朱向香 盧婷婷 余玲萍

[摘要] 目的 探討認(rèn)知訓(xùn)練改善缺血性腦卒中后血管性認(rèn)知功能障礙的臨床效果。 方法 選擇2016年7月～2019年3月我院診治的78例缺血性腦卒中后認(rèn)知功能障礙患者，隨機(jī)分為觀察組和對照組。兩組予口服奧拉西坦膠囊0.8 g/次，4次/d，連用8周。對照組患者予常規(guī)干預(yù)措施，觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上加用認(rèn)知訓(xùn)練，兩組均干預(yù)8周。觀察兩組干預(yù)前后認(rèn)知功能指標(biāo)的變化，并評估其臨床效果。 結(jié)果 干預(yù)8周后，兩組MMSE評分、WMS評分和畫鐘試驗(yàn)評分較前明顯上升（P<0.05或P<0.01），且觀察組上升幅度較對照組更顯著（P<0.05）;同時(shí)觀察組患者認(rèn)知功能改善總有效率較對照組更佳（χ2=4.13，P<0.05）。 結(jié)論 認(rèn)知訓(xùn)練改善缺血性腦卒中后血管性認(rèn)知功能障礙的臨床效果肯定，明顯延緩認(rèn)知功能障礙進(jìn)展，改善其認(rèn)知功能。

[關(guān)鍵詞] 缺血性腦卒中;血管性認(rèn)知功能障礙;奧拉西坦;認(rèn)知訓(xùn)練

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of cognitive training on improving vascular cognitive dysfunction after ischemic stroke. Methods A total of 78 patients with post-ischemic stroke cognitive dysfunction treated in our hospital from July 2016 to March 2019 were enrolled and randomly divided into the observation group and the control group. Oxiracetam capsules were administered orally 0.8 g/time and 4 times/d for 8 weeks in both groups. Patients in the control group were given routine intervention and patients in the observation group were given cognitive training on the basis of the control group. Both groups were intervened for 8 weeks. The changes of cognitive function indicators in the two groups before and after the intervention were observed and the clinical effects were evaluated. Results After 8 weeks of intervention， the MMSE scores， WMS scores and clock drawing task scores of the two groups were significantly increased compared to those before the intervention（P<0.05 or P<0.01）， and the increase extent of the observation group was more significant than that of the control group（P<0.05）. The total effective rate of cognitive function improvement in the group was better than that in the control group（χ2=4.13， P<0.05）. Conclusion Cognitive training has a positive clinical effect on improving vascular cognitive dysfunction after ischemic stroke， and can significantly delay the progression of cognitive dysfunction， and improve the cognitive function.

[Key words] Ischemic stroke; Vascular cognitive dysfunction; Oxiracetam; Cognitive training

缺血性腦卒中是內(nèi)科的常見疾病，以中老年人多見，是影響人類健康的最主要疾病之一[1-2]。缺血性腦卒中不僅可引起患者肢體運(yùn)動(dòng)及神經(jīng)功能障礙，還可引起患者認(rèn)知功能下降。如不及時(shí)處理，約1/3患者最終會(huì)發(fā)展成血管性癡呆，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，預(yù)后不良[3-4]。認(rèn)知訓(xùn)練是指將心理學(xué)理論與游戲化思維相結(jié)合而設(shè)計(jì)的一系列認(rèn)知能力訓(xùn)練方法，可幫助被訓(xùn)者提升其認(rèn)知水平，目前臨床上用于缺血性腦卒中后認(rèn)知功能障礙鮮有報(bào)道[5-6]。本研究分析了認(rèn)知訓(xùn)練在改善缺血性腦卒中后血管性認(rèn)知功能障礙中的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年7月～2019年3月在我院神經(jīng)科就診的缺血性腦卒中后認(rèn)知功能障礙患者78例。納入標(biāo)準(zhǔn)[7]：（1）符合缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，并通過頭顱CT或磁共振證實(shí)，且病灶位于單側(cè)大腦半球;（2）均有不同程度認(rèn)知功能障礙，且簡易精神狀況檢查量表（MMSE）評分≤20分。排除標(biāo)準(zhǔn)[9]：（1）以往存在認(rèn)知功能下降、神經(jīng)及精神方面疾病史者;（2）短暫性腦缺血發(fā)作和出血性或混合性腦卒中的患者;（3）炎癥、中毒、腦外傷和顱內(nèi)腫瘤等引起的認(rèn)知功能異常者;（4）聽力、語言表達(dá)障礙、嚴(yán)重耳聾、老年癡呆及文盲者。按照隨機(jī)數(shù)字表分為兩組各39例，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 治療方法

兩組患者均予口服奧拉西坦膠囊0.8 g/次，4次/d，連用8周。對照組患者予常規(guī)干預(yù)措施，包括健康教育、心理安慰、用藥干預(yù)、肢體功能鍛煉及日常生活功能訓(xùn)練等。觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上加用認(rèn)知訓(xùn)練，包括：（1）記憶力訓(xùn)練：采用背數(shù)、詞語配對和圖片記憶等方法和聯(lián)想法進(jìn)行記憶和辨認(rèn)訓(xùn)練，30 min/次，2次/d;（2）注意力訓(xùn)練：采用視覺跟蹤、猜測作業(yè)和刪除作業(yè)等方法訓(xùn)練注意力，30 min/次，2次/d;（3）計(jì)算力障礙訓(xùn)練：通過模擬超市購物環(huán)境進(jìn)行加減乘除運(yùn)算訓(xùn)練計(jì)算能力，30 min/次，2次/d;（4）定向力障礙訓(xùn)練：通過指導(dǎo)患者辨識晝夜、四季或辨識所在地點(diǎn)及人物關(guān)系等方法訓(xùn)練定向力障礙，30 min/次，2次/d。兩組均干預(yù)8周。評估兩組干預(yù)前后認(rèn)知功能指標(biāo)變化，并比較臨床效果。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 認(rèn)知功能的評價(jià)[10]? 采用MMSE量表、韋氏記憶量表（WMS）和畫鐘試驗(yàn)這三指標(biāo)聯(lián)合評估。MMSE量表包括記憶力、注意力、回憶能力、計(jì)算力、語言能力和定向力5項(xiàng)，總分30分。WMS量表中短時(shí)記憶包括聯(lián)想學(xué)習(xí)、觸摸測驗(yàn)、圖片回憶、視覺再生、視覺再認(rèn)和理解記憶;長時(shí)記憶包括經(jīng)歷、定向和累加;瞬間記憶包括背數(shù)。最后換算成總分。畫鐘試驗(yàn)是要求患者畫一表盤面，將表示時(shí)間的數(shù)字填在正確的位置，要求患者畫上分針及時(shí)針，總分4分。MMSE評分、WMS評分和畫鐘試驗(yàn)評分越高均表明認(rèn)知功能越佳。

1.3.2 療效評估標(biāo)準(zhǔn)[11]? 根據(jù)治療前后蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MOCA）評分改善率進(jìn)行療效評估，包括抽象思維、語言、集中、注意與記憶、計(jì)算、執(zhí)行功能、視結(jié)構(gòu)技能和定向力8個(gè)維度，總分30分。顯效：MOCA評分較治療前改善≥20%;有效：MOCA評分較治療前改善12%～19%;無效：MOCA評分較治療前改善<12%?？傆行?顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后MMSE評分、WMS評分和畫鐘試驗(yàn)評分比較

干預(yù)前兩組MMSE評分、WMS評分和畫鐘試驗(yàn)評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)8周后，兩組MMSE評分、WMS評分和畫鐘試驗(yàn)評分較前明顯上升（P<0.05或P<0.01），且觀察組上升幅度更顯著（P<0.05）。見表2。

2.2兩組干預(yù)后療效分析

干預(yù)8周后，觀察組患者認(rèn)知功能改善總有效率較對照組更佳（χ2=4.13，P<0.05）。見表3。

3討論

近年來隨著人口的老齡化，缺血性腦卒中的發(fā)病率及后遺癥的發(fā)生率呈緩慢上升趨勢，本病預(yù)后不良，影響患者的工作及生活。缺血性腦卒中治療后常會(huì)遺留后遺癥，其中血管性認(rèn)知功能障礙比較常見[12-15]。缺血性腦卒中后血管性認(rèn)知功能障礙的發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，目前國內(nèi)外研究尚不完全，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為主要是由于腦卒中患者認(rèn)知功能區(qū)，尤其是海馬區(qū)的腦細(xì)胞因缺血及缺氧發(fā)生損傷，分泌釋放大量的興奮性氨基酸，導(dǎo)致體內(nèi)興奮性與抑制性氨基酸比例紊亂;加上中樞神經(jīng)細(xì)胞可分泌大量氧自由基引起脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，導(dǎo)致Ca2+超負(fù)荷，從而使神經(jīng)細(xì)胞空泡變性、壞死或凋亡，腦組織萎縮，出現(xiàn)認(rèn)知功能下降[3，16-19]。目前血管性認(rèn)知功能障礙臨床上尚無特效藥物及方法。奧拉西坦是目前治療血管性認(rèn)知功能障礙較常用的藥物，主要通過促進(jìn)磷酰乙醇胺和磷酰膽堿的合成分泌，提高大腦中核酸與蛋白質(zhì)的生成，并能作用于大腦皮層，激活蛋白激酶C與膽堿能系統(tǒng)，促進(jìn)腦組織能量代謝，保護(hù)并修復(fù)大腦神經(jīng)細(xì)胞，從而改善其認(rèn)知功能，但奧拉西坦對部分血管性認(rèn)知功能障礙的療效不確切[20-21]。因此，尋找缺血性腦卒中后血管性認(rèn)知功能障礙的方法是臨床的迫切需要[22-24]。

最新研究表明，非藥物治療AD也有優(yōu)良效果，其中認(rèn)知訓(xùn)練在臨床使用較多。研究已證實(shí)，中樞大腦神經(jīng)系統(tǒng)的功能及結(jié)構(gòu)代償及可塑性較強(qiáng)，部分神經(jīng)元雖有一定程度的損傷，但通過一系列一定強(qiáng)度的學(xué)習(xí)及鍛煉，受損大腦半球及神經(jīng)元仍有修復(fù)和再生的希望，部分備用突觸可能被激活形成新的中樞神經(jīng)通路，受損的某一大腦神經(jīng)區(qū)的功能可被鄰近未損區(qū)域所替代，最終可使得神經(jīng)功能得到部分或完全恢復(fù)[25-27]。本研究認(rèn)知訓(xùn)練通過記憶力訓(xùn)練、注意力訓(xùn)練、計(jì)算力障礙訓(xùn)練及定向力障礙訓(xùn)練等不斷重復(fù)的學(xué)習(xí)和刺激，可以不斷地刺激中樞神經(jīng)海馬回路，讓患者作出相應(yīng)的反應(yīng)，誘發(fā)與學(xué)習(xí)、記憶等相關(guān)的腦功能區(qū)結(jié)構(gòu)發(fā)生明顯的可塑性變化，使中樞突觸聯(lián)系增強(qiáng)或者重建，促進(jìn)大腦細(xì)胞觸突的再生，促進(jìn)并實(shí)現(xiàn)中樞神經(jīng)功能代償和運(yùn)動(dòng)反射的重建，重建患者中樞神經(jīng)功能，改善其認(rèn)知功能，減輕認(rèn)知功能受損程度[28-32]。本研究發(fā)現(xiàn)干預(yù)8周后，觀察組治療后MMSE評分、WMS評分及畫鐘試驗(yàn)評分上升幅度與對照組比較更顯著，且認(rèn)知功能改善的臨床總有效率優(yōu)于對照組，表明認(rèn)知訓(xùn)練用于缺血性腦卒中后血管性認(rèn)知功能障礙的臨床效果明顯優(yōu)于單純的常規(guī)康復(fù)干預(yù)措施，能延緩認(rèn)知功能障礙的進(jìn)展，改善其認(rèn)知功能。

總之，認(rèn)知訓(xùn)練用于缺血性腦卒中后血管性認(rèn)知功能障礙患者的效果肯定，能明顯延緩認(rèn)知功能障礙的進(jìn)展，改善其認(rèn)知功能，具有臨床推廣價(jià)值。

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（收稿日期：2019-10-12）