肖豐偉

【摘要】 目的 探討膝關(guān)節(jié)鏡下小切口治療脛骨平臺(tái)骨折的效果。方法 53例脛骨平臺(tái)骨折患者， 以治療方法不同分為研究組（27例）和對(duì)照組（26例）。對(duì)照組行傳統(tǒng)切開內(nèi)固定術(shù)治療， 研究組行膝關(guān)節(jié)鏡下小切口手術(shù)治療。對(duì)比兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、離床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月時(shí)膝關(guān)節(jié)功能（HSS）評(píng)分。結(jié)果 研究組術(shù)中出血量（47.0±6.6）ml少于對(duì)照組的（57.0±5.8）ml， 離床活動(dòng)時(shí)間（4.8±1.5）d短于對(duì)照組的（6.2±1.6）d， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組手術(shù)時(shí)間對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率3.70%低于對(duì)照組的26.92%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.572， P=0.018<0.05）。研究組術(shù)前HSS評(píng)分為（64.5±5.5）分， 術(shù)后6個(gè)月時(shí)HSS評(píng)分為（95.5±3.5）分;對(duì)照組術(shù)前HSS評(píng)分為（64.6±4.9）分， 術(shù)后6個(gè)月時(shí)HSS評(píng)分為（78.9±4.2）分;術(shù)前兩組HSS評(píng)分對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.070， P=0.945>0.05）， 術(shù)后6個(gè)月時(shí)研究組HSS評(píng)分高于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=15.655， P=0.000<0.05）。結(jié)論 膝關(guān)節(jié)鏡下小切口治療脛骨平臺(tái)骨折療效可靠， 安全性佳， 值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 膝關(guān)節(jié)鏡;小切口;切開內(nèi)固定;脛骨平臺(tái)骨折;膝關(guān)節(jié)功能;并發(fā)癥

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.22.041

脛骨平臺(tái)是膝關(guān)節(jié)的重要負(fù)荷結(jié)構(gòu)， 一旦出現(xiàn)骨折， 致使外平臺(tái)與內(nèi)平臺(tái)受力不均則會(huì)導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎改變[1]。由于脛骨平臺(tái)骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折， 所以易合并半月板、膝關(guān)節(jié)韌帶與軟組織等損傷， 甚至血管神經(jīng)受損， 造成膝關(guān)節(jié)疼痛、畸形或行走障礙等[2， 3]。目前， 手術(shù)是治療脛骨平臺(tái)骨折的主要手段， 然而部分研究發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定創(chuàng)傷大且恢復(fù)周期長(zhǎng)， 致使臨床應(yīng)用受到一定的局限性[4， 5]。近年來， 隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展， 膝關(guān)節(jié)鏡也在骨科臨床得到了廣泛的應(yīng)用。2016年5月～2019年5月本院對(duì)27例脛骨平臺(tái)骨折患者應(yīng)用了膝關(guān)節(jié)鏡下小切口手術(shù)， 收效確切， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析2016年5月～2019年5月

本院53例脛骨平臺(tái)骨折患者的臨床資料， 以治療方法不同將其分為研究組（27例）和對(duì)照組（26例）。研究組中男17例， 女10例;年齡20～63歲， 平均年齡（38.6±8.2）歲;受傷至就診時(shí)間1.5 h～6 d， 平均受傷至就診時(shí)間（3.2±1.5）d;致傷原因：交通傷12例， 墜落傷8例， 擊打傷4例， 其他原因3例。對(duì)照組中男16例，?女10例;年齡20～62歲， 平均年齡（38.4±7.9）歲;受傷至就診時(shí)間1.5 h～6 d， 平均受傷至就診時(shí)間（3.0±1.4）d;致傷原因：交通傷11例， 墜落傷8例， 擊打傷4例， 其他原因3例。兩組患者的一般資料比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)， 且研究?jī)?nèi)容已告知患者知情同意。

1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 2. 1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)磁共振成像（MRI）與CT檢查確診;②患者具有良好的溝通與認(rèn)知能力。

1. 2. 2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①嚴(yán)重臟器功能障礙;②腦血管疾病;③有基礎(chǔ)病無法耐受手術(shù)者。

1. 3 方法 對(duì)照組行傳統(tǒng)切開內(nèi)固定術(shù)治療， 方法：協(xié)患者取仰臥體位， 腰麻， 驅(qū)血后應(yīng)用止血帶， 根據(jù)MRI、CT、X片檢查結(jié)果選擇前外側(cè)、前內(nèi)側(cè)、正中切口中， 切口尺寸為8～15 cm， 將關(guān)節(jié)囊切開， 沿骨膜下剝離， 充分暴露出骨折端， 對(duì)關(guān)節(jié)腔斷端血痂與積血進(jìn)行清理， 骨折端復(fù)位， 合并塌陷骨折則行開窗復(fù)位， 并植入同種異體骨。針對(duì)不穩(wěn)定骨折塊以克氏針給予臨時(shí)固定， C臂透視骨折部位， 選擇適當(dāng)?shù)慕馄输摪宸胖闷脚_(tái)內(nèi)側(cè)或外側(cè)， 鉆孔逐一固定， 克氏針拔除， 再次透視明確鋼板螺釘與骨折部位情況， 留置引流管， 縫合切口， 包扎敷料， 開放止血帶， 完成手術(shù)。研究組行膝關(guān)節(jié)鏡下小切口手術(shù)治療， 方法：協(xié)患者取仰臥體位， 腰麻， 驅(qū)血后應(yīng)用止血帶。在膝部開放1 cm內(nèi)側(cè)或外側(cè)小切口至關(guān)節(jié)腔， 屈膝90°利于關(guān)節(jié)鏡置入， 對(duì)關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血進(jìn)行沖洗， 檢查半月板與交叉韌帶， 并探明骨折端劈裂移位與塌陷情況， 清理血痂。之后在膝部?jī)?nèi)側(cè)或外側(cè)開放5 cm切口， 骨膜下剝離， 距離平臺(tái)關(guān)節(jié)面開窗， 尺寸為1.5 cm×1.5 cm， 并由此通道復(fù)位與植入同種異體骨。采用克氏針與復(fù)位鉗復(fù)位劈裂骨折， 關(guān)節(jié)鏡下明確復(fù)位情況， 并以克氏針給予經(jīng)皮臨時(shí)固定。先遠(yuǎn)端、再近端的方式插入解剖鋼板， 以C臂透視觀察鋼板位置與骨折對(duì)位情況， 之后逐一鉆孔， 將螺釘擰入。再次應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡觀察關(guān)節(jié)面的平整度， 克氏針拔除， 留置引流管， 關(guān)閉切口， 包扎敷料， 開放止血帶， 完成手術(shù)。

1. 4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①對(duì)比兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、離床活動(dòng)時(shí)間。②對(duì)比兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。③采用HSS評(píng)價(jià)并對(duì)比兩組術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月時(shí)膝關(guān)節(jié)功能的變化， HSS評(píng)分滿分為100分， 評(píng)分越高說明膝關(guān)節(jié)功能越佳。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、離床活動(dòng)時(shí)間對(duì)比 研究組術(shù)中出血量（47.0±6.6）ml少于對(duì)照組的（57.0±5.8）ml， 離床活動(dòng)時(shí)間（4.8±1.5）d短于對(duì)照組的（6.2±1.6）d， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組手術(shù)時(shí)間對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2. 2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 研究組術(shù)后出現(xiàn)創(chuàng)口感染1例;對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵直1例、畸形愈合2例、創(chuàng)口感染3例、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例;研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率3.70%低于對(duì)照組的26.92%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.572， P=0.018<0.05）。

2. 3 兩組術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月時(shí)HSS評(píng)分對(duì)比 研究組術(shù)前HSS評(píng)分為（64.5±5.5）分， 術(shù)后6個(gè)月時(shí)HSS評(píng)分為（95.5±3.5）分;對(duì)照組術(shù)前HSS評(píng)分為（64.6±4.9）分， 術(shù)后6個(gè)月時(shí)HSS評(píng)分為（78.9±

4.2）分;術(shù)前兩組HSS評(píng)分對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.070， P=0.945>0.05）， 術(shù)后6個(gè)月時(shí)研究組HSS評(píng)分高于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=15.655， P=0.000<0.05）。

3 討論

脛骨主要負(fù)荷膝關(guān)節(jié)， 由于位置淺表， 加之肌肉覆蓋少， 所以極易發(fā)生骨折[6]。脛骨平臺(tái)骨折約占全身骨折的4%， 若治療不當(dāng)可誘發(fā)關(guān)節(jié)僵直、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥， 嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[7]。

開放切開內(nèi)固定是治療脛骨平臺(tái)骨折的傳統(tǒng)方法， 存在操作難度高、創(chuàng)傷大等特點(diǎn)， 無法準(zhǔn)確對(duì)位關(guān)節(jié)面， 所以臨床應(yīng)用中仍有一定的局限性[8， 9]。近年來， 隨著創(chuàng)創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展， 膝關(guān)節(jié)鏡下小切口手術(shù)也在脛骨平臺(tái)骨折中發(fā)揮出了顯著的效果[10]。相較于傳統(tǒng)切開內(nèi)固定， 膝關(guān)節(jié)鏡下小切口手術(shù)可以輔助探查關(guān)節(jié)腔積血與碎片殘余情況， 徹底清理關(guān)節(jié)腔， 預(yù)防積血?dú)埩?探查后準(zhǔn)確選擇下刀位置， 減少了內(nèi)部組織暴露面積與出血量， 不僅利于患者預(yù)后康復(fù)， 且降低了感染率[11];操作創(chuàng)傷小避免干擾血運(yùn)系統(tǒng)與周圍組織， 確保術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)與愈合能力[12]。本文研究結(jié)果顯示， 研究組術(shù)中出血量（47.0±6.6）ml少于對(duì)照組的（57.0±5.8）ml， 離床活動(dòng)時(shí)間（4.8±1.5）d短于對(duì)照組的（6.2±1.6）d， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組手術(shù)時(shí)間對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率3.70%低于對(duì)照組的26.92%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.572， P=0.018<0.05）。研究組術(shù)前HSS評(píng)分為（64.5±5.5）分， 術(shù)后6個(gè)月時(shí)HSS評(píng)分為（95.5±3.5）分;對(duì)照組術(shù)前HSS評(píng)分為（64.6±4.9）分， 術(shù)后6個(gè)月時(shí)HSS評(píng)分為（78.9±4.2）分;術(shù)前兩組HSS評(píng)分對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.070， P=0.945>0.05）， 術(shù)后6個(gè)月時(shí)研究組HSS評(píng)分高于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=15.655， P=0.000<0.05）?？梢姡?膝關(guān)節(jié)鏡下小切口手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)， 進(jìn)一步保障了患者膝關(guān)節(jié)功能?？傊?膝關(guān)節(jié)鏡下小切口治療脛骨平臺(tái)骨折療效可靠， 安全性佳， 值得臨床推廣。

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[收稿日期：2020-02-21]