高小俊

摘要：肺大泡是臨床上較為常見的局限性肺氣腫，是一種慢性疾病，主要是由多種因素致使患者肺泡內(nèi)壓力升高，導(dǎo)致肺泡發(fā)生破裂，產(chǎn)生融合，使肺組織內(nèi)產(chǎn)生一種含氣囊腔，致使患者出現(xiàn)胸悶、氣短等癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生發(fā)紺，影響患者的生命健康。目前臨床上通常采用微創(chuàng)手術(shù)治療，且隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷進(jìn)步，微創(chuàng)腔鏡手術(shù)已逐漸從3孔、4孔發(fā)展到單孔，單孔胸腔鏡能夠有效降低對(duì)患者的損傷程度，治療效果顯著。本研究就肺大泡發(fā)生機(jī)制、診斷、體征及單孔胸腔鏡在肺大泡治療中應(yīng)用作一綜述，以期為臨床治療提供參考。

關(guān)鍵詞：肺大泡;單孔胸腔鏡;手術(shù)入路

中圖分類號(hào)：R655.3? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.15.015

文章編號(hào)：1006-1959（2020）15-0044-03

Abstract：Pulmonary bullae is a more common localized emphysema in clinical practice. It is a chronic disease. It is mainly caused by a variety of factors that increase the pressure in the patients alveoli， which leads to rupture of the alveoli， fusion， and a kind of in the lung tissue. The cavity containing air sacs causes the patient to have symptoms such as chest tightness and shortness of breath. In severe cases， cyanosis may occur， affecting the life and health of the patient. At present， minimally invasive surgery is usually used in clinical treatment. With the continuous advancement of medical technology， minimally invasive endoscopic surgery has gradually developed from 3-hole and 4-hole to single-port. Single-port thoracoscopy can effectively reduce the degree of damage to patients.The treatment effect is remarkable. This study reviews the mechanism， diagnosis， physical signs and application of single-port thoracoscopy in the treatment of pulmonary bullae， in order to provide references for clinical treatment.

Key words：Lung bullae;Single port thoracoscopy;Surgical approach

肺大泡（pulmonary bullae）因多種原因?qū)е路闻萸粌?nèi)壓力升高，肺泡壁破裂，互相融合，在肺組織形成的含氣囊腔[1]，其分為先天性和后天性兩種，先天性多見于小兒，因先天性支氣管發(fā)育異常，黏膜皺襞呈瓣膜狀，軟骨發(fā)育不良，引起活瓣作用所致;后天性多見于成人、老年患者，常伴慢性支氣管炎和肺氣腫[2]。研究指出[3]，無(wú)癥狀的肺大泡不需治療，伴有慢性支氣管炎或肺氣腫的患者則需要治療，繼發(fā)感染時(shí)，應(yīng)使用抗生素治療;若肺大泡體積大占據(jù)一側(cè)胸腔的70%～100%，患者則會(huì)出現(xiàn)呼吸窘迫、感染、出血等臨床表現(xiàn)，此時(shí)應(yīng)給予手術(shù)治療。手術(shù)切除肺大泡可以使受壓肺組織復(fù)張，呼吸面積增加，肺內(nèi)分流消失，動(dòng)脈血氧分壓提高，氣道阻力減低，通氣量增加，可顯著改善患者胸悶、氣短等呼吸困難癥狀。手術(shù)原則為切除大泡，盡量保存健康肺組織。傳統(tǒng)的胸腔鏡手術(shù)通常是3孔或4孔，其治療效果較好，但同時(shí)易對(duì)患者造成不同程度的損傷，術(shù)后恢復(fù)較慢[4]。隨著微創(chuàng)腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，肺大泡診斷準(zhǔn)確率已顯著提高，臨床上多通過單孔胸腔鏡治療肺大泡，其治療效果確切，且極大的縮小了損傷范圍。本文就肺大泡發(fā)生機(jī)制、診斷、體征及單孔胸腔鏡在肺大泡治療中的應(yīng)用作一綜述，旨在為臨床治療提供思路。

1肺大泡發(fā)生機(jī)制

研究顯示[5]，肺大泡主要發(fā)生于小支氣管，其屬于一種炎性病變，如肺炎、肺結(jié)核或肺氣腫，包括一些病因不清的特發(fā)性肺大泡?；颊弋a(chǎn)生相關(guān)炎癥反應(yīng)后，易伴隨水腫、狹窄等表現(xiàn)，肺部管腔內(nèi)發(fā)生堵塞，導(dǎo)致已進(jìn)入肺泡內(nèi)的空氣不易排出，進(jìn)而增加其內(nèi)部的壓力;此外，炎癥反應(yīng)的發(fā)生進(jìn)一步損傷肺組織，因壓力的作用導(dǎo)致肺泡壁及相關(guān)組織產(chǎn)生破裂，最終形成一種含有大量氣體的囊腔[6]。有研究指出[7]，肺大泡具有多種類型，包含單發(fā)及多發(fā)型，單發(fā)類型通常屬于肺炎或肺結(jié)核;多發(fā)型通常出現(xiàn)于肺氣腫的患者，同時(shí)肺大泡與患者體內(nèi)的肺組織不易辨別，故臨床診斷存在一定誤診率及漏診率。

2肺大泡診斷及體征

單純型的肺大泡患者通常無(wú)顯著性臨床表現(xiàn)，少數(shù)患者僅在健康體檢時(shí)通過胸片或CT檢查時(shí)察覺[8]。部分肺大泡長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)不會(huì)發(fā)生變化，少數(shù)肺大泡呈逐漸增大的趨勢(shì)。肺大泡的增大或在其他部位又出現(xiàn)新的肺大泡，可使患者的肺功能出現(xiàn)障礙并逐漸產(chǎn)生臨床表現(xiàn)，患者體內(nèi)肺大泡較大或數(shù)量較多時(shí)易出現(xiàn)胸悶、氣短等臨床表現(xiàn)[9]，特別是肺大泡超過患者的一側(cè)胸腔容積1/2時(shí)，或患者合并慢性阻塞性肺病時(shí)，易出現(xiàn)明顯的胸悶、氣短等臨床體征。另外，肺大泡發(fā)生感染時(shí)，患者易出現(xiàn)咳嗽、寒戰(zhàn)、咳痰及發(fā)熱，病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)發(fā)紺等危險(xiǎn)情況，少數(shù)肺大泡患者有咯血和胸痛等癥狀，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。

3單孔胸腔鏡在肺大泡治療中的概述

3.1胸腔鏡治療肺大泡指征及禁忌證? 胸腔鏡治療肺大泡的指征如下：①出現(xiàn)血?dú)庑嘏R床表現(xiàn)，且為自發(fā)性;②肺部出現(xiàn)漏氣現(xiàn)象，且時(shí)間≥5 d;③肺部出現(xiàn)膨脹;④肺部雙側(cè)均患有相關(guān)疾病;⑤復(fù)發(fā)性氣胸;⑥經(jīng)X線檢查顯示為巨大肺大泡;⑦胸腔出現(xiàn)粘連情況且較為嚴(yán)重者;⑧凝血功能正常者。同時(shí)胸腔鏡治療肺大泡的禁忌證如下：①胸腔出現(xiàn)嚴(yán)重粘連者，致使胸腔鏡手術(shù)難以進(jìn)行者;②合并心、肝、腎等重要器官功能不全者;③既往有患側(cè)手術(shù)史，或胸膜感染史者;④肺功能嚴(yán)重下降，不能耐受單肺通氣者;⑤近期發(fā)生心肌梗死，且病情較為嚴(yán)重的患者;⑥近期內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重心絞痛發(fā)作者;⑦合并嚴(yán)重室性心律失常者;⑧休克且經(jīng)輸血等治療后情況無(wú)緩解者;⑨合并嚴(yán)重傳染性疾病者;⑩因多種因素導(dǎo)致體內(nèi)氣管、支氣管出現(xiàn)畸形等危險(xiǎn)情況，致使術(shù)中不能進(jìn)行插管的患者。

3.2胸腔鏡治療肺大泡手術(shù)入路? 在胸腔鏡手術(shù)治療中，若未經(jīng)合適位置入路，則易造成手術(shù)角度不合適，增加操作困難性，提高出血的可能性，因此，手術(shù)入路位置的選擇具有重要意義[10]。目前，臨床上通常經(jīng)劍突下入路及肋間入路對(duì)患者實(shí)施手術(shù)，其能夠盡可能縮小手術(shù)切口，降低對(duì)血管及神經(jīng)的損傷程度。

3.2.1劍突下入路? 現(xiàn)階段，臨床為避免對(duì)患者的血管及神經(jīng)造成損傷，減輕術(shù)后疼痛程度，通常通過劍突下入路方式對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)。臨床上針對(duì)經(jīng)劍突下入路行胸腔鏡手術(shù)的相關(guān)性研究較多，但仍缺少經(jīng)劍突下行胸腔鏡手術(shù)治療肺大泡的有關(guān)研究。劍突下入路的優(yōu)點(diǎn)如下：①手術(shù)切口位于劍突下，較為隱蔽，不影響美觀;②劍突下入路可顯著減輕疼痛程度，且可降低肋間神經(jīng)的損傷風(fēng)險(xiǎn);③劍突下入路可經(jīng)同一手術(shù)切口行雙側(cè)手術(shù)，極大的減少了多發(fā)型肺大泡患者的手術(shù)損傷范圍，且術(shù)中患者無(wú)需更換體位，縮短手術(shù)時(shí)間。有研究指出[11]，經(jīng)劍突下入路行胸腔鏡手術(shù)治療效果確切，可明顯降低患者的疼痛程度，但手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，患者術(shù)后易發(fā)生多種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響預(yù)后。因此，術(shù)中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①肺大泡距手術(shù)切口較遠(yuǎn)時(shí)，可通過雙關(guān)節(jié)長(zhǎng)器械進(jìn)行相關(guān)手術(shù)操作，避免因手術(shù)器械太短或切口太小而影響病灶切除;②使用多孔胸管進(jìn)行術(shù)后引流，將管尖置于患者胸頂，最低處的開口置于患者的心膈角處，促進(jìn)術(shù)后胸腔內(nèi)積氣、積液的有效排出，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.2肋間入路? 肋間入路的手術(shù)切口主要選擇患者的腋前線第5肋間，其具有較少的神經(jīng)血管，肌肉層少，且肋間隙較寬等優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后可明顯降低疼痛程度。但該入路方式術(shù)中視野極易模糊，故其對(duì)術(shù)中鏡像的穩(wěn)定要求較高。因此，術(shù)中可使用紗條對(duì)鏡桿進(jìn)行纏繞，經(jīng)止血鉗將紗條固定在無(wú)菌布上，促使胸腔鏡穩(wěn)定依靠在手術(shù)切口上緣，從而可在將剩下的手術(shù)切口留給施術(shù)者手術(shù)器械進(jìn)出的同時(shí)維持鏡像的穩(wěn)定。相關(guān)研究證實(shí)[12]，經(jīng)肋間入路行胸腔鏡手術(shù)可顯著縮小手術(shù)切口，但其通常需要麻醉師具有良好的雙腔插管技術(shù)，依據(jù)術(shù)中情況準(zhǔn)確調(diào)整雙腔插管位置，且術(shù)中仍易對(duì)患者的血管及神經(jīng)造成一定的損傷。這一結(jié)果也表明了肋間入路的局限，提示臨床在選擇肋間入路時(shí)需明確患者手術(shù)征象，若患者存在血管薄弱或合并其他神經(jīng)功能方面損傷，需慎重考慮肋間入路。

3.3并發(fā)癥

3.3.1神經(jīng)、血管損傷? 研究表明[13]，肥胖患者因其胸壁較厚，肋間較為狹窄，胸腔內(nèi)易發(fā)生粘連情況，或術(shù)中置入套管較快，易增加損傷血管及神經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者可對(duì)患者的肺實(shí)質(zhì)產(chǎn)生損傷;同時(shí)，若術(shù)中患者的血管發(fā)生損傷，且術(shù)中無(wú)法迅速找到出血點(diǎn)，則進(jìn)一步提高開胸的可能性。另有研究表明[14]，術(shù)中觀察孔的部位太低，易對(duì)患者的膈肌及肺組織造成一定的損傷;若觀察孔太靠前，則嚴(yán)重影響術(shù)中操作。因此，臨床上應(yīng)對(duì)需行單孔胸腔鏡治療的肺大泡患者給予積極的術(shù)前評(píng)估，觀察病情變化，結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果等判斷適合的手術(shù)切口及其所處位置，以達(dá)到術(shù)中操作便捷的目的，減少上述情況的發(fā)生。

3.3.2直線切割閉合器造成的損傷? 胸腔鏡治療肺大泡手術(shù)中，通常使用直線切割閉合器對(duì)肺大泡進(jìn)行切除，其具有操作簡(jiǎn)單便捷的特點(diǎn)，且能夠避免患者肺部出現(xiàn)漏氣情況，切割效果較好[15]。但相關(guān)研究表明[16]，直線切割閉合器易夾持較多的肺組織，施術(shù)者很難施加壓力，易對(duì)患者的肺組織造成一定程度的撕裂傷，且術(shù)中易發(fā)生崩釘?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者易發(fā)生肺臟大出血，對(duì)手術(shù)療效具有嚴(yán)重干擾，威脅患者的生命安全。

3.3.3術(shù)后肺部漏氣? 有研究指出[17]，肺大泡行胸腔鏡治療的患者術(shù)后極易發(fā)生肺部漏氣情況。因人體肺部組織較為脆弱，術(shù)中極易發(fā)生挫傷，因此，術(shù)中應(yīng)避免夾持肺組織，當(dāng)發(fā)生崩釘情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)采用滑線對(duì)其進(jìn)行縫扎;對(duì)支氣管損傷面積較大的患者，術(shù)中需先對(duì)其進(jìn)行縫合，再縫合因直線切割閉合器造成的損傷部位[18]。同時(shí)，不能夾持較厚的肺組織，在打槍激發(fā)時(shí)，應(yīng)極力穩(wěn)定直線切割閉合器，避免因角度變化，增加撕裂，進(jìn)而增加術(shù)后發(fā)生漏氣風(fēng)險(xiǎn)[19]。大部分術(shù)后發(fā)生漏氣的患者可通過保守方式進(jìn)行治療，調(diào)整胸腔閉式引流管，促使漏氣有效排出，促進(jìn)漏氣部位在較短時(shí)間內(nèi)迅速愈合，少數(shù)患者愈合情況較差，需進(jìn)行二次手術(shù)對(duì)其進(jìn)行縫合[20]。

3.3.4術(shù)后出血? 研究表明[21]，肺大泡經(jīng)胸腔鏡治療患者術(shù)中易因崩釘或肺組織切除較多致使大血管暴露較多，進(jìn)而致使術(shù)后發(fā)生出血風(fēng)險(xiǎn)。因此，術(shù)中應(yīng)根據(jù)手術(shù)情況，選用與夾持肺組織的長(zhǎng)度及厚度相適宜的釘子，以減少崩釘情況的發(fā)生，降低術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)[22]。

3.3.5術(shù)后感染? 研究表明[23]，既往有慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病或術(shù)前發(fā)生感染的患者，術(shù)后極易發(fā)生出血、漏氣等情況，將進(jìn)一步增加術(shù)后感染的可能性。因此，臨床上應(yīng)對(duì)術(shù)前出現(xiàn)感染或合并呼吸道疾病的患者，經(jīng)胸腔鏡治療后，積極給予抗生素治療等相關(guān)措施，避免術(shù)后發(fā)生感染。

4總結(jié)

單孔胸腔鏡治療肺大泡效果確切，能夠有效縮小損傷范圍，進(jìn)一步提高治療效果，但術(shù)后易發(fā)生神經(jīng)、血管損傷、直線切割閉合器造成的損傷、肺部漏氣、出血、感染等多種并發(fā)癥，故臨床上應(yīng)在術(shù)前對(duì)患者病情給予積極評(píng)估，并結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果，準(zhǔn)確判斷手術(shù)切口位置，降低術(shù)中發(fā)生撕裂的可能性，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

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收稿日期：2020-03-30;修回日期：2020-04-09

編輯/杜帆