0 引言

彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（diffuse large B cell lymphoma,DLBCL）是最常見的非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin’s lymphoma,NHL），約占成人淋巴瘤的30%左右，具有免疫表型及基因突變異質(zhì)性[1]，且發(fā)病率逐年上升，在臨床表現(xiàn)、組織形態(tài)和預(yù)后等多方面具有明顯的異質(zhì)性。隨著腫瘤分子生物學(xué)的研究發(fā)展，DLBCL患者BCL-2和BCL-6蛋白的不同表達(dá)在療效反饋方面有重要的臨床意義，但傳統(tǒng)的影像學(xué)方法不能全面的評估淋巴瘤治療效果。目前18F-FDG PET/CT顯像是淋巴瘤分期和療效評估有效的影像診斷方法之一，2009年第1次中期PET淋巴瘤國際工作會議推薦使用PET/CT Deauville五分法（5-PS），多年的臨床應(yīng)用也進(jìn)一步肯定了5-PS用于化療后評估的可重復(fù)性及預(yù)后價值。本文回顧性分析55例初治DLBCL患者的臨床資料，通過5-PS方法評估療效，旨在討論SUVmax、ΔSUVmax、MTV代謝參數(shù)以及BCL-2和BCL-6蛋白對DLBCL患者預(yù)后的影響，為更好地預(yù)測患者預(yù)后及制定個體化治療策略提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年1月1日—2015年12月31日在佛山市第一人民醫(yī)院首診初治患者60例。所有患者均經(jīng)活檢確診為DLBCL，病理診斷參照血液淋巴組織腫瘤WHO（2011）分類第四版標(biāo)準(zhǔn)，并有免疫組織化學(xué)報告。所有患者化療前均行18F-FDG PET/CT顯像，中期化療（3～4療程）及化療結(jié)束后6～8周分別行PET/CT顯像，全療程化療結(jié)束6～24月后，行PET/CT顯像監(jiān)測復(fù)發(fā)和隨訪，55例患者共行218次掃描。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）淋巴瘤病灶已切除，PET/CT未發(fā)現(xiàn)陽性病灶；（2）同時并發(fā)其他惡性腫瘤；（3）臨床資料不完整。其中2例患者術(shù)后顯像未探查到淋巴瘤病灶，1例同時并發(fā)肺癌，2例失訪，均予以剔除。最終55例臨床及隨訪資料完整的患者入組，并進(jìn)行回顧性分析。其中，男27例、女28例，年齡27～77歲，中位年齡56.8歲。

1.2 免疫組織化學(xué)

采用全自動免疫組織化學(xué)儀（BenchMark XT，美國Roche公司）EnVision兩步法染色，具體操作步驟參照試劑盒說明書和全自動免疫組織化學(xué)儀標(biāo)準(zhǔn)操作流程。染色結(jié)果半定量判斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）彌漫強(qiáng)陽性（強(qiáng)+），>90%的瘤細(xì)胞彌漫強(qiáng)陽性著色；（2）異質(zhì)性陽性（+），瘤細(xì)胞有強(qiáng)弱不等的抗原表達(dá)，且陽性細(xì)胞占所有瘤細(xì)胞的比例在≥25%～90%之間；（3）灶區(qū)陽性（弱+），10%～25%的腫瘤細(xì)胞強(qiáng)陽性或異質(zhì)性陽性著色；（4）陰性（-），無陽性腫瘤細(xì)胞或陽性瘤細(xì)胞比例<10%。將病理結(jié)果按照陽性百分比分高低，依次記為1～4分：彌漫強(qiáng)陽性記4分；異質(zhì)性陽性3分；灶區(qū)陽性記2分；陰性記1分。

1.3 PET/CT圖像采集

18F-FDG由廣東原子高科同位素醫(yī)藥有限公司提供，放化純度>95%。所有受檢者禁食6 h以上，空腹血糖不高于10.0 mmol/L。按照5.18 MBq/kg計算劑量并靜脈注射，平靜休息60～90 min，顯像檢查前排尿，取仰臥位，掃描范圍從顱頂至股骨上段。PET/CT設(shè)備為Philips Gemini Ⅱ，配備2排螺旋CT，PET系統(tǒng)視野中心空間分辨率為4.8 mm，CT掃描條件120 KV，200 Ma，0.75 s/r，層厚7.5 mm，螺距1.0。PET圖像以全身3D采集，9～10個床位，3分鐘/床位，軸向視野180 mm，相鄰床位間重疊50%。PET數(shù)據(jù)采用三維行處理最大似然算法（3D-RAMLA）重建，并用CT數(shù)據(jù)進(jìn)行非均勻衰減校正。

1.4 PET/CT圖像分析

1.4.1 PET/CT圖像處理 所有PET/CT圖像均由2名高年資核醫(yī)學(xué)醫(yī)師共同閱片。55例患者PET/CT原始數(shù)據(jù)導(dǎo)入西門子腫瘤代謝評估軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。將SUVmax>1.5倍肝臟平均標(biāo)準(zhǔn)攝取值（SUVmean）和2倍肝臟SUVmean標(biāo)準(zhǔn)差之和的病灶設(shè)為可測量病灶，采用相對閾值法，以SUVmax的40%作為閾值，得到SUVmax和MTV[2]。

1.4.2 SUVmax的測量 應(yīng)用感興趣區(qū)（ROI）技術(shù)測量SUVmax，治療前選取攝取最高部位的SUVmax，標(biāo)記為SUV1max；中期以及治療結(jié)束后PET/CT評估治療效果時，仍選取攝取最高部位的SUVmax，或當(dāng)全身未發(fā)現(xiàn)高代謝灶時選擇治療前高代謝部位測量SUVmax，并標(biāo)記為SUV2max。二者的差值SUV1max-SUV2max，標(biāo)記為ΔSUVmax。

1.4.3 Deauville五分法（5-PS）標(biāo)準(zhǔn) 病灶攝取FDG程度和縱隔血池、肝本底比較，1分為無攝取，2分為攝取程度低于縱隔，3分為介于縱隔和肝本底之間，4分為高于肝本底（小于3倍），5分為明顯高于肝本底（大于3倍）或出現(xiàn)新病灶。參考Lugano分類[3]，將化療中期和化療結(jié)束的PET/CT結(jié)果分為3個等級：（1）治療無效或疾病進(jìn)展：評分為4～5分，與治療前基線比較，F(xiàn)DG攝取程度無明顯變化甚至上升，PET/CT示無代謝反應(yīng)（no metabolic response,NMR）或疾病代謝進(jìn)展（progressive metabolic disease,PMD）；（2）部分緩解或病變殘留：評分為4～5分，與治療前基線比較，F(xiàn)DG攝取程度下降，PET/CT示部分代謝反應(yīng)（partial metabolic response,PMR）；（3）完全緩解：評分為1～2分，標(biāo)準(zhǔn)治療方案下評分3分，不管有無殘留腫塊，PET/CT示完全代謝緩解（complete metabolic response,CMR）。

1.5 隨訪

隨訪時間從化療結(jié)束后開始，截至2019年10月31日，中位隨訪時間25.8月（10～49月）。以2年無疾病進(jìn)展生存期（PFS）作為生存評估指標(biāo)，即自隨訪開始2年內(nèi)出現(xiàn)疾病進(jìn)展或復(fù)發(fā)、因疾病死亡或至隨訪截止時停止隨訪。根據(jù)中期化療結(jié)果及截止隨訪結(jié)束，55例患者分為中期觀察組（Deauville評分<4分）和中期進(jìn)展組（Deauville評分≥4分）。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS21.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，SUVmax用中位數(shù)（M）和均值±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，MTV用中位數(shù)顯示；SUVmax、ΔSUVmax、MTV、BCL-2、BCL-6表達(dá)與療效用Pearson卡方檢驗行相關(guān)性分析。SUVmax、ΔSUVmax、MTV行ROC曲線分析，并尋找最佳臨界值，按照臨界值對患者分組；對SUVmax、ΔSUVmax、MTV、Deauville評分、BCL-2和BCL-6表達(dá)進(jìn)行Kaplan-Meier生存曲線分析和Cox回歸分析，探討多個指標(biāo)和患者2年P(guān)FS的關(guān)系，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SUVmax、ΔSUVmax、MTV和療效的相關(guān)性

治療前SUV1max=22.1±8.4，中位數(shù)18.1；中期化療結(jié)束，SUV2max=12.6±10.3，中位數(shù)8.3；ΔSUVmax=15.7±7.8，中位數(shù)12.6；MTV中位數(shù)26.7 cm3；中期觀察組患者40例，中期進(jìn)展組患者15例。SUV1max、SUV2max和DLBCL患者療效無顯著相關(guān)性，ΔSUVmax、MTV和療效呈負(fù)相關(guān)，見表1。

2.2 BCL-2、BCL-6表達(dá)和療效的相關(guān)性

中期化療結(jié)束，BCL-2（+）組30例患者中，10例NMR或PMD，9例PMR，11例CMR；BCL-2（-）組25例患者中，3例NMR或PMD，2例PMR，20例CMR。BCL-2（-）患者療效明顯好于BCL-2（+）患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=10.411,P=0.001）。BCL-6（+）組36例患者中，15例NMR或PMD，5例PMR，16例CMR。BCL-6（-）組19例患者中，3例NMR或PMD，1例PMR，15例CMR。BCL-6（-）患者療效明顯好于BCL-6（+）患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.019,P=0.014），見表1。

表1 SUVmax、BCL-2、BCL-6和DLBCL患者中期療效的相關(guān)性Table 1 Correlation of middle-stage chemotherapy effect with SUVmax,BCL-2 and BCL-6 expression

2.3 SUVmax、ΔSUVmax、MTV、Deauville評分、BCL-2、BCL-6表達(dá)與患者2年P(guān)FS生存分析及Cox回歸分析結(jié)果

利用ROC曲線分別選取敏感度和特異性之和最大所對應(yīng)的SUVmax、ΔSUVmax和MTV，臨界值分別為19.7 cm3（AUC為0.644，敏感度49.4%，特異性79.5%）、10.6 cm3（AUC為0.856，敏感度87.9%，特異性76.4%）、30.1 cm3（AUC為0.832，敏感度72.3%，特異性78.6%），進(jìn)行生存分析。SUVmax<19.7組和SUVmax≥19.7組的2年P(guān)FS差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.258,P=0.133）；ΔSUVmax<10.6組和ΔSUVmax≥10.6組的2年P(guān)FS差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.022,P=0.008），見圖1A；MTV<30.1組和MTV≥30.1組的2年P(guān)FS差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.068,P=0.005），見圖1B。截至隨訪結(jié)束，中期觀察組患者31例；中期進(jìn)展組（Deauville≥4）24例，其中6例在隨訪期間死于并發(fā)癥。中期觀察組（Deauville<4）和中期進(jìn)展組2年P(guān)FS差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.420,P=0.020），見圖1C。不同BCL-2和BCL-6表達(dá)患者的2年P(guān)FS差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.455和10.221,P=0.035和0.004），見圖1D、1E。將ΔSUVmax、MTV、Deauville評分及BCL-2和BCL-6表達(dá)分別進(jìn)行Cox單因素和多因素回歸分析顯示，ΔSUVmax、MTV、Deauville評分和BCL-6均是2年P(guān)FS的獨(dú)立影響因素（P=0.031、0.017、0.000、0.032），而單因素分析顯示，BCL-2表達(dá)僅是2年P(guān)FS有意義的影響因素（P=0.039），而不是2年P(guān)FS的獨(dú)立影響因素，見表2。

圖1 DLBCL患者多個代謝參數(shù)對2年P(guān)FS的影響Figure 1 Effect of multiple parameters on 2 year PFS of DLBCL patients

表2 多參數(shù)對DLBCL患者2年P(guān)FS預(yù)測價值的Cox回歸分析Table 2 Prognostic value of multiple parameters on 2-year PFS of DLBCL patients:Cox regression analysis

3 討論

3.1 SUVmax、MTV、Deauville五分法在DLBCL療效評估中的應(yīng)用

目前，SUVmax作為反映FDG代謝程度的一種半定量方法，廣泛用于評估惡性腫瘤治療效果。MyLam等[4]報道治療后PET/CT結(jié)果陽性的患者2年P(guān)FS及OS均明顯低于治療后PET/CT結(jié)果陰性患者，治療后PET/CT陽性結(jié)果提示患者預(yù)后不良。Xie等[5]認(rèn)為SUVmax和PFS呈負(fù)相關(guān)。應(yīng)志濤等[6]認(rèn)為DLBCL患者規(guī)范一線治療后PET/CT陰性及輕度代謝患者的預(yù)后相對較好，而治療后PET/CT陽性患者預(yù)后相對較差，但SUVmax受顯像時間、劑量和血糖水平等多重因素影響，且DLBCL患者大部分是多個病灶。Adams等[7]發(fā)現(xiàn)SUVmax與所有預(yù)后因子均無關(guān)。本研究結(jié)果也提示SUVmax值和中期化療效果無相關(guān)性，可能是由于靶病灶的選擇尚無指南或共識相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)?；顧z部位或手術(shù)切除的病灶并非全部由PET/CT引導(dǎo)完成，腫瘤負(fù)荷最大的或最明顯的病灶可能已被清除，也可能是活檢的病灶并非是PET/CT攝取最顯著的病灶，因此病理和靶病灶SUVmax并非來自同一病灶，影響了彼此的關(guān)聯(lián)性。越來越多研究證實ΔSUVmax的應(yīng)用價值，Casasnovas等[8]研究發(fā)現(xiàn)4程化療后ΔSUVmax可預(yù)測PFS，而用目測SUVmax變化程度無預(yù)后意義。Meignan等指出[9]ΔSUVmax在治療前SUVmax水平較低的情況下，可能出現(xiàn)假陽性。本研究顯示，即ΔSUVmax值越大，化療效果越好。朱璐婷等[10]認(rèn)為ΔSUVmax可作為DLBCL患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素，但其最佳界值點(diǎn)各文獻(xiàn)報道不一，成像協(xié)議、投照條件及閱片醫(yī)師一致性等基線標(biāo)準(zhǔn)仍然可能對該值存在影響。

MTV是一種基于腫瘤體積大小的代謝參數(shù)，Adam等[7]研究指出MTV和臨床分期存在相關(guān)性。Sasaneli等[11]分析MTV是DLBCL患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素，Cottereau等[12]分析指出MTV和PFS呈負(fù)相關(guān)，但梁穎等[13]發(fā)現(xiàn)MTV和PFS無相關(guān)性。丁重陽等[2]也報道MTV不是DLBCL患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素。由于MTV值和靶病灶的ROI勾畫有直接關(guān)系，計算時需排除靶病灶以外的攝取，如心肌、腸道等生理性攝取，因此MTV值的獲取存在諸多干擾因素，導(dǎo)致MTV在DLBCL患者的預(yù)后影響報道仍存在爭議，但多數(shù)研究結(jié)果都肯定了MTV對DLBCL的預(yù)后價值。本研究顯示MTV是2年P(guān)FS的獨(dú)立影響因素，但由于樣本量偏小，隨訪時間偏短，未能進(jìn)一步分析MTV和OS的聯(lián)系。

Deauville五分法是基于測量病灶SUVmax，只和當(dāng)次顯像的肝臟、縱隔SUVmax比較，而無需嚴(yán)格的基線對照，因此臨床應(yīng)用簡便、易掌握。在霍奇金淋巴瘤（Hogkin’s lymphoma,HL）、DLBCL、濾泡性淋巴瘤患者全療程療效評估過程中，應(yīng)用Deauville五分法在不同觀察者之間具有很好的一致性[14]。2014年惡性淋巴瘤影像工作小組國際會議專家共識推薦Deauville標(biāo)準(zhǔn)作為DLBCL療效評判標(biāo)準(zhǔn)，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南（2016年第2版）指出應(yīng)用Deauville評分標(biāo)準(zhǔn)是HL和DLBCL治療結(jié)束后療效評估的重要工具。秦文瓊等[15]認(rèn)為國際協(xié)作項目標(biāo)準(zhǔn)（IHPC）和Deauville標(biāo)準(zhǔn)均可用于療效評價和預(yù)后評估，Deauville標(biāo)準(zhǔn)在一定程度上優(yōu)于IHPC。Baratto等[16]研究Deauville標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)于IHPC和實體瘤的療效評價標(biāo)準(zhǔn)（RECIST）1.1。Fuertes等[17]利用5-PS法分析中期PET/CT結(jié)果，得分<3的患者5年P(guān)FS和OS高于得分≥4的患者。本文亦采用5-PS法評估全療程化療效果，結(jié)果提示Deauville評分<4的患者2年P(guān)FS明顯高于評分≥4的患者。Casasnovas等[18]發(fā)現(xiàn)，通過比較3名閱片者利用ΔSUVmax和Deauville五分法，前者的一致性更好。但在低危組淋巴瘤患者中，5-PS法預(yù)后價值更高[19]。高艷等[20]報道4療程化療后，ΔSUVmax下降比率與Deauville 5-PS呈負(fù)相關(guān)，即SUVmax下降越明顯，5-PS評分越低。本文結(jié)果均提示二者對患者2年P(guān)FS具有預(yù)測價值。但在臨床實際應(yīng)用中，患者化療后縱隔和肝臟血池本底的穩(wěn)定性決定5-PS方法評估的準(zhǔn)確性，另外顯像過程中位移、致密影對PET衰減校正的影響等因素都可能影響縱隔和肝臟血池SUVmax的測量準(zhǔn)確性，如何在評估過程中保證測量結(jié)果的可重復(fù)性，在今后的研究中還需深入探討。

3.2 BCL-2和BCL-6表達(dá)評價中期化療療效和預(yù)后的價值

BCL-2是位于線粒體上的膜蛋白，屬于原癌基因，能夠抑制腫瘤細(xì)胞凋亡，基于BCL-2蛋白的生物學(xué)功能，BCL-2蛋白對判斷DLBCL的預(yù)后有一定價值。BCL-6也是一種具有下調(diào)基因轉(zhuǎn)錄而抑制細(xì)胞凋亡功能的原癌基因，位于3q27染色體，在淋巴細(xì)胞分化和生發(fā)中心形成過程中起著重要的作用，當(dāng)發(fā)生DLBCL后，BCL-6基因發(fā)生斷裂重排或擴(kuò)增，表現(xiàn)為BCL-6蛋白異常表達(dá)，從而促進(jìn)DLBCL的發(fā)生和發(fā)展。楊莉潔等[21]發(fā)現(xiàn)通過調(diào)節(jié)BCL-2表達(dá)及活性，可間接抑制細(xì)胞核轉(zhuǎn)錄因子（NF-κB）和c-Myc基因的表達(dá)，從而抑制DLBCL惡化。DLBCL患者BCL-2高表達(dá)，常見于結(jié)外受侵、腫瘤未完全緩解及IPI評分較高，表明BCL-2蛋白表達(dá)水平可作為DLBCL臨床治療及預(yù)后評價的指標(biāo)。目前BCL-2表達(dá)對預(yù)后的影響仍存在爭議，本研究中也仍然有5例患者表現(xiàn)為化療效果不理想，復(fù)查PET/CT表現(xiàn)進(jìn)展或部分代謝反應(yīng)。魏華萍等[22]發(fā)現(xiàn)BCL-2陽性組患者3年P(guān)FS明顯更低，3年OS差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但BCL-2蛋白并不能作為判斷DLBCL患者的預(yù)后因素。楊海燕等[23]通過生存分析顯示BCL-2蛋白表達(dá)對DLBCL整體預(yù)后影響不大，但非生發(fā)中心起源B細(xì)胞亞型（non-GCB）組中，BCL-2蛋白表達(dá)與不良預(yù)后明顯相關(guān)，BCL-6蛋白表達(dá)為良性預(yù)后因素。陳文婷等[24]研究BCL-2和BCL-6蛋白陽性表達(dá)會顯著縮短其PFS。本文分析得到BCL-6陰性表達(dá)患者中期化療療效顯著好于BCL-6陽性表達(dá)患者，且是2年P(guān)FS的獨(dú)立影響因素，這和目前多數(shù)研究結(jié)果一致。但趙暢等[25]的研究結(jié)果不同，BCL-6表達(dá)與DLBCL的近期療效無關(guān)。多個研究結(jié)果的矛盾性，可能與BCL-2蛋白截點(diǎn)的選擇、納入患者特征不同及隨訪時間長短有關(guān)。

綜上所述，在臨床實際工作中，用PET/CT評估DLBCL化療效果的優(yōu)勢不言而喻。本文中討論不同BCL-2和BCL-6的表達(dá)對療效的預(yù)測價值，亦通過5-PS方法進(jìn)行療效的評估。因此如何更客觀、實用地利用PET/CT代謝參數(shù)評估療效，是影響預(yù)后的關(guān)鍵因素。靶病灶的選擇、化療對縱隔和肝血池本底的影響等不利因素仍是待解決的問題。然而這些不足有待通過更具體的前瞻性研究、其他放射性藥物的出現(xiàn)及優(yōu)化PET/CT物理性能等途徑加以改進(jìn)。