景永明

如果主導心律為竇性心律，附加心律為異位心律，這種情況在臨床上司空見慣；但如果反過來，異位心律為主導心律，而竇性心律為附加心律，則無疑是特殊病例。相對于普通(常規(guī))病例，特殊病例更少見，迷惑性較大，需要靈活分析，也要求分析者具備較強的分析技巧，甚至挑戰(zhàn)常規(guī)思維。

特殊病例融知識性和趣味性于一體，是深入理解和掌握基礎概念、基本理論及分析技巧的絕佳教材。特殊病例的心電散點圖形態(tài)特殊，反映特定的心臟電生理機制。本文以具體病例為例，試圖聯(lián)合運用3種散點圖，結合散點圖的數(shù)學模型，總結此類病例的分析技巧。

1 典型病例

患者女，61歲，心悸、氣短數(shù)天。查24 h動態(tài)心電圖，其心電散點圖如圖1所示。

2 特征分析與診斷

2.1 時間散點圖特征

如圖1(掃描文題右側OSID碼，看彩圖)所示，時間散點圖幾乎全程分層，或2層，或3層。逆向技術顯示，2層時段為頻發(fā)房性早搏二聯(lián)律，其中頂層為SN層，底層為NS層；3層時段中底層為NS層之延續(xù)，頂層為SN層之延續(xù)，中間層基本在NS層及SN層中間，類似頻發(fā)室性早搏代償完全的時間散點圖。逆向技術顯示，頂層SN層中N搏相關之P波圓鈍，系竇性P波；S搏相關之P波低平，為房性異位P′波(圖2)。在此時段，P′-QRS-T波群占主導地位，而竇性P-QRS-T呈散在、延遲出現(xiàn)，且P′P+PP′=2P′P′(1)P′表示房性P波， P表示竇性P波，則PP′代表房性聯(lián)律間期，P′P代表代償間期，P′P′代表房律周期。。由此可見，3層等間距的時間散點圖并不只見于代償完全的頻發(fā)室性早搏[1]，此時中間層為房性異位心律占主導地位的SS層，而散在出現(xiàn)的竇性心搏類似代償完全的“鏡像早搏”(竇性心搏延遲出現(xiàn)，實為“竇性逸搏”)。圖1顯示中間層向后延續(xù)為上、下起伏的單層，提示房性異位心律完全占據(jù)主導地位；而3層時段是房性異位心律伴傳出阻滯時，竇性心搏以逸搏的形式出現(xiàn)，填補主導心律(房性異位心律)傳出阻滯所形成的長周期。

2.2 Lorenz散點圖特征

全心搏92 472個，正常心搏僅有30 776個(約33.3%)，本例房性心律(66.7%)占主導地位。如圖3所示，全心搏Lorenz散點圖在等速線以上全是粉色的房性點集，等速線以下全是藍色的竇性點集。隱藏房性點集，單獨顯示正常心搏的Lorenz散點圖，發(fā)現(xiàn)分布在等速線上的竇律點集(NNN)只占少數(shù)(圖3A、圖3C)；其右下方是大片密集的二聯(lián)律點集(SNS)，SNS右上方可見稀疏的早搏后點集(SNN)，提示竇律背景下有少量的房性早搏；竇律背景下的早搏前點集(NNS)自然重疊在二聯(lián)律點集(SNS)的右下部。粉色的房律點集(SSS)分布在等速線，覆蓋了全部的竇律點集(NNN)，提示房性心律的自律性與變異性類似于竇性心律；分布于短長周期區(qū)的粉色點集，代表房性心律與竇性心搏的反復交替，總體上看呈不規(guī)則形，實際上包含3種成分——早搏點集(NSN)、連發(fā)前點集(NSS)和連發(fā)后點集(SSN)。如圖4所示，房性心律合并二度Ⅱ型傳出阻滯伴竇性逸搏的Lorenz散點圖圖型，顯示了它們的位置及走向(NSN、NSS、SSN點集的走向隨NN、SS周期的長短組合及變異性而變化)；3種成分重疊成一片，從分時段散點圖中可以看到它們分開的情形，見圖4A。

A： 全程時間散點圖及所選時段的1 h時間散點圖；B： 1 h時間散點圖放大圖(04：12—05：12)

A：房早二聯(lián)律；B：房早三聯(lián)律；C：房性并行心律，房性心搏之間有倍數(shù)關系；D：房性并行心律間歇性傳出阻滯，竇性逸搏；E：房性并行心律，竇性逸搏；F：竇性心律，房性早搏

2.3 差值散點圖特征

從顏色上看，左上象限一色粉，右下象限一色藍，坐標原點及x軸正側粉壓藍；分別顯示可見，粉藍重疊時，粉多藍少；從形態(tài)上看，酷似頻發(fā)室性早搏合并二、三聯(lián)律的差值散點圖[2]經左右翻轉+水平翻轉(等同于順鐘向旋轉180°)后得到(圖4)。從形式上看，延遲出現(xiàn)的竇性心搏填補了一次房性心律“主動”脫落所形成的長周期(2倍的SS周期)，類似竇性心律中室性早搏干擾一次竇性心搏而代償完全，所以延遲出現(xiàn)的“竇性逸搏”相當于代償完全的“鏡像早搏”。這不僅形成了與室性早搏呈中心對稱的差值散點圖(圖4D)，而且形成了與室性早搏呈中心對稱的Lorenz散點圖(圖4C)。結合數(shù)學模型與實際記錄的散點圖可知：SNSS點集分布于第Ⅱ象限，主軸斜率-0.5；SSNS點集分布于第Ⅳ象限，主軸斜率-2；NSSN點集分布于第Ⅰ象限角平分線；SNSN、NSNS分別分布在第Ⅱ、第Ⅳ象限角平分線；NNSS點集與NNNS點集重疊在x軸正側；SSSN點集分布于y軸正側；房律點集(SSSS)與竇律點集(NNNN)集中在原點及其周圍。

A： 全心搏Lorenz散點圖；B： 全心搏差值散點圖；C： 正常心搏Lorenz散點圖；D： 正常心搏差值散點圖

A：分時段Lorenz散點圖(22:37—23:40)；B：分時段差值散點圖(22:37—23:40)；C： A圖順鐘向旋轉180°，酷似頻發(fā)室性早搏合并二聯(lián)律的Lorenz散點圖；D： B圖順鐘向旋轉180°，酷似頻發(fā)室性早搏合并二、三聯(lián)律的差值散點圖；E：房性心律合并二度Ⅱ型傳出阻滯伴竇性逸搏的Lorenz散點圖及差值散點圖模型[3]：竇律周期(NN)略長于房律周期(SS)，NSN、NSS、SSS、SSN為正方形的4個頂點，保證了SN-SS=SS-NS，即SN+NS=2SS(2)N表示正常心搏，S表示房性心搏，NS代表聯(lián)律點間，SN代表代償間期，SS代表房律周期。差值散點圖各特征點集可由相關的Lorenz散點平移后得到[4]，如SSS→SSN→SSSN、SSN→SNS→SSNS等

2.4 動態(tài)心電圖診斷

基礎心律房性并行心律+竇性心律(平均心率65次/min，最慢心率49次/min，最快心率89次/min；心搏總數(shù)為92 472個，其中竇性心搏30 776個，占33.3%，房性心搏占66.7%)。心率變異性降低(SDNN為95，SDANN為91，SDNN Index為50，rMSSD為25，三角指數(shù)為25.6)。大量房性早搏二聯(lián)律，部分時段為房性并行心律合并二度2型傳出阻滯伴竇性逸搏，可見大量竇性逸搏奪獲二、三聯(lián)律。

3 討論

本例動態(tài)心電圖診斷的最大困惑是主導心律診斷為“竇性心律”還是“房性心律”。相應地，延遲出現(xiàn)的心搏應該要診斷為“竇性逸搏”還是“房性逸搏”？長周期出現(xiàn)的原因是竇房阻滯還是房性心律伴傳出阻滯(二度Ⅱ型)？如果主導心律診斷為房性心律，那么究竟是房性“自主心律”還是房性“并行心律”？

這確實是一個挑戰(zhàn)常規(guī)思維的特殊病例。常規(guī)病例總是以竇性心律為主導心律、異位心律為附加心律，竇性心搏占絕對優(yōu)勢。如果竇性心搏只占1/3，房性心搏占2/3，臨床醫(yī)生通常會把多數(shù)的房性心搏誤認為竇性心搏，而把少數(shù)的竇性心搏反認作房性心搏。

本例從時間散點圖上的雙層二聯(lián)律時段入手，得到“竇性心搏的P波圓鈍略高，而房性早搏的P′波低而平坦”的結論；SN、NS層向后延續(xù)的過程中突然正中間多出一層，前后對照可知，長周期后延遲出現(xiàn)的心搏確實是竇性心搏(P波圓鈍略高)，表現(xiàn)為向后延續(xù)的SN層，而多數(shù)P波低平的QRS波群為房性心搏，連續(xù)出現(xiàn)就形成了NS層與SN層中間的SS層，NS+SN=2SS，提示“竇性逸搏”的出現(xiàn)并沒有打亂房性心律的節(jié)律，表明房性主導心律是房性并行心律(有保護性傳入阻滯，節(jié)律不受外來節(jié)律的干擾)，而不是房性自主心律(自主心律沒有保護性的傳入阻滯，其節(jié)律隨時重整)。

本例的基礎心律為房性并行心律伴傳出阻滯、竇性逸搏，附加心律為竇性心律。本例的特殊性表現(xiàn)總結如下：① 房性并行心律以主導心律的形式出現(xiàn)，究其原因是房性并行心律的自律性增高，達到或略超竇性心律的自律性。Lorenz散點圖的特征是竇律點集(NNN)與房律點集(SSS)重疊在等速線。② 房性并行心律不僅有保護性的傳入阻滯，而且還有間歇性的傳出阻滯。當長周期出現(xiàn)時，竇性心律從“超速抑制”中解脫出來，隨時發(fā)出激動填補漏搏，形成了“代償完全”的竇性逸搏，所以差值散點圖相當于頻發(fā)室性早搏二、三聯(lián)律的差值散點圖橫、縱坐標正負反轉(水平翻轉+垂直翻轉)。Lorenz散點圖也有類似的變化，但特征性沒有差值散點圖強。③ 本例竇性心律的頻率在50～89次/min(心動周期在670～1200 ms，圖2C)，竇房結功能應該是正常的。如果沒有房性并律心律，Lorenz散點圖應呈正常的棒球拍狀。通常房性并行心律的Lorenz散點圖呈倒“Y”字形[5-6]，主要是由于常見房性并行心律的自律性遠小于竇性心律；房性并行心律不會連續(xù)出現(xiàn)，多以單發(fā)早搏的形式散在出現(xiàn)，竇性心律占絕對優(yōu)勢。房性并行心律是附加心律，一般不會超過半數(shù)。

總之，如果沒有心電散點圖提供的宏觀視野，要判斷主、附心律幾乎是不可能的。從時間散點圖到Lorenz散點圖，再到差值散點圖，我們不僅看清了長短周期的變化規(guī)律，而且看清了主、附節(jié)律相互競爭、相互干擾的結果，即房性并行心律在多數(shù)時段占優(yōu)勢。更重要的是，我們還可以了解到房性并行心律的電生理特性：房性并行心律的自律性多數(shù)情況小于竇性心律的自律性，也可達到或超過竇性心律的自律性(如本例)；房性并行心律有保護性的傳入阻滯，其節(jié)奏點不受外來激動的干擾；房性并行心律有間歇性的傳出阻滯，自律性低的房性并行心律有間歇性的傳出阻滯，自律性高的房性并行心律也不例外。本例中雖然房性并行心律的自律性高于竇性心律而成為主導心律，但仍然存在二度Ⅱ型傳出阻滯。而竇房結總能不失時機地發(fā)出激動填補主導心律的漏搏，從而形成特征性極強的“顛倒乾坤”的差值散點圖。

綜上所述，3種心電散點圖聯(lián)合運用，在特殊復雜心律失常的快速分析中有明顯的優(yōu)勢。