曹林德

摘要：目的：探討MSCT血管成像（CTA）在急性顱高壓的臨床、CT及CTA影像學(xué)表現(xiàn)。方法：采用GE750HD-128螺旋CT對(duì)25例急性顱高壓患者進(jìn)行CTA檢查，對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行MPR、MIP、VR重建。結(jié)果：廣泛性肺挫傷并感染7例、氣管支氣管縱隔瘺并兩肺嚴(yán)重感染6例、4例重癥肺炎、5例蛛網(wǎng)膜下腔出血、3例重度腦損傷、1例溺水;急性顱高壓引發(fā)原發(fā)性腦死亡10例、深度昏迷15例。頭顱CT平掃呈廣泛性腦組織密度減低及腦室、腦池、腦溝變淺或消失;3例腦內(nèi)血腫、5例蛛網(wǎng)膜下腔出血等原發(fā)病變。結(jié)論：臨床可根據(jù)高顱壓腦死亡的CTA影像表現(xiàn)指導(dǎo)臨床進(jìn)行疾病診治。

關(guān)鍵詞：急性顱高壓?CTA?影像?探討

急性顱高壓通常由肺功能衰竭所致腦缺氧、腦外傷所致腦挫傷及顱內(nèi)血腫等疾病引起，在臨床上易誘發(fā)腦疝及腦干受壓而致原發(fā)性腦死亡或深度昏迷。顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)雖可直接測(cè)定顱內(nèi)壓但屬有創(chuàng)性檢查，且引起顱內(nèi)感染及出血等并發(fā)癥高達(dá)7.7%，在臨床上作為常規(guī)監(jiān)護(hù)有諸多不便。腦死亡目前主要是依據(jù)臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)，而腦死亡標(biāo)準(zhǔn)在我國(guó)現(xiàn)代醫(yī)療行為進(jìn)行規(guī)范的進(jìn)展極其緩慢，前瞻性的客觀依據(jù)取得比較困難，患者就診時(shí)急診CT平掃常見(jiàn)而CTA少見(jiàn)，以致相關(guān)資料難以獲得。本文回顧性分析我院近期25例急性顱高壓所致原發(fā)性腦死亡或深昏迷患者的CTA影像學(xué)表現(xiàn)，結(jié)合臨床資料，總結(jié)其特性及共性。

資料與方法

3例患者，其中16例男，女性9例，年齡分別為34歲～72歲，平均54.6歲;CT平掃顯示1例腦出血、2例蛛網(wǎng)膜下腔出血;采用GE750HD-128螺旋CT機(jī)，120KV，150Am，螺距1.0、重建層厚0.63mm，將原始數(shù)據(jù)行在工作站進(jìn)行MPR、MIP、VR后處理。

病例與CT結(jié)果

病例一，女性，71歲，跌傷頭部伴昏迷2小時(shí);跌倒時(shí)墜入水中溺水3-4分鐘，傷后第4天轉(zhuǎn)診入院。深昏迷，GCS評(píng)分3分，雙眼球固定，瞳孔不等大，光反射消失，呼吸機(jī)輔助呼吸;血壓161/78mmHg，CT平掃示右側(cè)額顳頂葉腦內(nèi)血腫，雙側(cè)大腦、小腦半球、腦干廣泛密度減低及蛛網(wǎng)膜下腔出血。CTA（第4天）顯示動(dòng)脈期頸內(nèi)動(dòng)脈顯影逐漸變淡、變細(xì)小，巖上段及大腦前中后動(dòng)脈未見(jiàn)顯影;椎動(dòng)脈顯影逐漸變淡，顱內(nèi)段及基底動(dòng)脈未顯影，VR顯示“空腦殼”征;靜脈期靜脈顯影淺淡，動(dòng)脈延時(shí)強(qiáng)化，提示嚴(yán)重顱內(nèi)高壓、腦血流緩慢、腦供血不足，頸外動(dòng)脈未見(jiàn)明顯異常。傷后第6天深昏迷，GCS評(píng)分3分，呼吸機(jī)輔助呼吸，光反射消失，臨床診斷符合腦死亡，最后放棄治療出院、死亡。

病例二 男性，55歲，酒醉后被人發(fā)現(xiàn)意識(shí)喪失7h就診，外院CT平掃是蛛網(wǎng)膜下腔出血，心肺復(fù)蘇后5小時(shí)轉(zhuǎn)診入院;心率127次/分，血壓125/72mmHg，深昏迷、GCS評(píng)分3分，瞳孔不等大（左3mm，右2.5mm），深淺反應(yīng)消失，無(wú)自主呼吸、腦干功能喪失瞳孔不等大，對(duì)光反射消失，臨床診斷：腦死亡。病后第4天CT平掃顯示大腦、小腦半球、腦干廣泛密度減低及蛛網(wǎng)膜下腔出血（圖a1）。CTA（第6天）顯示：動(dòng)脈期頸內(nèi)動(dòng)脈近段、頸外動(dòng)脈、雙側(cè)椎動(dòng)脈近段管腔通暢，造影劑充盈，雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈（C3段）以遠(yuǎn)管腔內(nèi)顯影逐漸減低;頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段、大腦前中動(dòng)脈未見(jiàn)顯影;椎動(dòng)脈V1遠(yuǎn)段至顱內(nèi)段及基底動(dòng)脈幾乎不顯影;靜脈期示顱內(nèi)靜脈顯影淺淡。病后11天臨床表現(xiàn)無(wú)改善，最終放棄治療而死亡。

病例三，女，60歲，突發(fā)意識(shí)喪失3小時(shí)，BP161/99mmHg，R15次/分，深昏迷，GCS評(píng)分4分，瞳孔等大等圓，雙側(cè)光反射消失，頸強(qiáng)直。臨床診斷高血壓 3級(jí)（極高危），外院CT平掃：蛛網(wǎng)膜下腔出血。第三天深昏迷，GCS評(píng)分3分，呼吸機(jī)輔助呼吸，瞳孔等大等圓;第3天CT復(fù)查：右額部腦出血破入蛛網(wǎng)膜下腔，出血量增多。MSCTA（第5天）動(dòng)脈期顯示雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部以遠(yuǎn)及主要分支未見(jiàn)顯影，頸內(nèi)動(dòng)脈顯影延遲，寰椎以上椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈未顯影，VR顯示“空腦殼”征;靜脈期頸內(nèi)靜脈顯影淺淡，左側(cè)頸內(nèi)靜脈附壁血栓。第10天患者深昏迷，GCS評(píng)分3分，呼吸機(jī)輔助呼吸，瞳孔等大等圓固定，光反射消失，頸強(qiáng)直，臨床診斷符合腦死亡，家屬要求放棄治療出院、死亡。

討論

急性顱內(nèi)壓增高發(fā)病急、來(lái)勢(shì)兇猛，且常發(fā)生臨近局部性腦水腫或急性彌漫性腦腫脹，經(jīng)保守治療及手術(shù)治療后仍然極易形成腦疝、腦干功能喪失而導(dǎo)致原發(fā)性腦死亡或深度昏迷;急性顱高壓所致原發(fā)性腦死亡常見(jiàn)于腦外傷引起的腦挫裂傷及顱內(nèi)血腫等疾病，臨床出現(xiàn)包括腦干在內(nèi)的全腦功能喪失的不可逆轉(zhuǎn)的狀態(tài)。而隨著多層螺旋CT的廣泛應(yīng)用，可以對(duì)出現(xiàn)腦死患者找到可靠的影像學(xué)證據(jù)，及時(shí)、準(zhǔn)確地指導(dǎo)臨床治療及對(duì)病情的轉(zhuǎn)歸做出預(yù)期的判斷，并為器官移植提供寶貴的時(shí)間與供體。

MSCT具有較高的空間和時(shí)間分辨率，具有強(qiáng)大的后處理功能，CTA檢查無(wú)創(chuàng)，所以在評(píng)估顱高壓腦死亡血液循環(huán)或灌注停止方面優(yōu)于其他檢查方法。MSCT平掃可發(fā)現(xiàn)引起急性顱高壓的病變、顯示各腦室、腦池的大小和蛛網(wǎng)膜下腔及中線(xiàn)結(jié)構(gòu)移位等情況，為評(píng)價(jià)顱內(nèi)壓提供了可能。本資料3例急診患者頭顱CT平掃均可見(jiàn)腦內(nèi)血腫等原發(fā)病變、廣泛性腦組織密度減低及腦室、腦池、腦溝變淺或消失等提示顱高壓及腦疝形成的影像學(xué)表現(xiàn)。

本組3例患者頭顱CTA動(dòng)脈期表現(xiàn)為頸內(nèi)動(dòng)脈起始段顯影逐漸淺淡直至延段以上及分支不顯影，椎動(dòng)脈顯影淺淡，寰椎以上不顯影，導(dǎo)致VR圖像的“空腦殼征”（empty skull）。動(dòng)脈流入的減少導(dǎo)致了靜脈流出的減少、緩慢，CTA靜脈期表現(xiàn)為靜脈的延時(shí)強(qiáng)化、顯影淺淡，動(dòng)靜脈的顯影延遲反映了血流流速的減緩，甚至引起血栓形成，本組1例靜脈期顯示一側(cè)頸內(nèi)附壁血栓形成。從上述3例我們發(fā)現(xiàn)高顱壓CTA顯示血管內(nèi)造影劑充盈截止平面具有雙側(cè)對(duì)稱(chēng)性，與其他原因?qū)е碌念^頸部血管栓塞或血栓形成所表現(xiàn)的一側(cè)或不同平面、兩側(cè)血管表現(xiàn)不一致而明顯不同。

由此看來(lái)，腦血流量測(cè)試有望越來(lái)越被提倡于診斷腦死亡，而MSCTA的合理規(guī)范的應(yīng)用，將使之成為診斷腦死亡影像學(xué)診斷的重要手段，并挖掘其前瞻性的客觀臨床指導(dǎo)依據(jù)。

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