;2級，進干食困難，門齒距1.1～2.0 cm;3級，進軟食困難，門齒距0.5～1.0 cm;4級，無法進食，須鼻飼，門齒距<0.5 cm。將3、4級歸為重度張口困難。頸部活動障礙評價按肌肉/軟組織放射性損傷的SOMA分級：1級，存在，無癥狀;2級，有癥狀;3級，影響功能;4級，不能運動。將3、4級歸為重度頸部活動障礙。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 24.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組功能鍛煉動作掌握程度比較

試驗組出院時及放療后6個月功能鍛煉動作完全掌握率均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組功能鍛煉依從性比較

試驗組出院時及放療后6個月功能鍛煉完全依從率均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

試驗組放療后6個月并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

由于高齡、多伴有基礎(chǔ)疾病及各種并發(fā)癥等原因，老年惡性腫瘤患者身體功能的下降程度較青壯年惡性腫瘤患者更為顯著。此外，由于部分頭頸部惡性腫瘤可嚴(yán)重影響老年患者外觀及重要功能，導(dǎo)致其身體、角色及社會等多項基本功能減弱或喪失，進一步加劇老年患者的焦慮、抑郁等心理問題，因此對于腫瘤治療的依從性普遍較低[9]。

本研究由經(jīng)系統(tǒng)培訓(xùn)的護士對患者的故事和困境做出識別、吸收、解釋、回應(yīng)，有利于拉近護患關(guān)系，加強護患溝通及真誠交流，從而做出針對性護理反饋，幫助患者重振信心、重構(gòu)積極的生活態(tài)度，取得了較好的效果。出院時和放療后6個月，試驗組功能鍛煉動作掌握程度及依從性均顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）。表明在常規(guī)護理中融入敘事護理能夠有效引導(dǎo)患者宣泄情感，減輕對腫瘤和放療的焦慮、恐懼心理，有助于幫助患者擺脫腫瘤帶來的精神困擾，從而提高患者對功能鍛煉動作掌握程度及依從性。

兩組出院時嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;但放療后6個月，試驗組嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05）。主要原因為出院時顳頜關(guān)節(jié)及咀嚼肌群的硬化處于早期階段，一般6個月內(nèi)顳頜關(guān)節(jié)的損傷尚不能反映放療后張口困難的真實情況[10-11]。而放療后6個月兩組對比有顯著性差異則表明在患者功能鍛煉依從性得到提高的基礎(chǔ)上，遠期可在降低張口困難、頸部活動障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率方面獲益。目前，關(guān)于將敘事護理應(yīng)用于老年頭頸部腫瘤放療患者口腔功能鍛煉中的報道較少。易麗麗等[12]對敘事護理在提高腫瘤科住院患者護理滿意度中的價值進行研究，結(jié)果顯示，試驗組滿意度顯著高于對照組（P<0.05）。

綜上，在老年頭頸部惡性腫瘤放療的臨床工作中應(yīng)用敘事護理，不僅可以提高患者對功能鍛煉動作的掌握程度，還可提高鍛煉依從性，減少嚴(yán)重并發(fā)癥。

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（收稿日期：2020-02-13） （本文編輯：李盈）