偏癱合并老年重度大皰性類天皰瘡1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

黃胤，夏云，田輝，周小勇

（武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，湖北武漢430000）

1 臨床資料

患者女，78歲，體質(zhì)量75 kg，因“全身起紅斑水皰伴癢1個(gè)月余”，于2018年1月入院。1個(gè)月前無明顯誘因右上肢開始出現(xiàn)紅疹、水皰伴癢，至“空軍漢口醫(yī)院”就診，診斷“濕疹”，予以“百多邦”外用，右上肢皮疹未見好轉(zhuǎn)，后逐漸增多至全身。后全身皮疹增多伴瘙癢，至我院門診就診，診斷“大皰性類天皰瘡”，門診以“大皰性類天皰瘡”收治入院。

體格檢查：患者一般情況可，但不能正常對答，輪椅推入院，心肺功能無明顯異常，右下肢活動(dòng)正常，左下肢肌力0級，病理反射均（+）。

皮膚科檢查：軀干、四肢、雙足雙手掌為主可見大小不等片狀紅斑，紅斑基礎(chǔ)上上可見綠豆至雞蛋大小緊張水皰、大皰、血皰，部分破潰可見紅色糜爛面，皰壁厚，尼氏征陰性，軀干部糜爛面達(dá)70%，見圖1。

既往史：有“高血壓病”30年，口服“左旋氨氯地平”1片/d，1993年因“腦溢血”于“空軍漢口醫(yī)院”行手術(shù)治療并輸血，并遺留左側(cè)肢體偏癱。2016年1月至我院神經(jīng)外科就診時(shí)發(fā)現(xiàn)“腦血管瘤”，因不適合行手術(shù)治療，因此并未治療。2017年6月于我院出院后因皮膚出現(xiàn)大面積瘀斑瘀點(diǎn)，停用口服阿司匹林。

圖1 臨床照片（拍攝于2018年5月）

實(shí)驗(yàn)室檢查：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)+五分類2018年1月3日—2018年1月27日共4次血常規(guī)：嗜酸細(xì)胞百分比18.0%～33.7%，嗜酸細(xì)胞絕對值1.79×109/L～5.51×109/L；肝功能（6項(xiàng)），血清總蛋白：44.5 g/L，血清白蛋白：21.7～20.2 g/L，C 反應(yīng)蛋白：70.20～67.50 mg/L；凝血9項(xiàng)（2018年1月 3日）：纖維蛋白原：4.58 g/L，纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物：23.5 mg/L，DD二聚體：8.50 mg/L，血漿抗凝血酶Ⅲ活性測定：71.4%；分泌物培養(yǎng)：銅綠假單胞菌；葡萄糖測定：血糖：3.7 mmol/L；心肌酶譜（4項(xiàng)）：乳酸脫氫酶：263 IU/L；腎功能、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、抗鏈球菌溶血素（ASO）、類風(fēng)濕因子（RF）、降鈣素原檢測定量法正常；十二通道常規(guī)心電圖檢查診斷意見：竇性心律、短陣性房性心動(dòng)過速；單次多層CT平掃胸部+心臟診斷意見：雙側(cè)慢性支氣管炎改變，雙肺泡狀氣腫，建議結(jié)合臨床。

皮膚病理檢查：表皮下可見1個(gè)水皰，皰內(nèi)可見嗜中性粒細(xì)胞，嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，真皮淺層血管周圍不等量淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞，嗜酸性粒細(xì)胞浸潤；直接免疫熒光：基底膜帶 IgG（-）、C3（+）、IgA（-）、IgM（-）。間接免疫熒光：大皰性類天皰瘡（BP）180 結(jié)果：82.14 h（0～9.00 h），見圖 2。

診斷：①大皰性類天皰瘡（BP）；②高血壓Ⅲ期極高危；③腦出血后遺癥偏癱；④腦血管瘤；⑤肺部感染。

圖2 病理圖片

入院治療：抗炎治療為甲潑尼龍24 mg/次，靜脈滴注1次/d，補(bǔ)鉀護(hù)胃補(bǔ)鈣；靜脈注射丙種球蛋白，12.5 g/d共10 d，分2次（1月3日～7日、1月19日～23日），利妥昔單抗10 mL靜脈滴注；抗感染治療為哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5 g/次，每12 h 1次，頭孢曲松鈉1 g/次2次/d，美羅培南0.5 g/次，每8 h 1次靜脈滴注；控制血壓、降血脂治療為左旋氨氯地平片1片/次，1次/d口服，阿托伐他汀鈣片20 mg/d 1次/d夜晚口服；抗中性粒細(xì)胞趨化治療為煙酰胺片300 mg/次，3次/d口服，米諾環(huán)素膠囊0.1 g/次，2次/d口服；對癥治療為夫西地酸、恩膚霜外用。

2 討論

BP是最常見的自身免疫性大皰性疾病，全世界每年每1百萬人中發(fā)生6.6～42.8例新發(fā)病例。而在波蘭，據(jù)估計(jì)每年每1百萬人中發(fā)生7例BP。BP是一種潛在的致死性疾病，1年和3年的死亡率分別為22.4～%39.5%[1-2]。主要發(fā)病原因有：IgG1介導(dǎo)的補(bǔ)體激活，T細(xì)胞介導(dǎo)免疫反應(yīng)至位于基底膜區(qū)BP180和BP230蛋白的IgG和IgE與自身抗體結(jié)合致中性粒細(xì)胞趨化和基底膜帶區(qū)降解。該病好發(fā)于老年人，尤其好發(fā)于70歲以上的患者，發(fā)病概率隨年齡增長而增加，兒童及中青年發(fā)病率較低。典型臨床上表現(xiàn)為緊張的水皰大皰、蕁麻疹性皮損和嚴(yán)重瘙癢[3-5]。

近些年研究該病常合并嚴(yán)重的并發(fā)癥，有大量證據(jù)表明，BP主要與神經(jīng)系統(tǒng)疾病有關(guān)，有筆者研究該類患者合并神經(jīng)系統(tǒng)疾?。∟D）發(fā)生率為23%～73.8%[6]，包括癡呆、帕金森病、腦血管疾病、多發(fā)性硬化、癲癇和精神疾病[7-8]，多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為患有ND會(huì)增加BP發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。ND和BP之間的聯(lián)系可能是由于皮膚自身抗體和已知在大腦和神經(jīng)組織中存在類似抗體，也有學(xué)者推測神經(jīng)系統(tǒng)與皮膚的抗原之間發(fā)生“免疫交叉”反應(yīng)，形成針對皮膚的抗原亞型，產(chǎn)生皮膚BP癥狀[9]。

本病治療較輕癥的患者，外用強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素為一線治療方案，部分學(xué)者認(rèn)為單純使用米諾環(huán)素聯(lián)合煙酰胺口服治療，不良反應(yīng)小，或者同時(shí)聯(lián)合小劑量糖皮質(zhì)激素（20～30 mg/d），不同嚴(yán)重程度的患者治療2周后完全控制率64.5%，有效率82.3%[11-12]。有學(xué)者隨機(jī)對照試驗(yàn)分析了靜脈注射丙種球蛋白（IVIg）作為輔助治療效果，在口服潑尼松龍片0.4 mg/（kg·d）治療后沒有改善，配合靜脈注射IVIg白可顯著提高療效，并在治療第29天仍舊持續(xù)降低血液中抗BP180抗體水平[13]。癥狀較重的患者，需系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素，有推薦劑量為0.5～1 mg/kg[4]，但存在相當(dāng)大的爭議，有研究表明單純系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素增加患者1年后致死率，或部分患者易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。有不少筆者建議小劑量激素口服同時(shí)聯(lián)合使用免疫抑制劑，如硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、霉酚酸酯、利妥昔單抗等[4，10，14]，特別對老年患者治療效果可，不良反應(yīng)少同時(shí)提高患者的生存率及生活質(zhì)量。

本例患者高齡合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾?。ㄆc及老年癡呆等），皮損面積廣泛，如長期大劑量的系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素可至該患者的血壓控制欠佳及血糖不穩(wěn)定或者其他的并發(fā)癥，甚至有再次腦出血的可能，從而嚴(yán)重降低其生存質(zhì)量及生存率，但其皮損廣泛，長期無愈合，局部感染風(fēng)險(xiǎn)增加，有菌血癥、敗血癥的風(fēng)險(xiǎn)一樣增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，患者2次入院均采取保守的治療方法：IVIg的沖擊療法、米諾環(huán)素片、煙酰胺片口服，外用強(qiáng)效激素、抗感染治療，未系統(tǒng)使用激素時(shí)病情一般2周左右明顯控制，但其數(shù)月后軀干部再次出現(xiàn)爆發(fā)性的緊張性水皰及大量的糜爛面，考慮其常年偏癱病史，體內(nèi)一直存在循環(huán)抗體持續(xù)發(fā)揮作用，但免疫球蛋白使用封閉特異性抗體的時(shí)間維持時(shí)間短不能長期控制病情。當(dāng)其第3次入院時(shí)，皮疹面積進(jìn)一步擴(kuò)大，同時(shí)出現(xiàn)肺部感染，軀干大面積糜爛面合并細(xì)菌感染，患者基礎(chǔ)狀況差有死亡風(fēng)險(xiǎn)，控制肺部感染后，考慮系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素時(shí)如單純依據(jù)皮損面積，至少應(yīng)1 mg/kg，但針對該高?；颊?，如此劑量的激素容易合并嚴(yán)重的并發(fā)癥至其死亡，但之前治療方案并未控制病情，表皮糜爛面積至軀干的70%，因此筆者嘗試小劑量的糖皮質(zhì)激素靜脈滴注大約0.35 mg/（kg·d）聯(lián)合口服米諾環(huán)素及煙酰胺片，小劑量利妥昔單抗治療1次，IVIg 400 mg沖擊治療5 d，患者軀干部糜爛面2周左右快速愈合，病情好轉(zhuǎn)出院，院外追蹤1年，血壓通過口服藥物基本處于穩(wěn)定水平，后期繼發(fā)糖尿病經(jīng)口服藥物治療基本控制，院外口服甲潑尼龍片由6片逐漸減為3片同時(shí)維持口服米諾環(huán)素及煙酰胺片，目前一直維持該方案，病情無反復(fù)。

老年天皰瘡患者常合并嚴(yán)重的ND及心腦血管疾病，且高齡并發(fā)癥較多，這類患者常常使醫(yī)者們在用藥方面陷入困境，在控制病情與延長生命及保證生活質(zhì)量中博弈。該病例給醫(yī)者們很大的信心，超小劑量的糖皮質(zhì)激素聯(lián)合米諾環(huán)素及煙酰胺口服及外用強(qiáng)效激素，配合多次IVIg的使用及1次小劑量的利妥昔單抗使用，使其遠(yuǎn)期生存率和生活質(zhì)量都到明顯的提高。此類患者使用系統(tǒng)激素治療需謹(jǐn)慎，盡量聯(lián)合其他相關(guān)藥物，使其發(fā)揮作用同時(shí)降低不良反應(yīng)，但病例不足，今后對此類患者治療還需進(jìn)一步研究和觀察。