武曉靜 鄧 蕊

盲法是指在臨床醫(yī)學(xué)研究過(guò)程中，為了避免受試者和研究相關(guān)人員的主觀因素影響所采取的一種科學(xué)的研究方法。臨床試驗(yàn)中受試者的知情同意是絕對(duì)必要的，從知情同意的原則要求來(lái)看，試驗(yàn)前需要取得受試者的知情同意，試驗(yàn)期間如有可能影響受試者繼續(xù)參加試驗(yàn)意愿的相關(guān)試驗(yàn)方案和試驗(yàn)過(guò)程的修改也需要再次獲得知情同意，試驗(yàn)結(jié)束后，受試者仍然有權(quán)利獲知自己在試驗(yàn)期間的分組及用藥情況。我國(guó)目前關(guān)于知情同意的研究和落實(shí)主要集中在試驗(yàn)前及試驗(yàn)中，對(duì)于試驗(yàn)結(jié)束后受試者知情權(quán)的研究較少。

為了更深入地了解試驗(yàn)結(jié)束后受試者分組用藥告知的情況，本研究共訪談了7名Ⅱ期、Ⅲ期受試者(因各種原因取樣不便，7人均為筆者的熟人，均已完成試驗(yàn)半年以上)；39名Ⅱ期、Ⅲ期臨床試驗(yàn)研究者和2名臨床協(xié)調(diào)員(clinical research coordinator，CRC)，將訪談筆記轉(zhuǎn)為逐字稿進(jìn)行整理，采用質(zhì)性研究分析軟件NVivo Plus對(duì)訪談筆記進(jìn)行編碼分析。訪談對(duì)象采用三級(jí)編號(hào)方法進(jìn)行區(qū)分，第一級(jí)用來(lái)區(qū)分受試者(P)、研究者(R)和CRC(C)；第二級(jí)用來(lái)區(qū)分男(M)、女(W)；第三級(jí)是訪談?wù)呔幪?hào)，從01按順序編號(hào)，如第一個(gè)訪談對(duì)象是一名女性受試者，則其編號(hào)為P-W-01。

1 受試者分組情況告知現(xiàn)狀及原因分析

盲法是藥物隨機(jī)臨床試驗(yàn)采取的一種科學(xué)的研究方法，在盲法試驗(yàn)結(jié)束后，需要知道受試者具體的分組以及用藥情況，進(jìn)行試驗(yàn)藥和對(duì)照藥的安全性療效比較，這一過(guò)程叫作揭盲。一般進(jìn)行兩次揭盲，第二次揭盲后，試驗(yàn)數(shù)據(jù)及最終報(bào)告隨即完成，研究者和受試者就應(yīng)該獲悉盲底和自己的分組情況。但是從受試者一方來(lái)看，多數(shù)情況下，受試者在服用完所有試驗(yàn)藥物、做完臨床試驗(yàn)所要求的全部檢查項(xiàng)目、完成各階段隨訪、沒(méi)有什么不良反應(yīng)后，這個(gè)臨床試驗(yàn)就算是結(jié)束了，很多受試者本人不會(huì)再去主動(dòng)詢(xún)問(wèn)自己的分組及用藥情況；從研究者一方來(lái)說(shuō)，試驗(yàn)結(jié)束后可以得到申辦方關(guān)于受試者分組和用藥情況的揭盲反饋，但是研究者不會(huì)主動(dòng)告知受試者其分組和用藥情況。

以上狀況從訪談中可以清晰地反映出來(lái)。第一，受試者有了解分組情況的愿望。7名受試者中有5名在隨訪過(guò)程中向護(hù)士詢(xún)問(wèn)過(guò)自己服用的試驗(yàn)藥物是什么，得到的回復(fù)均為“不知道”，為了保證盲法試驗(yàn)的客觀性和科學(xué)性，在試驗(yàn)過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員確實(shí)也不知道具體的用藥情況，但是醫(yī)護(hù)人員并沒(méi)有說(shuō)明會(huì)在何時(shí)以什么形式告知。7名受試者表示他們至今也不知道參加試驗(yàn)服用的藥物是什么。第二，當(dāng)問(wèn)及“試驗(yàn)結(jié)束后，研究者是否應(yīng)該告知受試者分組和用藥情況”，39名研究者中有23名在訪談之初表示“基本上沒(méi)有想過(guò)這個(gè)問(wèn)題”，但是在后續(xù)討論性訪談中表示“這還確實(shí)是個(gè)問(wèn)題，從道理上講是應(yīng)該告知受試者在試驗(yàn)中的用藥情況”。第三，當(dāng)問(wèn)及“試驗(yàn)結(jié)束后，您是否主動(dòng)聯(lián)系受試者去告知其分組和用藥情況”，39名研究者和2名CRC均表示沒(méi)有主動(dòng)告知，原因包括“受試者沒(méi)有來(lái)問(wèn)過(guò)”，“當(dāng)初并沒(méi)有說(shuō)過(guò)要告知這個(gè)情況”，“試驗(yàn)都結(jié)束了，就沒(méi)有必要再多此一舉了”，“讓受試者知道了他服用的是安慰劑恐怕不太好，還得解釋”，“多一事不如少一事”，“太麻煩了，沒(méi)有必要”，“人家受試者都忘了”，等等。第四，當(dāng)問(wèn)及“有沒(méi)有受試者在試驗(yàn)結(jié)束后回來(lái)問(wèn)您分組和用藥情況”，39名研究者和1名CRC均表示從來(lái)沒(méi)有受試者在試驗(yàn)結(jié)束后回頭來(lái)問(wèn)這個(gè)問(wèn)題。另外1名CRC說(shuō)只有一個(gè)受試者有這方面的詢(xún)問(wèn)(此受試者是7位訪談受試者之一，她參加臨床試驗(yàn)已經(jīng)一年多，偶爾想起來(lái)也很想了解自己的用藥情況，但由于各種原因并沒(méi)有去咨詢(xún)研究者，在訪談結(jié)束后得到鼓勵(lì)和勇氣，通過(guò)微信聯(lián)系了試驗(yàn)的CRC，CRC很爽快地答應(yīng)去跟臨床監(jiān)察員(clinical research associate，CRA)獲取相關(guān)信息，并于3個(gè)小時(shí)后告知)。由此可知，目前我國(guó)盲法藥物臨床試驗(yàn)在試驗(yàn)結(jié)束后研究相關(guān)人員不會(huì)主動(dòng)告知受試者分組和用藥情況。究其原因，主要有以下幾個(gè)方面。

1.1 相關(guān)政策法規(guī)不健全

國(guó)際人用藥品注冊(cè)技術(shù)要求國(guó)際協(xié)調(diào)會(huì)議制定的《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》(Guideline for Good Clinical Practice of the International Conference on Harmonisation，ICH-GCP)(1996年)中沒(méi)有關(guān)于盲法試驗(yàn)結(jié)束后告知受試者分組情況的具體規(guī)定。

《赫爾辛基宣言》(2013年)中規(guī)定試驗(yàn)方案中應(yīng)該說(shuō)明試驗(yàn)結(jié)束后的安排(第22條)，也表明了受試者有權(quán)得知試驗(yàn)的研究結(jié)果(第26條、34條)，但沒(méi)有具體規(guī)定試驗(yàn)結(jié)束后應(yīng)該告知受試者在試驗(yàn)中的分組情況和用藥情況。

美國(guó)食品和藥物監(jiān)督管理局(Food and Drug Administration，F(xiàn)DA)出臺(tái)的《藥物和生物制品隨機(jī)對(duì)照腫瘤臨床試驗(yàn)中安慰劑和盲法行業(yè)指南》(2019年)中規(guī)范了安慰劑和盲法的使用。該指南建議雙向揭盲，即在試驗(yàn)結(jié)束后對(duì)患者和研究者都要揭盲，如果申辦方要求研究的任何時(shí)候都要保持盲態(tài)，應(yīng)在知情同意書(shū)中向受試者明確告知[1]。但該指南中并未作更具體的告知規(guī)定。

我國(guó)《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》(2016年)中也未提及試驗(yàn)結(jié)束后受試者用藥情況的告知義務(wù)。我國(guó)《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》(Good Clinical Practice,GCP)(2020年)規(guī)定了Ⅱ期、Ⅲ期藥物臨床試驗(yàn)結(jié)束后，應(yīng)將相關(guān)醫(yī)療記錄載入門(mén)診或者住院病歷系統(tǒng)(第25條)；揭盲后申辦者應(yīng)該將受試者的試驗(yàn)用藥品情況書(shū)面告知研究者(第36條)。但沒(méi)有提出明確要求告知受試者。

1.2 研究者不主動(dòng)告知

第一，政策法規(guī)對(duì)研究者告知無(wú)具體要求。但相關(guān)的政策法規(guī)對(duì)受試者起著主要保護(hù)作用，對(duì)申辦者、研究者起著監(jiān)督管理作用，對(duì)試驗(yàn)過(guò)程起著規(guī)范作用。如上所述，目前的法規(guī)政策有的要求太籠統(tǒng)，沒(méi)有具體的告知要求，如告知主體、告知方式、告知的具體信息等；有的甚至沒(méi)有提到應(yīng)該主動(dòng)告知。藥物臨床試驗(yàn)研究方案的設(shè)計(jì)以及知情同意書(shū)的設(shè)計(jì)必須嚴(yán)格遵守政策法規(guī)，而這些法規(guī)中沒(méi)有具體的告知要求，所以研究者就沒(méi)有來(lái)源于法規(guī)的約束而主動(dòng)告知受試者。

筆者：在您主持的藥物試驗(yàn)結(jié)束后，您有沒(méi)有告知受試者在試驗(yàn)中的分組情況？

R-M-23：這個(gè)還真沒(méi)有，新的GCP要求在揭盲后告知我們研究者，沒(méi)要求要告知受試者。其實(shí)研究者應(yīng)該再告知受試者，我也覺(jué)得應(yīng)該在后一個(gè)環(huán)節(jié)做到這個(gè)，但是確實(shí)要做到這一點(diǎn)有很大的難度，再去聯(lián)系受試者可能需要再次解釋?zhuān)瑫?huì)大大增加我們的工作量，而且有時(shí)候可能受試者對(duì)對(duì)照藥物或安慰劑太敏感，會(huì)引起不必要的麻煩。

第二，研究方案對(duì)研究者告知無(wú)具體規(guī)定。臨床試驗(yàn)方案是精確描述如何實(shí)施臨床試驗(yàn)的重要依據(jù)，是指導(dǎo)參與臨床試驗(yàn)所有研究者行動(dòng)準(zhǔn)則的重要文件[2]。所有參與試驗(yàn)的人員都必須嚴(yán)格按照臨床試驗(yàn)方案設(shè)計(jì)的每一個(gè)步驟完成試驗(yàn)。一份科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑囼?yàn)方案包括：試驗(yàn)背景、試驗(yàn)?zāi)康?、試?yàn)設(shè)計(jì)、試驗(yàn)方法(包括統(tǒng)計(jì)學(xué)考慮)、試驗(yàn)組織、執(zhí)行和完成條件、不良事件的監(jiān)察、試驗(yàn)進(jìn)度及總結(jié)要求、倫理及注冊(cè)等內(nèi)容[3]，但在目前的試驗(yàn)方案中沒(méi)有“揭盲后告知受試者分組情況”這一步驟。所以一般研究者在試驗(yàn)結(jié)束后不會(huì)主動(dòng)告知受試者。

第三，研究者認(rèn)為告知是多余的。一項(xiàng)臨床試驗(yàn)完全結(jié)束往往是在受試者停藥、停檢查、停隨訪后一兩年，很多受試者可能已經(jīng)忘記，再去提及是多此一舉，甚至?xí)驍_受試者安寧的生活。

筆者：試驗(yàn)結(jié)束后有沒(méi)有受試者向您詢(xún)問(wèn)過(guò)他們?cè)谠囼?yàn)中吃的什么藥？

R-W-03：試驗(yàn)結(jié)束后倒是沒(méi)有問(wèn)的，我遇到幾個(gè)都是隨訪抽血的時(shí)候問(wèn)的，那時(shí)候我確實(shí)也不知道具體吃的什么藥，就算知道，也是不能告知的。

筆者：試驗(yàn)結(jié)束后申辦方跟您反饋了受試者分組情況后，您有去告知他們嗎？

R-W-03：他們不問(wèn)我也就不會(huì)主動(dòng)去說(shuō)。

第四，告知行為增加了研究者的工作量。揭盲后再去打電話或發(fā)郵件告知，是一件比較麻煩的事情。試驗(yàn)結(jié)束后可能已經(jīng)距受試者參加試驗(yàn)一兩年甚至更長(zhǎng)時(shí)間了，有些受試者可能已經(jīng)忘記當(dāng)時(shí)試驗(yàn)的具體情形了，這樣研究者就要費(fèi)很多口舌去幫助回憶、解釋答疑，無(wú)疑增加了研究者的工作量。

筆者：試驗(yàn)結(jié)束后有沒(méi)有受試者問(wèn)過(guò)您他在試驗(yàn)中的分組情況？

C-W-01：最近有一個(gè)問(wèn)過(guò)。

筆者：那您的這個(gè)告知程序是什么樣的？

C-W-01：其實(shí)我這邊的數(shù)據(jù)不是很詳細(xì)，只知道每種劑量或者每種藥物有多少個(gè)人，不知道具體每個(gè)受試者的用藥情況，研究者那里是有這些具體數(shù)據(jù)的，受試者問(wèn)到我的話，我需要再向申辦方這邊要。

筆者：所以這個(gè)過(guò)程還是比較麻煩的？

C-W-01：對(duì)，問(wèn)到我這邊的話這個(gè)程序比較麻煩，因?yàn)槲也恢谰唧w的信息，還得一層一層問(wèn)。

第五，告知分組結(jié)果可能引發(fā)受試者質(zhì)疑或不滿(mǎn)，甚至引發(fā)矛盾糾紛。若試驗(yàn)藥有明顯優(yōu)勢(shì)或好處，當(dāng)?shù)弥约罕环值桨参縿┙M或陽(yáng)性藥對(duì)照組時(shí)，受試者可能對(duì)分組情況和分組標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)生質(zhì)疑，會(huì)認(rèn)為分組不公平而心生抱怨、認(rèn)為此分組給自己的疾病帶來(lái)了不良影響、延誤了治療，“早知道吃了幾個(gè)月的安慰劑我就不參加了”；若試驗(yàn)藥有明顯劣勢(shì)或許多未知風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，當(dāng)?shù)弥约罕环值皆囼?yàn)組時(shí)，會(huì)心生恐懼和抱怨，“要知道自己這么長(zhǎng)時(shí)間吃一種新藥，我才不想冒這個(gè)險(xiǎn)”。受試者在知道分組結(jié)果后，似乎完全忘記了自己當(dāng)初為什么會(huì)簽署知情同意書(shū)，或者似乎根本不知道有分組這樣一個(gè)試驗(yàn)設(shè)計(jì)，過(guò)度地把關(guān)注點(diǎn)放在“分組結(jié)果”與“試驗(yàn)結(jié)束后自己的感覺(jué)或身體狀況”之間的關(guān)聯(lián)上，甚至展開(kāi)聯(lián)想，把試驗(yàn)后出現(xiàn)的一些身體不適與分組關(guān)聯(lián)在一起，可能會(huì)引起受試者與研究者之間的矛盾糾紛。

1.3 受試者不主動(dòng)詢(xún)問(wèn)

第一，不主動(dòng)詢(xún)問(wèn)是因?yàn)樵谂R床試驗(yàn)中受試者具有認(rèn)知脆弱性[4]。在藥物臨床試驗(yàn)中，研究者和受試者之間存在嚴(yán)重的信息不對(duì)稱(chēng)，藥物臨床試驗(yàn)是一項(xiàng)專(zhuān)業(yè)性極高，試驗(yàn)過(guò)程極復(fù)雜且嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲行褪聵I(yè)，而臨床研究招募的大多數(shù)受試者沒(méi)有接受過(guò)系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)相關(guān)專(zhuān)業(yè)的訓(xùn)練，對(duì)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的陌生導(dǎo)致受試者充分理解臨床試驗(yàn)是非常困難的，進(jìn)而導(dǎo)致受試者在對(duì)“盲法試驗(yàn)結(jié)束后分組情況應(yīng)被告知”這一信息存在認(rèn)知方面的脆弱性。這種認(rèn)知上的脆弱性有兩種不同程度：一是沒(méi)有意識(shí)到還有“分組情況要告知”這個(gè)環(huán)節(jié)；二是意識(shí)到有這個(gè)環(huán)節(jié)，但是知情同意書(shū)和研究者都沒(méi)有提到這個(gè)問(wèn)題，自己也不能主動(dòng)提。

筆者：你是否知道藥物試驗(yàn)里有“分組”這個(gè)情況？

P-W-03：我以前參加過(guò)暈船藥試驗(yàn)，因?yàn)槲視灤?，?次去的時(shí)候就是隨機(jī)分組那種，就是試驗(yàn)藥和安慰劑的藥，然后分成兩組，然后就是吃，然后結(jié)果后來(lái)我才發(fā)現(xiàn)，我吃的是安慰劑。

筆者：你怎么知道的？

P-W-03：因?yàn)橐稽c(diǎn)都不管用啊。

筆者：研究者后來(lái)跟你說(shuō)你吃的什么藥了嗎？

P-W-03：沒(méi)說(shuō)啊。

筆者：你也沒(méi)有去問(wèn)嗎？

P-W-03：沒(méi)有，我去參加這個(gè)試驗(yàn)也沒(méi)想著能治好，所以也沒(méi)想到要去問(wèn)這個(gè)。

第二，不主動(dòng)詢(xún)問(wèn)是因?yàn)樵谂R床試驗(yàn)中受試者具有醫(yī)療脆弱性[4]。主要是一些患有嚴(yán)重疾病的患者，在當(dāng)前的醫(yī)療情況或者自身經(jīng)濟(jì)條件下得不到更好的治療而呈現(xiàn)出一種醫(yī)療上的脆弱性。這些患者就可能把參加藥物臨床試驗(yàn)當(dāng)成是一種“死馬當(dāng)活馬醫(yī)”的無(wú)奈之舉，他們其中一部分人認(rèn)為“我得的這種病不能根治，只能緩解”，對(duì)試驗(yàn)效果不抱太大期望，認(rèn)為如果服用的是試驗(yàn)藥可能會(huì)緩解一些癥狀，即便服用的是常用藥，那與不參加試驗(yàn)效果也差不多。即使他們想知道自己吃的是什么藥，在一兩年后揭盲時(shí)，這些患有嚴(yán)重疾病的受試者可能已經(jīng)失去主動(dòng)詢(xún)問(wèn)的能力了。還有一部分人根本不想知道自己服用的是什么藥，擔(dān)心影響自己的心情和精神狀態(tài)，加速疾病的惡化。

P-M-02：親戚朋友都躲著，怕我跟他們借錢(qián)，就算借錢(qián)他們也不會(huì)借，知道你活不長(zhǎng)了，也還不起，醫(yī)生也知道我的情況，正好醫(yī)院有一個(gè)治我這個(gè)病的藥的試驗(yàn)，我就參加了，反正我這個(gè)病平時(shí)也沒(méi)有什么好辦法，如果我吃到的是試驗(yàn)藥那當(dāng)然很好，我說(shuō)不定還有救。要是吃的常用藥，也沒(méi)吃什么虧。

筆者：你是否知道藥物試驗(yàn)里有“分組”這個(gè)情況？

P-M-05：我知道啊。

筆者：那你知道你參加試驗(yàn)時(shí)吃的是什么藥嗎？

P-M-05：我不太想知道。

筆者：有人告訴過(guò)你嗎？

P-M-05：沒(méi)有，我也不想知道，我覺(jué)得我現(xiàn)在身體還行，我只要保證心情好，我的身體就感覺(jué)挺好的，我不想知道我吃的啥藥，我怕到時(shí)候知道了影響我的心情。

第三，不主動(dòng)詢(xún)問(wèn)是因?yàn)樵谂R床試驗(yàn)中受試者具有機(jī)構(gòu)脆弱性[4]。當(dāng)一個(gè)公認(rèn)的權(quán)威開(kāi)口時(shí)，很多人并不會(huì)去思考，而是選擇服從，人們服從權(quán)威有兩個(gè)原因：規(guī)范性影響和信息性影響。前者是指人們希望別人喜歡自己，后者是指人們希望自己的主張是對(duì)的[5]。醫(yī)院和醫(yī)生具有權(quán)威性，所以大部分患者對(duì)于醫(yī)生要求自己做的任何事情都會(huì)去做，希望因自己的順從而得到特別的照顧，或者至少不會(huì)讓醫(yī)生反感自己。所以當(dāng)醫(yī)生建議他們參加臨床試驗(yàn)時(shí)，他們一般都會(huì)同意，對(duì)于醫(yī)生沒(méi)有提到的事情，也不會(huì)多問(wèn)。受試者在做完最后一次隨訪、領(lǐng)取到試驗(yàn)發(fā)放的補(bǔ)助金后，往往被告知“您參加的這個(gè)試驗(yàn)就到此結(jié)束了”，此時(shí)受試者的心態(tài)是這樣的：我做了我承諾的事情(同意參加臨床試驗(yàn))，享有了免費(fèi)的藥物、免費(fèi)的各項(xiàng)身體檢查，醫(yī)生護(hù)士也對(duì)我很好，我再三番五次地去問(wèn)我的分組情況顯得我對(duì)醫(yī)生不信任，會(huì)引起醫(yī)生的反感，影響后續(xù)的治療。

P-W-01：我參加的這次臨床試驗(yàn)是我經(jīng)?？床〉尼t(yī)生推薦的，是在一次胃鏡檢查后醫(yī)生告訴我現(xiàn)在有一個(gè)治胃病的藥物的試驗(yàn)，問(wèn)我要不要參加。我當(dāng)時(shí)也不好意思拒絕，就參加了，參加了就需要隔一段時(shí)間去一次，有一次抽血的時(shí)候我問(wèn)過(guò)一個(gè)小護(hù)士，我用的是什么藥，小護(hù)士說(shuō)她也不知道，我也挺想知道我用的是什么藥，但我也不好意思問(wèn)醫(yī)生，怕人家覺(jué)得我不信任他。

2 不告知受試者分組情況的倫理問(wèn)題

2.1 不告知損害了受試者的知情權(quán)

知情同意權(quán)是受試者權(quán)利的核心[6]，受試者的知情權(quán)是絕對(duì)的，盲法試驗(yàn)結(jié)束后不告訴受試者分組情況是對(duì)受試者知情權(quán)的侵犯。尊重受試者的知情權(quán)意味著要對(duì)所收集到的受試者的所有信息進(jìn)行保密，同時(shí)還應(yīng)告知受試者研究的結(jié)果以及其在試驗(yàn)中的治療措施[7]。受試者在二次揭盲后仍有知情同意權(quán)，而且受試者在試驗(yàn)后是想要得知他們的治療分配的[8]，不告知是對(duì)受試者的不尊重。試驗(yàn)結(jié)束后告知受試者分組情況是對(duì)受試者參加試驗(yàn)給臨床工作作出貢獻(xiàn)的一種尊重。

P-W-06：每次想起這個(gè)事情就覺(jué)得沒(méi)有完，我參加了一個(gè)臨床試驗(yàn)，到最后我也不知道那段時(shí)間我吃的什么藥。試驗(yàn)結(jié)束后，其實(shí)效果挺好的，我的病應(yīng)該是好了，到現(xiàn)在也沒(méi)有再犯過(guò)，但我還是希望知道是什么藥治了我這個(gè)病，我也會(huì)感謝這個(gè)藥，有機(jī)會(huì)也會(huì)推薦給家人朋友用這個(gè)藥。

2.2 不告知損害了受試者將來(lái)的醫(yī)療權(quán)

臨床試驗(yàn)在揭盲后不告知受試者分組及用藥情況，可能會(huì)損害受試者將來(lái)的醫(yī)療權(quán)。受試者在試驗(yàn)結(jié)束后可能會(huì)進(jìn)行后續(xù)治療，他無(wú)法準(zhǔn)確告知醫(yī)生自己之前的用藥情況，會(huì)導(dǎo)致后續(xù)接診醫(yī)生不知道患者是否參加過(guò)臨床試驗(yàn)，也不知道患者在參加試驗(yàn)時(shí)服用的是試驗(yàn)藥物、陽(yáng)性對(duì)照藥物還是安慰劑。對(duì)于曾被分到試驗(yàn)組的受試者來(lái)說(shuō)，醫(yī)生不知道患者此前的具體用藥、療程、療效等基本情況，以及是否出現(xiàn)過(guò)不良事件或嚴(yán)重不良事件，導(dǎo)致無(wú)法判斷是否可以繼續(xù)使用試驗(yàn)藥物或與試驗(yàn)藥同類(lèi)型的其他藥物；而對(duì)于曾被分到對(duì)照組的受試者來(lái)說(shuō)，他們?cè)谠囼?yàn)中可能服用的是常用藥或安慰劑，治療效果不佳，而試驗(yàn)藥物最終經(jīng)過(guò)臨床試驗(yàn)證明療效良好已經(jīng)上市，“不告知”使得受試者在后續(xù)治療時(shí)無(wú)法告知接診醫(yī)生自己在參加試驗(yàn)時(shí)的用藥情況，導(dǎo)致醫(yī)生無(wú)法及時(shí)推薦患者服用新藥物，進(jìn)而耽誤患者病情。

筆者：您認(rèn)為在試驗(yàn)結(jié)束后應(yīng)不應(yīng)該告知受試者在試驗(yàn)中的分組用藥情況？

R-M-07：我覺(jué)得應(yīng)該告知，要不受試者對(duì)他的這個(gè)……，比如說(shuō)一年半年內(nèi)的這種治療不了解的話，人家對(duì)后續(xù)的治療就不能有一個(gè)更好的規(guī)劃。

2.3 不告知損害了臨床試驗(yàn)的完整性、透明度和信譽(yù)度

不告知使得臨床試驗(yàn)在受試者一方缺乏了完整性。一個(gè)完整的臨床試驗(yàn)主要包括8個(gè)環(huán)節(jié)，見(jiàn)圖1，其中，環(huán)節(jié)3、4、5在試驗(yàn)程序和內(nèi)容上都與受試者有關(guān)，其余幾個(gè)環(huán)節(jié)在試驗(yàn)程序上與受試者沒(méi)有直接關(guān)系，但試驗(yàn)內(nèi)容仍與受試者有關(guān)，所有得出的科學(xué)結(jié)論都與受試者的參與息息相關(guān)，因此，受試者有權(quán)得知試驗(yàn)結(jié)果以及在試驗(yàn)過(guò)程中的分組和用藥情況。但目前我國(guó)大部分臨床試驗(yàn)都缺少了“向受試者反饋結(jié)論、表達(dá)感謝”這個(gè)環(huán)節(jié)(這一環(huán)節(jié)應(yīng)設(shè)置在環(huán)節(jié)7與8之間)。這使得臨床試驗(yàn)在受試者一方缺乏了完整性。

圖1 盲法藥物臨床試驗(yàn)基本環(huán)節(jié)示意圖

不告知使得臨床試驗(yàn)在受試者一方缺乏透明度。受試者在做完最后一次隨訪、領(lǐng)取到試驗(yàn)發(fā)放的補(bǔ)助金后，往往被告知“您參加的這個(gè)試驗(yàn)就到此結(jié)束了”，但是試驗(yàn)的最終情況到底怎么樣，試驗(yàn)藥的有效性、安全性、不良反應(yīng)是什么情況，試驗(yàn)藥和對(duì)照藥或安慰劑相比，到底哪個(gè)更有優(yōu)勢(shì)，受試者都不了解。尤其是對(duì)于參加Ⅱ期、Ⅲ期試驗(yàn)的患者來(lái)說(shuō)，試驗(yàn)用藥情況與其自身的疾病治療密切相關(guān)。

不告知使得臨床試驗(yàn)在受試者一方缺乏信譽(yù)度。近年來(lái)我國(guó)藥物臨床試驗(yàn)越來(lái)越成熟，但對(duì)于普通大眾而言，了解臨床試驗(yàn)的人并不多。一些受試者甚至認(rèn)為“藥物臨床試驗(yàn)是一個(gè)醫(yī)院內(nèi)部消化的事情，一般人接觸不到”，所以參加過(guò)臨床試驗(yàn)的受試者在藥物臨床試驗(yàn)的普及方面扮演著非常重要的角色，試驗(yàn)結(jié)束后分組情況的不告知會(huì)使受試者懷疑臨床試驗(yàn)的權(quán)威性以及安全性，這將影響臨床試驗(yàn)的信譽(yù)度，不利于臨床試驗(yàn)的發(fā)展。

筆者：你是怎么知道的這次試驗(yàn)？

P-M-07：我的一個(gè)親戚是這個(gè)醫(yī)院的醫(yī)生他告訴我的，要不咱們一般人也不知道這個(gè)，還有這種可以免費(fèi)看病的機(jī)會(huì)，我以前都沒(méi)聽(tīng)說(shuō)過(guò)。

3 告知受試者分組情況的對(duì)策

3.1 完善相關(guān)政策法規(guī)條款

政策法規(guī)文件具有規(guī)范臨床試驗(yàn)過(guò)程、保證臨床試驗(yàn)質(zhì)量和保障受試者權(quán)益的重要作用，是藥物臨床試驗(yàn)實(shí)施過(guò)程的重要指南。但目前不僅是我國(guó)的GCP，包括ICH-GCP都沒(méi)有關(guān)注盲法試驗(yàn)揭盲后受試者用藥情況告知的問(wèn)題。申辦方和研究者都是受法規(guī)政策約束監(jiān)督的，如果法規(guī)政策明確規(guī)定了揭盲后受試者用藥情況的告知主體、告知方式以及告知內(nèi)容，那么申辦方和研究者就有法可依，也會(huì)做到有法必依。所以，在政策法規(guī)中應(yīng)明確規(guī)定：盲法試驗(yàn)揭盲后，申辦者應(yīng)盡快把受試者試驗(yàn)用藥情況告知研究者，隨后研究者需及時(shí)告知受試者，并且應(yīng)發(fā)一封郵件(微信)向受試者再次致謝，同時(shí)，研究者還應(yīng)及時(shí)把相關(guān)情況記錄在受試者病歷中。

3.2 完善知情同意書(shū)相關(guān)條款

知情同意書(shū)是對(duì)受試者知情同意過(guò)程的固化，是保護(hù)受試者知情同意權(quán)的體現(xiàn)[9]。受試者的知情權(quán)貫穿試驗(yàn)的始終，所以知情同意書(shū)不僅要保證受試者在參加試驗(yàn)前充分了解試驗(yàn)設(shè)計(jì)并且自愿參加試驗(yàn)，尤其是采用安慰劑對(duì)照或空白對(duì)照這樣的對(duì)照組設(shè)計(jì)時(shí)，應(yīng)在知情同意書(shū)中明確告知受試者這樣設(shè)計(jì)的理由及可能帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，還要保證受試者在試驗(yàn)結(jié)束后能夠有機(jī)會(huì)了解自己的用藥情況，尊重其在試驗(yàn)中的貢獻(xiàn)。所以，應(yīng)該在知情同意書(shū)中明確寫(xiě)明：為了您的用藥安全，我們將在試驗(yàn)結(jié)束后通過(guò)發(fā)郵件(微信)的方式告知您在試驗(yàn)中的用藥情況。發(fā)郵件(微信)是一種方便快捷、直觀準(zhǔn)確而又不打擾受試者生活的信息傳達(dá)方式。郵件(微信)的主要內(nèi)容應(yīng)該包括：感謝受試者為藥物臨床試驗(yàn)作出的貢獻(xiàn)，并告知其試驗(yàn)得出的科學(xué)結(jié)論以及分組用藥情況。

3.3 完善試驗(yàn)方案的設(shè)計(jì)

一份科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床試驗(yàn)方案是臨床試驗(yàn)?zāi)軌虺晒ν瓿傻年P(guān)鍵[3]。目前的研究方案更多考慮的是試驗(yàn)的研究?jī)?nèi)容和統(tǒng)計(jì)設(shè)計(jì)，在統(tǒng)計(jì)分析結(jié)束后，申辦者更加重視寫(xiě)研究報(bào)告和申報(bào)藥品，關(guān)注的重點(diǎn)是數(shù)據(jù)結(jié)果，很少有申辦者從臨床角度考慮受試者的診治需要以及用藥安全，將盲底告知研究者和受試者[10]，在研究進(jìn)度的設(shè)計(jì)中缺失了“向受試者反饋試驗(yàn)結(jié)果”這一環(huán)節(jié)。所以，合理的方案設(shè)計(jì)應(yīng)增加一條：為了保證用藥安全，將在二次揭盲后通過(guò)發(fā)郵件(微信)的方式告知研究者和受試者試驗(yàn)得出的科學(xué)結(jié)論及分組用藥情況。

除了以上的對(duì)策措施，告知分組用藥情況保障受試者權(quán)益還需要各方的協(xié)同努力，所有試驗(yàn)參與人員，包括申辦者、倫理委員會(huì)成員、研究者和受試者等群體都應(yīng)重視這個(gè)問(wèn)題，倫理委員會(huì)在審查試驗(yàn)方案時(shí)應(yīng)該關(guān)注其中是否有“結(jié)束后告知受試者分組情況”這一環(huán)節(jié)；申辦者應(yīng)該在數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)束后將盲底告知研究者；研究者在得知盲底后應(yīng)該及時(shí)告知受試者在試驗(yàn)期間的用藥情況，并將其記錄在患者的病歷中，以防患者記不住或記不準(zhǔn)確，也方便后續(xù)接診醫(yī)生了解患者以往的用藥情況；最后，受試者群體也應(yīng)該對(duì)此高度重視，認(rèn)識(shí)到“獲知自己的分組用藥情況”是自己的權(quán)利，在試驗(yàn)結(jié)束后要主動(dòng)向研究者詢(xún)問(wèn)相關(guān)情況，以保證自己的各項(xiàng)權(quán)益。