曹 迪 柳龔堡 史 雨 褚莉蓉 吳柳娟 翟曉文 孫 斌 王 藝 黃國(guó)英

（1復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，2血液科，3心血管中心，4神經(jīng)內(nèi)科 上海 201102；5復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理處 上海 200032）

隨著醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，醫(yī)學(xué)分科不斷深化，學(xué)科不斷細(xì)分，專(zhuān)科化已成為國(guó)內(nèi)三甲醫(yī)院的主要診療模式，但專(zhuān)科化診療模式有其自身局限性，對(duì)一些跨專(zhuān)業(yè)疾病的診治達(dá)不到最優(yōu)的診療效果［1-2］。多學(xué)科診療（multi-disciplinary team，MDT）逐步成為國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域越來(lái)越重視和積極倡導(dǎo)的醫(yī)學(xué)新模式［3-4］。復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院雖然已開(kāi)展多學(xué)科診療多年，但各專(zhuān)業(yè)缺乏明確合理的目標(biāo)，缺少專(zhuān)人管理，無(wú)定點(diǎn)、定時(shí)、定人的疑難病例討論，患者需一次掛多科室進(jìn)行診療。為了提升我院多學(xué)科診療能力，醫(yī)院結(jié)合優(yōu)勢(shì)學(xué)科群和專(zhuān)科專(zhuān)病建設(shè)，借鑒國(guó)內(nèi)外多學(xué)科診療模式［5-6］，創(chuàng)新醫(yī)院自身特色的聯(lián)合診療服務(wù)模式，我院在2016 年組建了一批特色MDT 項(xiàng)目，為患者制定最佳的個(gè)體化治療方案，以期提高患者疾病治愈率及成功率。

資料和方法

研究對(duì)象根據(jù)兒科疾病譜的特點(diǎn)，我院于2016 年開(kāi)始建立多學(xué)科疾病協(xié)作診療項(xiàng)目亞群，所有MDT 疾病項(xiàng)目全院公開(kāi)遴選，最終根據(jù)疾病種類(lèi)、建設(shè)目標(biāo)、申報(bào)人工作基礎(chǔ)以及評(píng)審專(zhuān)家評(píng)分結(jié)果，依次分為拔尖項(xiàng)目（10 個(gè)）及平臺(tái)項(xiàng)目（3 個(gè)）、提升項(xiàng)目（10 個(gè)）及專(zhuān)病項(xiàng)目（6 個(gè)），共涉及21 個(gè)臨床科室（圖1），每個(gè)亞群設(shè)立不同的經(jīng)費(fèi)資助額度及考核目標(biāo)。

研究目標(biāo)提高疑難病診療能力是MDT 建設(shè)的目標(biāo)，為了量化各MDT 項(xiàng)目的運(yùn)行質(zhì)量，我們對(duì)不同項(xiàng)目之間開(kāi)展橫向比較，以體現(xiàn)各專(zhuān)業(yè)建設(shè)的成效。醫(yī)院建立了統(tǒng)一的MDT 運(yùn)行指標(biāo)，包括疾病治愈率、疾病好轉(zhuǎn)率、出院人次數(shù)、MDT 討論例次、手術(shù)人次數(shù)、MDT 門(mén)診人次等。

數(shù)據(jù)收集與排除標(biāo)準(zhǔn)2016 年1 月至2018 年12 月期間，所有被診斷為29 個(gè)MDT 項(xiàng)目相關(guān)疾病的患者均納入醫(yī)院MDT 管理，其中經(jīng)過(guò)多學(xué)科診療的患者標(biāo)記為MDT 患者，并排除被我院明確診斷但拒絕在我院繼續(xù)治療的患者。根據(jù)項(xiàng)目成立時(shí)設(shè)定的疾病改善目標(biāo)，達(dá)到臨床指標(biāo)的標(biāo)記為好轉(zhuǎn)或者治愈的患者，借助醫(yī)院信息化網(wǎng)絡(luò)及各項(xiàng)目建立的數(shù)據(jù)庫(kù)，所有運(yùn)行指標(biāo)由各項(xiàng)目管理員通過(guò)醫(yī)院MDT 上報(bào)平臺(tái)進(jìn)行每周數(shù)據(jù)傳報(bào)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件完成結(jié)果分析，統(tǒng)計(jì)MDT 相關(guān)疾病的治愈率、好轉(zhuǎn)率，手術(shù)治愈率用百分比表述。利用χ2檢驗(yàn)對(duì)2016—2018年各大類(lèi)疾病治愈率和好轉(zhuǎn)率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)差異分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

形成初步的臨床診療常規(guī)借助多學(xué)科協(xié)作，提高疑難病診療水平，制定規(guī)范化的診療常規(guī)是醫(yī)院成立MDT 項(xiàng)目的主要目的［7］。經(jīng)過(guò)3 年的發(fā)展，29 個(gè)項(xiàng)目都建立了規(guī)范化的診療流程以及結(jié)構(gòu)化病史，確保MDT 疾病患者同質(zhì)化的醫(yī)療服務(wù)。拔尖項(xiàng)目及提升項(xiàng)目均建立了結(jié)構(gòu)化病史，部分專(zhuān)業(yè)已發(fā)表專(zhuān)家共識(shí)、診療常規(guī)和診療指南，并推廣至全國(guó)，目前MDT 項(xiàng)目成員已主編或參編的臨床指南2 篇、專(zhuān)家共識(shí)16 篇、診療指南13 篇、診療規(guī)范6篇、醫(yī)學(xué)教材10 冊(cè)，進(jìn)一步提升了學(xué)科基礎(chǔ)實(shí)力及影響力。部分項(xiàng)目已建立基于信息的疾病早期篩查APP、手術(shù)輔助決策系統(tǒng)、患者家庭隨訪及教育系統(tǒng)、膳食宏量營(yíng)養(yǎng)成分分析及配餐系統(tǒng)等。

建立暢通、有效的多學(xué)科協(xié)作診療流程傳統(tǒng)MDT 突出開(kāi)設(shè)MDT 整合門(mén)診，但無(wú)法顧及只有住院患者的疾病，我院分別建立了門(mén)診、住院兩種不同的多學(xué)科診療模式，包含了MDT 專(zhuān)病門(mén)診、MDT 隨訪門(mén)診、MDT 疑難病會(huì)診，其中疑難病會(huì)診包含了門(mén)診和住院兩種模式，由專(zhuān)科主治醫(yī)師提出，由MDT 項(xiàng)目秘書(shū)為患者確認(rèn)多學(xué)科協(xié)作診療的時(shí)間，預(yù)約多學(xué)科協(xié)作診療。3 年來(lái)我院開(kāi)設(shè)MDT 門(mén) 診22 個(gè)，MDT 累 計(jì) 門(mén) 診 患 者2 986 人 次，MDT 出 院 患 者4 043 人 次，MDT 手 術(shù)3 364 臺(tái)，醫(yī)院各專(zhuān)業(yè)普遍形成定期的多學(xué)科討論機(jī)制。

完善MDT 患者管理體系患者管理是MDT申報(bào)要求和日?？己隧?xiàng)目。借助醫(yī)院信息化建設(shè)，我院已建成MDT 患者專(zhuān)用數(shù)據(jù)庫(kù)13 個(gè)，做到了患者入院治療以及出院隨訪的全流程信息化管理，詳盡準(zhǔn)確地記錄MDT 患者臨床數(shù)據(jù)及就診經(jīng)歷。其余18 個(gè)項(xiàng)目建立了適宜本學(xué)科的患者管理模式，包括基于Office 軟件的數(shù)據(jù)管理、患者隨訪卡、患者登記本等，做到一人一檔案的規(guī)范管理。醫(yī)院重視患者樣本的管理，通過(guò)設(shè)立病理MDT 平臺(tái)，對(duì)全院組織標(biāo)本進(jìn)行了統(tǒng)一的管理，有利于有效利用不可再生的人體組織標(biāo)本資源，隨時(shí)提供符合要求的良惡性疾病標(biāo)本和正常對(duì)照標(biāo)本。通過(guò)規(guī)范化患者數(shù)據(jù)記錄，不僅提升了專(zhuān)業(yè)的診療水平，也提升了學(xué)科建設(shè)，項(xiàng)目成員3 年累計(jì)發(fā)布SCI 文章84 篇、國(guó)內(nèi)核心期刊103 篇、大會(huì)交流132 次。

舉辦各類(lèi)兒童公益活動(dòng)兒童因本身心理及生理情況與成人存在差異，對(duì)疾病的長(zhǎng)期治療存在恐懼心理，可能導(dǎo)致拒絕配合、強(qiáng)烈反抗的行為，降低治療依從性。我院MDT 項(xiàng)目充分考慮兒童患者特殊性，將社工、游戲師、舞動(dòng)治療師等納入MDT團(tuán)隊(duì)，定期舉辦兒童俱樂(lè)部活動(dòng)，并邀請(qǐng)患兒及家長(zhǎng)共同參與。經(jīng)過(guò)一系列公益親子活動(dòng)，有效地將患兒融入到醫(yī)院治療團(tuán)隊(duì)中，消除他們對(duì)醫(yī)院的恐懼和焦慮，提升他們對(duì)醫(yī)院適應(yīng)性及對(duì)醫(yī)療就診的配合度。此外，通過(guò)患者家長(zhǎng)之間的交流分享，提高了家長(zhǎng)對(duì)患兒的接納程度，改善了親子關(guān)系，也增添家長(zhǎng)對(duì)治療的信心，減輕家長(zhǎng)們的焦慮情緒，進(jìn)一步提升患兒及家屬就醫(yī)體驗(yàn)及就醫(yī)滿(mǎn)意度。

疑難危重病診治能力顯著提升參照我院制定的院內(nèi)重點(diǎn)疾病以及3/4 級(jí)手術(shù)目錄，通過(guò)信息系統(tǒng)后臺(tái)檢索我院2016—2018 年住院患者收治患者數(shù)、重點(diǎn)疾病人數(shù)、手術(shù)量、3/4 級(jí)手術(shù)量、占床總天數(shù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示，2018 年與2016 年相比，我院疑難病率提升了7.1%、3/4 級(jí)手術(shù)率提升了3.4%，平均住院日下降了10%。MDT 相關(guān)疾病收治人數(shù)及手術(shù)例數(shù)逐年增加，對(duì)2016 和2018 年MDT 相關(guān)疾病的好轉(zhuǎn)率、治愈率和手術(shù)成功率進(jìn)行分析，3 項(xiàng)指標(biāo)同比2016 年皆呈顯著性增長(zhǎng)（表1～3）。按MDT 病種進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，聲門(mén)下氣道狹窄、支氣管肺發(fā)育不良、下尿路功能障礙、Prader-Willi綜合征、難治性腎病綜合征、新生兒感染、難治性癲癇、膀胱輸尿管返流、超低和極低體重早產(chǎn)兒、惡性實(shí)體瘤的指標(biāo)呈顯著性增長(zhǎng)，其余疾病均呈不同程度的增長(zhǎng)，收治人數(shù)也顯著增長(zhǎng)。

討 論

MDT 模式 源于20 世紀(jì)90 年代的 美國(guó)［8］，目前在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家已成為常態(tài)。2007 年，英國(guó)國(guó)立衛(wèi)生保健系統(tǒng)（NHS）甚至通過(guò)立法確定癌癥患者均需接受MDT 綜合治療。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委在2017 年舉行進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃情況發(fā)布會(huì)中明確提出，要大力推進(jìn)MDT 服務(wù)模式，助力區(qū)域分級(jí)診療。

國(guó)內(nèi)外研究顯示，兒童多學(xué)科診療主要應(yīng)用在血液腫瘤、外科手術(shù)、心血管、新生兒等領(lǐng)域［9-14］。國(guó)外學(xué)者通過(guò)薈萃分析研究表明，團(tuán)隊(duì)協(xié)作是影響臨床療效的重要原因之一［15］，能夠明顯降低平均住院日、平均住院費(fèi)用、并發(fā)癥發(fā)生率，提高健康教育知曉率、患者滿(mǎn)意度和醫(yī)護(hù)滿(mǎn)意度［16］。通過(guò)MDT 團(tuán)隊(duì)協(xié)作方式，醫(yī)護(hù)人員之間有更好的臨床參與度［16］，能進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量。

完善的管理體系是MDT 日常運(yùn)行的保障，我院MDT 疾病的收治人數(shù)、疾病好轉(zhuǎn)治愈率顯著提升，凸顯了MDT 對(duì)疑難危重癥患者的診治作用。通過(guò)3 年的實(shí)施建設(shè)，我院完成了基于量化指標(biāo)的兒童MDT 模式的建設(shè)。

建立MDT 垂直管理模式我院建立了醫(yī)院MDT 領(lǐng)導(dǎo)小組、醫(yī)院MDT 工作小組、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目秘書(shū)4 級(jí)垂直管理模式，細(xì)分每一級(jí)管理職責(zé)，共同對(duì)MDT 項(xiàng)目進(jìn)行管理。同時(shí)聘任了國(guó)內(nèi)具有MDT 豐富工作經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)家為我院MDT 顧問(wèn)，參與我院MDT 考核項(xiàng)目的制定及輔導(dǎo)工作。研究表明MDT 項(xiàng)目秘書(shū)在MDT 管理中具有重大作用［17］，我院要求每個(gè)MDT 項(xiàng)目下設(shè)一名秘書(shū)，負(fù)責(zé)患者管理、MDT 會(huì)診安排、學(xué)術(shù)講座的籌備以及其他對(duì)外聯(lián)絡(luò)等事宜，同時(shí)MDT 工作小組建立項(xiàng)目秘書(shū)工作群，每季度召開(kāi)項(xiàng)目秘書(shū)會(huì)議，定期組織項(xiàng)目秘書(shū)學(xué)習(xí)。

表1 MDT 疾病患者收治及好轉(zhuǎn)率情況Tab 1 The number of treatment and improvement rate of MDT patients ［n（%）］

表2 MDT 疾病患者收治及治愈率情況Tab 2 The number of treatment and cure rate of MDT patients ［n（%）］

表3 MDT 疾病手術(shù)例數(shù)及手術(shù)干預(yù)成功率情況Tab 3 The number of surgery and success rate of MDT patients ［n（%）］

建立量化的臨床考核指標(biāo)醫(yī)院MDT 項(xiàng)目分為4 個(gè)亞群，涉及內(nèi)科、外科、兒保等專(zhuān)業(yè)，疾病的差異性提升了監(jiān)管的難度，因此建立標(biāo)準(zhǔn)化、量化的考核指標(biāo)是開(kāi)展同質(zhì)化管理的關(guān)鍵。項(xiàng)目成立之初，MDT 顧問(wèn)專(zhuān)家、MDT 管理小組與各項(xiàng)目PI 詳細(xì)制定了各MDT 疾病的建設(shè)目標(biāo)和疾病評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)利用醫(yī)院信息化系統(tǒng)，每周對(duì)各MDT 疾病數(shù)據(jù)進(jìn)行收集整理，開(kāi)展各項(xiàng)目之間的橫向比較，利用個(gè)案訪談的方法對(duì)運(yùn)行數(shù)據(jù)較弱的項(xiàng)目進(jìn)行追蹤，制定解決方案。

建立“3 定4 專(zhuān)”的標(biāo)準(zhǔn)化運(yùn)行方案為了保證醫(yī)院各MDT 項(xiàng)目的質(zhì)量，醫(yī)院制定了“3 定4 專(zhuān)”的標(biāo)準(zhǔn)化管理方案，即定期定點(diǎn)疑難病討論、定期MDT 秘書(shū)會(huì)議、定期考核、專(zhuān)人管理（項(xiàng)目秘書(shū)）、專(zhuān)用臺(tái)賬管理、專(zhuān)用經(jīng)費(fèi)管理以及專(zhuān)用患者檔案管理，保障了臨床各MDT 項(xiàng)目的日常運(yùn)行質(zhì)量。

建立5 個(gè)維度的長(zhǎng)效管理考核機(jī)制MDT 工作小組負(fù)責(zé)我院多學(xué)科協(xié)作診療項(xiàng)目的日常管理和考核，設(shè)立專(zhuān)人對(duì)多學(xué)科協(xié)作診療醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行日常監(jiān)督、考核，定期分析，提出改進(jìn)意見(jiàn)并呈送醫(yī)院MDT 領(lǐng)導(dǎo)小組?？己艘粤炕笜?biāo)為主，通過(guò)多方面多角度對(duì)每個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行精細(xì)化考核，考核包含了項(xiàng)目質(zhì)量維度、項(xiàng)目運(yùn)行維度、患者管理維度、項(xiàng)目成果維度、專(zhuān)家評(píng)定維度，利用查檢表、賽馬圖等質(zhì)量管理方法對(duì)每個(gè)項(xiàng)目開(kāi)展日常監(jiān)管，考核方案詳見(jiàn)表4。此外醫(yī)院MDT 管理小組每年對(duì)年終考核前列的項(xiàng)目進(jìn)行公開(kāi)表彰，形成獎(jiǎng)罰長(zhǎng)效管理機(jī)制。

表4 MDT 考核方案Tab 4 The MDT assessment program

綜上所述，通過(guò)對(duì)兒童MDT 模式的建設(shè)，我院多學(xué)科診療能力、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和疑難危重病的診療能力均得到提升，論文和國(guó)內(nèi)外大會(huì)報(bào)告數(shù)量顯著增加，進(jìn)一步提升了各學(xué)科影響力。依托29 個(gè)MDT 疾病項(xiàng)目建設(shè)、量化的臨床工作指標(biāo)、“3 定4專(zhuān)”的管理方案、5 個(gè)維度的長(zhǎng)效管理考核機(jī)制，形成一批優(yōu)質(zhì)MDT 疾病診療項(xiàng)目，臨床指標(biāo)及收治人數(shù)逐年增長(zhǎng)。