0 引言

肝門部膽管癌（hilar cholangiocarcinoma,HCCA）是發(fā)生在膽囊管開口以上的膽管黏膜上皮癌，是影響人類健康的腫瘤之一[1]。目前，醫(yī)學(xué)界認(rèn)為手術(shù)是根治肝門部膽管癌的最有效手段，但是由于肝管解剖位置的特殊性，手術(shù)難度較大，導(dǎo)致根治率較低[2]。既往認(rèn)為肝動脈受侵犯時，肝門部膽管癌即已到終末期，根治性手術(shù)治療將無法實施，反而會增加術(shù)后感染、肝功衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生，因此認(rèn)為腫瘤侵犯血管是根治性手術(shù)的禁忌證[3]；近年來有研究發(fā)現(xiàn)，肝門部膽管癌對肝動脈并不是真正的侵犯，而是腫瘤的生長對周圍的組織結(jié)構(gòu)產(chǎn)生了壓迫，所以若肝動脈受侵犯只行姑息性手術(shù)而未行根治性切除術(shù)，患者得到根治腫瘤的可能性降到零；而聯(lián)合血管切除能否有效提高手術(shù)根治切除率，仍存在一定的爭議[4-6]。因此，本研究分析了108例肝門部膽管癌患者的臨床資料，擬探討聯(lián)合肝動脈切除重建是否會改善肝門部膽管癌患者的預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月—2018年2月在我院行根治性手術(shù)的108例肝門部膽管癌患者作為研究對象，手術(shù)適應(yīng)證為：（1）腫瘤邊緣均未超過近端膽管切除極限點；（2）能夠保留預(yù)留肝臟血管結(jié)構(gòu)的完整性；（3）預(yù)留的肝臟功能性體積不小于患者的必需功能性肝體積。根據(jù)手術(shù)方式的不同分為三組：常規(guī)根治術(shù)組（A組）28例、門靜脈重建術(shù)組（B組）48例和肝動脈重建術(shù)組（C組）32例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前均行上腹部增強(qiáng)CT聯(lián)合血管成像、磁共振檢查、肝功能及腫瘤標(biāo)志物檢測等確診為肝門部膽管癌；（2）上腹部CT血管成像均顯示存在血管侵犯；（3）術(shù)前合并黃疸患者行減黃治療；（4）患者均符合肝門部膽管癌根治性切除術(shù)的手術(shù)指征[7]，均行根治性切除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他腫瘤；（2）配合度低，不能完成本次研究的患者；（3）術(shù)后隨訪資料不全；（4）合并其他膽道疾病。本研究經(jīng)遼寧省鞍鋼集團(tuán)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

患者術(shù)前均行輔助檢查，進(jìn)行術(shù)前評估，并通過調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境、保肝治療、輸注激化液等提高肝功儲備功能。根據(jù)患者病情提供減黃治療（患者術(shù)前血清總膽紅素超過50 μmol/L時認(rèn)為具有黃疸，需行減黃治療[8]）、ERCP內(nèi)架引流術(shù)、PTCD等療法。所有患者均行根治性切除術(shù)，常規(guī)根治術(shù)采用半肝聯(lián)合尾狀葉切除，切除肝十二指腸韌帶內(nèi)的全部組織，但是門靜脈及肝動脈內(nèi)的組織不予以切除。清掃肝總動脈周圍、胰頭后及腹腔干周圍的淋巴結(jié)和神經(jīng)叢組織。門靜脈重建術(shù)組根據(jù)門靜脈受侵犯情況，同時行門靜脈吻合重建。肝動脈重建術(shù)組根據(jù)肝動脈受侵犯情況，進(jìn)行肝動脈血管切除重建，最后完成膽管重建。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件包SPSS22.0處理數(shù)據(jù)，其中，圍手術(shù)期各指標(biāo)均為定量資料，數(shù)據(jù)使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）來表示，三組間的比較采用單因素方差分析，有統(tǒng)計學(xué)意義時進(jìn)行兩兩比較，采用LSD-t檢驗；并發(fā)癥發(fā)生率、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及術(shù)后1年生存率均為定性資料，數(shù)據(jù)用百分率表示，三組樣本間的分析采用3×2列聯(lián)表卡方檢驗，兩兩比較時需對檢驗水準(zhǔn)進(jìn)行校正，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料的比較

結(jié)果顯示，三組間各指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），三組患者間存在可比性，見表1。

2.2 三組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比較

三組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及住院費用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F=4.217,6.852,5.436,5.759，均P<0.05）。兩兩比較結(jié)果顯示，C組上述指標(biāo)值均高于A組和B組（均P<0.05），見表2。

表1 三種術(shù)式治療肝門部膽管癌患者一般資料的比較 (x±s,n(%))Table 1 Comparison of general information of hilar cholangiocarcinoma patients among three groups (x±s,n(%))

表2 三種術(shù)式治療肝門部膽管癌患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比較 ()Table 2 Comparison of perioperation-related indexes among three groups ()

表2 三種術(shù)式治療肝門部膽管癌患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比較 ()Table 2 Comparison of perioperation-related indexes among three groups ()

2.3 三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.110,P>0.05），見表3。

表3 三種術(shù)式治療肝門部膽管癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 (n(%))Table 3 Comparison of postoperative complications among three groups (n(%))

2.4 三組患者術(shù)后近期隨訪情況的比較

A、B、C三組患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為21.4%（6/28）、18.8%（9/48）、21.9%（7/32），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.142,P=0.932）；A、B、C三組患者術(shù)后1年生存率分別為85.7%、85.4%、81.3%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.312,P=0.856）。

3 討論

既往認(rèn)為聯(lián)合血管切除會增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，并不能改善患者預(yù)后，而成為了肝門部膽管癌根治術(shù)的禁忌證[9]，而近些年隨著血管外科技術(shù)的不斷更新與發(fā)展，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合血管切除不僅可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，還能延長患者的生存期，提高其生活質(zhì)量，已不再是根治術(shù)的禁忌證，并且該觀點已被越來越多的研究組所認(rèn)可[10]。傳統(tǒng)根治術(shù)采用的是保留血管將腫瘤切除的觀點，并不能將血管壁癌細(xì)胞清除干凈，但相關(guān)研究認(rèn)為，對粘連的血管進(jìn)行切除可以達(dá)到根治的目的[11-12]。門靜脈受侵襲時聯(lián)合門靜脈切除后重建可顯著延長患者的生存時間，而肝動脈受侵時是否行肝動脈切除重建仍存在一定的爭議[13-15]。部分研究者認(rèn)為只需結(jié)扎肝動脈而無需重建，理由可能是肝臟同時具備門靜脈及肝動脈雙重血供，而門靜脈可提供給肝臟70%的血供，結(jié)扎肝動脈對肝臟血供影響甚微[16-17]；由于肝動脈口徑細(xì)、重建難度大且易引發(fā)閉塞；切除肝動脈后不進(jìn)行重建，不僅可以縮短手術(shù)時間，也不會增加術(shù)后并發(fā)癥[18-19]。另一部分研究者認(rèn)為需行肝動脈重建，理由是隨著血管外科醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，肝動脈重建后再阻塞率明顯下降[20]；盡管肝動脈對肝臟的血供只有30%，但是肝動脈可為肝管提供全部的血供，且肝臟50%的氧供來源于肝動脈，直接對肝動脈進(jìn)行結(jié)扎會造成肝組織缺血缺氧性損害，由此可見行肝動脈重建具有重要意義[21-22]。

本研究結(jié)果顯示，肝動脈重建術(shù)組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及術(shù)后1年生存率與常規(guī)根治術(shù)組、門靜脈重建術(shù)組患者差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，說明行肝動脈重建并未增加并發(fā)癥發(fā)生率及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，安全性較高；但是與行常規(guī)根治術(shù)、門靜脈重建術(shù)相比，接受肝動脈重建的患者并未在生存時間上受益，且手術(shù)時間和住院時間均更長、術(shù)中出血量更多、住院費用更高，且肝動脈重建術(shù)的難度相對較高，要求醫(yī)師具有較高的水準(zhǔn)。陳志宇等[11]研究發(fā)現(xiàn)，與姑息性手術(shù)組相比，血管重建組患者的生存時間明顯延長，如果由于血管受侵犯而放棄行根治性手術(shù)，這些患者從手術(shù)中的獲益將大為降低，他們認(rèn)為門靜脈、肝動脈切除重建可以提高肝門部膽管癌的R0切除率，能夠顯著延長患者術(shù)后生存時間，且門靜脈切除重建已被公認(rèn)為有利于肝門膽管癌患者的預(yù)后；但是本研究并未得出門靜脈重建術(shù)可提高患者生存時間的結(jié)論，這可能與本研究僅收集1年生存率且樣本量有限存在一定關(guān)聯(lián)。不同術(shù)式均具有其優(yōu)勢與劣勢，故應(yīng)視患者的具體情況，選取合適的手術(shù)方式。

綜上所述，肝動脈重建與門靜脈重建患者近期生存率無差異，并能提高根治性手術(shù)切除率，因此聯(lián)合血管重建對患者預(yù)后具有積極意義；但是肝動脈重建也存在一定的缺陷，其手術(shù)時間與住院時間均較長、術(shù)中出血量較高、住院花費多，需根據(jù)患者情況選取合適的手術(shù)方式。