陸俊江 廖建坤 梁國興 樊雄輝 劉俊靈

【摘要】 目的 探討重癥超聲在重癥加強護理病房（ICU）患者動脈穿刺置管中的臨床效果。

方法 320例給予動脈置管術(shù)的危重癥患者， 按照置管方法的不同分為實驗組（159例）和對照組（161例）。實驗組給予超聲引導下動脈穿刺置管術(shù)， 對照組給予盲法穿刺動脈置管術(shù)。觀察對比兩組穿刺成功情況;平均穿刺次數(shù)、平均穿刺時間、并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 實驗組穿刺成功情況優(yōu)于對照組， 平均穿刺次數(shù)（1.80±0.60）次少于對照組的（2.10±0.50）次， 平均穿刺時間（15.10±4.50）s短于對照組的（17.60±6.80）s， 并發(fā)癥發(fā)生率6.3%低于對照組的19.3%， 差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 重癥超聲引導動脈穿刺置管術(shù)可以較大程度提高穿刺成功率、減少穿刺次數(shù)及并發(fā)癥發(fā)生率， 在減輕患者痛苦的同時也促進了重癥疾病的監(jiān)測和治療的長足發(fā)展。

【關(guān)鍵詞】 重癥超聲;重癥醫(yī)學;動脈穿刺置管;橈動脈

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.22.048

近幾年超聲被廣泛應用于重癥治療及護理過程中， 除了檢查觀察的作用外， 重癥超聲還可為制定危重癥患者的治療方案提供依據(jù)和指明方向。重癥醫(yī)學賦予了超聲技術(shù)臨床應用新的內(nèi)涵與生命[1]?！吨袊匕Y超聲專家共識》， 將重癥超聲的定義明確為在重癥醫(yī)學理論指導下， 運用超聲技術(shù)針對重癥患者， 問題導向的多目標整合的動態(tài)評估過程， 是確定重癥治療， 尤其是血流動力學治療方向及指導精細調(diào)整的重要手段。重癥超聲內(nèi)涵的核心在于重癥， 只有深刻理解了重癥醫(yī)學的理念， 并在此基礎(chǔ)上運用超聲技術(shù)， 才能使重癥超聲技術(shù)真正的發(fā)揮出巨大能量[2]。重癥超聲是“全身超聲”， 目前在重癥領(lǐng)域應用于各種穿刺、監(jiān)測和評估血管功能、床旁快速心臟檢查、容量評估、超聲肺部檢查、顱腦超聲等。與傳統(tǒng)超聲相比， 重癥超聲對重癥患者進行連續(xù)與動態(tài)的監(jiān)測并評估多個器官之間的相互關(guān)系， 這是它的特點也是強項。臨床上由于重癥患者的情況十分復雜， 應持續(xù)測量血流動力學不穩(wěn)定的患者血壓， 常采取動脈穿刺置管方法[3]。作為一種有創(chuàng)的穿刺置管技術(shù)， 動脈穿刺置管廣泛應用于臨床上的重癥監(jiān)護、介入手術(shù)和血液凈化。動脈穿刺置管成功與否直接影響到診療的開展及對ICU患者的搶救。操作者必須經(jīng)過專業(yè)的培訓， 一旦操作不當， 可能會引起感染、局部血腫、血管阻塞， 甚至肢體遠端缺血壞死等并發(fā)癥?？梢酝ㄟ^術(shù)前做Allen試驗;避免反復穿刺;采用持續(xù)肝素液沖洗等方式避免并發(fā)癥的發(fā)生。傳統(tǒng)觸摸定位法一次穿刺置管成功率低， 有時需反復進行穿刺， 使患者緊張、痛苦， 且易引起動脈痙攣及周圍血腫等并發(fā)癥， 穿刺時間較長， 導致置管、采血困難或穿刺失敗[4]。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析2018年1～12月收治的320例給予動脈置管術(shù)的危重癥患者的臨床資料， 按照置管方法的不同將患者分為實驗組（159例）和對照組（161例）。實驗組男98例， 女61例;年齡18～89歲， 平均年齡（53.26±19.78）歲。對照組男103例， 女58例;年齡17～93歲， 平均年齡（52.86±20.43）歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。納入標準：符合危重癥患者分類診斷標準。排除標準：<16歲;有中心靜脈穿刺禁忌證;患者及家屬不配合。本實驗已經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準， 并與所有患者簽署知情同意書。

1. 2 方法 兩組均給予ICU常規(guī)治療和動脈穿刺置管術(shù)?；颊呷胧液笙刃蠥llen試驗：①術(shù)者用雙手同時按壓橈動脈和尺動脈;囑患者反復用力握拳和張開手指5～7次至手掌變白;②松開對尺動脈的壓迫， 繼續(xù)保持壓迫橈動脈， 觀察手掌顏色變化;③手掌顏色的轉(zhuǎn)紅時間：正常<5～7 s， 平均3 s， 8～15 s為可疑， >15 s系血供不足， 一般>7 s為Allen試驗陽性， 不宜選用橈動脈穿刺。

1. 2. 1 對照組 行盲法動脈穿刺置管術(shù)：患者平臥， 左前臂外展90°， 腕下墊紗布卷， 將手腕關(guān)節(jié)托起， 掌心向上， 腕部呈背曲抬高30～45°并固定住， 對皮膚進行常規(guī)消毒處理。使用20 G的穿刺針， 將橈骨莖突內(nèi)側(cè)橈動脈搏動最明顯位置的遠端0.5 cm處作為穿刺點， 將穿刺針沿著皮膚30°角的方向直接刺入橈動脈， 針尾有血液流出時， 調(diào)整角度由30°變?yōu)?0°。固定針芯后繼續(xù)向前推進穿刺針， 然后退出針芯。如果動脈后壁已被穿透， 可先退出針芯， 以注射器與穿刺針相連接， 通過回吸的方式緩慢后退， 回吸血流通暢后可再將針向前繼續(xù)推進， 穿刺成功后與沖洗裝置相連， 并固定。

1. 2. 2 實驗組 行超聲引導下動脈穿刺置管術(shù)：相關(guān)護理人員必須具備重癥超聲規(guī)范化培訓項目結(jié)業(yè)證。選擇超聲定位橈動脈穿刺處理， 采用Sonosite便攜式彩色超聲線陣探頭， 探頭頻率為7.5～10 MHz。將探頭表面涂上耦合劑， 垂直于前臂軸線方向掃描， 探查橈骨莖突水平內(nèi)側(cè)橈動脈位置和走行， 應用多普勒可見動脈內(nèi)搏動和紅色血流。確定橈動脈位置之后， 用探頭橫軸按壓橈動脈以定位。穿刺時左手持探頭沿平行前臂軸線方向置于橈動脈上方引導， 使動脈位于超聲圖像中央， 手持穿刺針進行穿刺， 穿刺點位于超聲探頭中點與皮膚交匯處， 穿刺針與皮膚呈30°。刺破動脈后可見穿刺針內(nèi)有回血現(xiàn)象， 此時壓低針尾呈10°， 再進針2～3 mm左右， 送入套管， 拔出針芯接換能器監(jiān)測血壓， 消毒、固定， 由同一名操作者完成所有操作[5]。若兩組穿刺1次不成功， 重新定位后再穿刺， 若超過3次不成功， 更換另一側(cè)橈動脈或其他部位為穿刺點。

1. 3 觀察指標 觀察對比兩組穿刺首次成功、二次成功、三次成功、穿刺失敗的例數(shù);平均穿刺次數(shù)、平均穿刺時間、并發(fā)癥發(fā)生情況。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

實驗組穿刺成功情況優(yōu)于對照組， 平均穿刺次數(shù)（1.80±0.60）次少于對照組的（2.10±0.50）次， 平均穿刺時間（15.10±4.50）s短于對照組的（17.60±6.80）s， 并發(fā)癥發(fā)生率6.3%低于對照組的19.3%， 差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

根據(jù)各個專家多年的實踐經(jīng)驗， 中國重癥血流動力學治療協(xié)作組與重癥超聲研究組完成了《中國重癥超聲專家共識》[6]。截止至目前為止， 重癥超聲技術(shù)已經(jīng)可以應用于全身范圍， 包括各個組織、系統(tǒng)和臟器等， 整合多個系統(tǒng)數(shù)據(jù)已具備了可行性。臨床經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)， 靜脈置管需確認導管在血管腔內(nèi)， 并對所有放置靜脈導管的部位進行超聲檢查以排除血栓的存在[7]。重癥超聲檢查將重癥醫(yī)學的理念和其他檢測治療方法融會貫通， 具有快速、無創(chuàng)、床旁、可重復、可視化、費用低等特點， 在ICU內(nèi)已具有不可或缺的重要地位[8]。

本研究結(jié)果顯示：實驗組穿刺成功情況優(yōu)于對照組， 平均穿刺次數(shù)（1.80±0.60）次少于對照組的（2.10±0.50）次， 平均穿刺時間（15.10±4.50）s短于對照組的（17.60±6.80）s， 并發(fā)癥發(fā)生率6.3%低于對照組的19.3%， 差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。提示， 超聲引導下動脈穿刺置管是一項安全有效， 并且有著極大發(fā)展空間的一項技術(shù)。

綜上所述， 使用超聲定位， 能夠使動脈的管徑、走形以及與周圍血管神經(jīng)組織的位置關(guān)系得到清晰顯示， 減少誤穿的幾率， 防止造成嚴重并發(fā)癥。與傳統(tǒng)方法相比， 超聲引導下動脈穿刺置管一次性穿刺成功率高， 并發(fā)癥少， 穿刺效率高， 是一項值得臨床推廣的安全可靠的技術(shù)。

參考文獻

[1] 劉大為. 重癥超聲：醫(yī)學理念與技術(shù)結(jié)合的新樂章. 浙江醫(yī)學， 2017， 39（1）：2-3.

[2] 丁欣， 王小亭， 張宏民， 等. 中國重癥超聲專家共識解讀. 中國實用內(nèi)科雜志， 2017， 37（5）：434-436.

[3] 劉大為， 王小亭， 張宏民， 等. 重癥血流動力學治療--北京共識. 中華內(nèi)科雜志， 2015， 54（3）：248-271.

[4] 吳欣娟. 臨床護理技術(shù)操作并發(fā)癥與應急處理. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2011：75.

[5] 靳紅緒， 王忠義. 超聲引導長軸平面內(nèi)聯(lián)合短軸平面外技術(shù)在危重患者橈動脈穿刺置管中的應用. 廣東醫(yī)學， 2015， 36（1）：

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[6] 王小亭，劉大為，于凱江，等.中國重癥超聲專家共識.臨床薈萃，2017， 32（5）：369-383.

[7] 王濱， 崔永超， 侯曉彤. 重癥超聲在體外膜肺氧合中的應用. 中華診斷學電子雜志， 2017， 5（3）：168-170.

[8] 秦瑤， 尹萬紅， 曾學英， 等. 重癥醫(yī)學科問題導向重癥超聲檢查特征分析. 中華醫(yī)學超聲雜志（電子版）， 2017， 14（12）：943-947.

[收稿日期：2020-01-15]