孟繁芝 張樹(shù)龍 郭薇

(1大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 大連 116011；2大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院)

心房顫動(dòng)(房顫)是臨床上最為常見(jiàn)的心律失常之一〔1〕。對(duì)于心血管疾病患者，房顫與日益增加的發(fā)病率和死亡率有很密切的關(guān)系，已經(jīng)成為巨大的公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)〔2〕。相對(duì)于持續(xù)性房顫，無(wú)論是應(yīng)用藥物還是接受導(dǎo)管消融治療，陣發(fā)性房顫的治療效果都相對(duì)好。因此，如何辨別哪些陣發(fā)性房顫患者容易進(jìn)展為持續(xù)性房顫，對(duì)于指導(dǎo)臨床治療時(shí)機(jī)的選擇，判斷預(yù)后等方面都具有重要的意義。2010年De Vos等〔3〕首先報(bào)道了HATCH評(píng)分系統(tǒng)用于預(yù)測(cè)陣發(fā)性房顫向持續(xù)性房顫的進(jìn)展，該評(píng)分系統(tǒng)共包括5項(xiàng)危險(xiǎn)因素〔年齡、高血壓、慢性性肺疾病(COPD)、心力衰竭、腦卒中或短暫性缺血發(fā)作(TIA)〕，研究發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性房顫進(jìn)展為持續(xù)性房顫患者的HATCH評(píng)分要明顯高于沒(méi)有進(jìn)展的患者，表明HATCH評(píng)分的得分越高，房顫越易維持，提示心肌病變的程度可能就越重。脈搏波傳導(dǎo)速度(PWV)是評(píng)估血管彈性的有效指標(biāo)，能很好地反映動(dòng)脈硬化的程度。僵硬度越高，順應(yīng)性越差，傳導(dǎo)速度越快。在有心血管危險(xiǎn)因素和動(dòng)脈粥樣硬化的高危人群中，PWV 較高的患者，其心腦血管事件的發(fā)生率增加。臂-踝PWV(baPWV)，因無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)單易操作，在臨床上得到了廣泛應(yīng)用。HATCH評(píng)分系統(tǒng)的各個(gè)危險(xiǎn)因素也與baPWV反映的動(dòng)脈硬化程度相關(guān)，所以本研究擬通過(guò)分析比較不同類(lèi)型房顫患者左房功能相關(guān)指標(biāo)(左房?jī)?nèi)徑、左室內(nèi)徑)、baPWV及HATCH評(píng)分，分析其關(guān)聯(lián)性，以期揭示baPWV與房顫進(jìn)展的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 2014～2016年在大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院的行baPWV檢查的143例房顫患者，其中陣發(fā)性房顫70例，持續(xù)性房顫73例。入選條件：陣發(fā)性或持續(xù)性房顫患者，年齡40歲以上，性別不限。房顫發(fā)作時(shí)的心電圖符合房顫診斷特點(diǎn)：竇性P波消失，代之以大小不等、形狀各異的顫動(dòng)波(f 波)，通常以V1導(dǎo)聯(lián)最明顯，心房顫動(dòng)波可較粗大，亦可較細(xì)小，f波的頻率為350～600次/min，RR間距絕對(duì)不齊，QRS波時(shí)限多在正常范圍內(nèi)。排除條件：存在以下情況之一者予以排除：心臟瓣膜病，急性心肌梗死，急性心肌炎，未經(jīng)治愈的甲狀腺功能亢進(jìn)，急性心包炎，心胸外科術(shù)后、肺栓塞、感染、電解質(zhì)紊亂等可逆性原因引起的房顫。

按照2014年美國(guó)心律學(xué)會(huì)(HRS)房顫指南，將患者分為陣發(fā)性房顫組、持續(xù)性房顫組。 陣發(fā)性房顫：指房顫的持續(xù)時(shí)間≤7 d(常>48 h)，能自行終止。持續(xù)性房顫：指房顫的持續(xù)時(shí)間大于7 d，一般不能自行終止，常需藥物或者電轉(zhuǎn)恢復(fù)竇律。隨機(jī)選取同期入住大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院行baPWV檢查的70例非房顫患者設(shè)為對(duì)照組。排除標(biāo)準(zhǔn)同上。

1.2研究方法

1.2.1患者的臨床資料 收集患者年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、抗心律失常藥物使用情況及吸煙、飲酒，及超聲測(cè)量的左房?jī)?nèi)徑、左室內(nèi)徑等臨床資料。

1.2.2HATCH評(píng)分 對(duì)符合入選條件的患者，根據(jù)年齡(>75歲)、高血壓、COPD、心力衰竭、腦卒中或TIA五項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分，其中腦卒中或TIA計(jì)2分，心力衰竭計(jì)2 分，年齡(>75歲)、高血壓、COPD各計(jì)1分，最高分為7分。

1.2.3baPWV值測(cè)定 應(yīng)用北京福田VS-1000型動(dòng)脈硬化自動(dòng)檢測(cè)儀，對(duì)baPWV進(jìn)行檢測(cè)。陣發(fā)性房顫組和對(duì)照組均在竇性心律狀態(tài)下測(cè)定baPWV值。持續(xù)性房顫組在房顫狀態(tài)下測(cè)定baPWV值,所有患者在平均心室率60～100次/min的前提下測(cè)定baPWV值。患者取去枕仰臥位，雙臂置于身體左右兩側(cè)，手心朝上，靜息15 min，將血壓袖帶分別縛于上臂及下肢踝部，上臂袖帶氣囊標(biāo)志對(duì)準(zhǔn)肱動(dòng)脈，袖帶下緣與肘窩橫紋相距2～3 cm，下肢袖帶氣囊標(biāo)志位于下肢內(nèi)側(cè)，袖帶下緣與內(nèi)踝相距1～2 cm，在被檢者胸骨左緣第四肋間，放置心音采集裝置，在左右腕部，放置心電采集裝置，對(duì)于每位被檢測(cè)者，均重復(fù)測(cè)量2次，每次監(jiān)測(cè)采集的波形，時(shí)長(zhǎng)均為5 s，取2次測(cè)量的平均值為最終結(jié)果。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、方差分析、SNK檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Spearman相關(guān)分析。

2 結(jié) 果

2.13組臨床資料比較 持續(xù)性房顫組年齡明顯高于陣發(fā)性房顫組和對(duì)照組(P<0.05)，陣發(fā)性房顫組和對(duì)照組年齡無(wú)明顯差異。房顫組在癥狀(心悸、氣短、胸悶、胸痛、頭暈)及高血壓、腦卒中/TIA方面與對(duì)照組比較差異顯著(P<0.05，P<0.001)。持續(xù)性房顫組與陣發(fā)性房顫組在性別、癥狀(心悸、氣短、胸悶)及高血壓方面差異顯著(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 持續(xù)性房顫組、陣發(fā)性房顫及對(duì)照組臨床資料〔n(%)〕

2.23組baPWV值對(duì)比 持續(xù)性房顫組、陣發(fā)性房顫組和對(duì)照組的baPWV值分別為(7.90±3.18)m/s、(8.02±3.30)m/s、(6.58±1.29)m/s。3組baPWV值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。SNK法分析持續(xù)性房顫組、陣發(fā)性房顫組的baPWV值均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，而持續(xù)性房顫組和陣發(fā)性房顫組的baPWV值無(wú)明顯差異(P>0.05)。

2.33組HATCH評(píng)分對(duì)比 持續(xù)性房顫組HATCH評(píng)分0分1例(1.37%)，1分19例(26.03%)，≥2分53例(72.60%)；陣發(fā)性房顫組HATCH評(píng)分0分15例(21.43%)，1分28例(40.00%)，≥2分27例(38.57%)；對(duì)照組HATCH評(píng)分0分3例(4.29%)，HATCH評(píng)分1分58例(82.86%)，≥2分9例(12.86%)。3組HATCH評(píng)分差異顯著(P<0.001)，兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)，持續(xù)性房顫組HATCH評(píng)分≥2分的比例最高。

2.43組左房?jī)?nèi)徑、左室內(nèi)徑比較 3組左房?jī)?nèi)徑、左室內(nèi)徑均差異顯著(P<0.001)，持續(xù)性房顫組左房?jī)?nèi)徑、左室內(nèi)徑值均最高。持續(xù)房顫組的左房?jī)?nèi)徑、左室內(nèi)徑明顯高于陣發(fā)性房顫組和對(duì)照組(均P<0.05)，陣發(fā)性房顫組和對(duì)照組左室內(nèi)徑、左室內(nèi)徑無(wú)明顯差異(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 持續(xù)性房顫、陣發(fā)性房顫及對(duì)照組左房?jī)?nèi)徑和左室內(nèi)徑對(duì)比

2.5HATCH評(píng)分與baPWV的相關(guān)分析 根據(jù)HATCH評(píng)分0分、1分和≥2分，將所有房顫患者分為3組分別為16、47、80例，各組baPWV值分別為(6.16±2.36)m/s、(7.87±2.94)m/s、(8.37±3.43)m/s，各組baPWV值有顯著差異(P<0.05)。HATCH評(píng)分計(jì)算的分值越高，baPWV值也就越高,兩者之間呈顯著正相關(guān)(r=0.178，P=0.025)。

3 討 論

本研究結(jié)果提示baPWV可能與陣發(fā)性房顫向持續(xù)性房顫的進(jìn)展有關(guān)，有可能在一定程度上反映房顫發(fā)展的基質(zhì)進(jìn)展程度。

Tischer等〔4〕研究顯示房顫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)在年齡>75歲的患者中顯著增加(OR=2.06,95%CI:2.00～2.18)。本研究結(jié)果提示年齡越大房顫患者越容易發(fā)展為持續(xù)性房顫。這不僅與年齡增大導(dǎo)致的心房肌退行性變、心房肌纖維化、心肌內(nèi)淀粉樣變及心肌慢性缺氧等相關(guān)聯(lián)外，還可能和老年人并發(fā)其他的危險(xiǎn)因素和心血管疾病有關(guān)。

心房顫動(dòng)的首要危險(xiǎn)因素是高血壓，Huxley等〔5〕進(jìn)行隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)血壓升高是房顫發(fā)生的最主要危險(xiǎn)因素。De Vos等〔3〕提出并發(fā)高血壓的陣發(fā)性房顫患者，向持續(xù)性房顫發(fā)展的OR為1.52，95%CI1.05～2.20。

房顫和心力衰竭具有相同的危險(xiǎn)因素，且存在復(fù)雜的內(nèi)在關(guān)系，導(dǎo)致二者常常同時(shí)存在，心功能的惡化，加快了房顫的發(fā)生，房顫的不斷發(fā)作，又加重心衰的進(jìn)展。Framingham研究〔6〕提示心衰是房顫發(fā)生的最強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因子。大多數(shù)房顫患者存在器質(zhì)性心臟病，開(kāi)始時(shí)多呈陣發(fā)性發(fā)作，患者大多表現(xiàn)為心悸的癥狀。房顫發(fā)作容易導(dǎo)致心房肌缺血和缺氧，這就加重了心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)，所以每次發(fā)作，都不同程度地引起心房肌損傷，房顫持續(xù)的時(shí)間越長(zhǎng)，心房肌損傷的程度就越重〔7〕。在心房肌慢性及不斷損傷的過(guò)程中，機(jī)體的代償儲(chǔ)備能力下降，損傷逐漸累積的結(jié)果，就是從可逆性的生理改變轉(zhuǎn)變?yōu)椴豢赡嫘缘牟±砀淖?，從而引發(fā)失代償，最終房顫表現(xiàn)為持續(xù)性形式，此時(shí)患者就會(huì)出現(xiàn)胸悶、氣短癥狀，這與本研究患者的數(shù)據(jù)也是一致的。

除了年齡、高血壓和心衰外，伴有COPD和腦卒中或TIA病史的陣發(fā)性房顫患者，其房顫發(fā)展的危險(xiǎn)也是顯著增大的。Tischer等〔4〕研究發(fā)現(xiàn)房顫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)在COPD和既往腦卒中患者中顯著增加分別為OR=1.37，95%CI:1.30～1.43和OR=2.12，95%CI2.00～2.24。Durheim等〔8〕研究表明COPD與房顫患者增加的死亡風(fēng)險(xiǎn)是獨(dú)立關(guān)聯(lián)的(HR=1.60，95%CI1.36～1.88)。房顫是腦卒中的單獨(dú)危險(xiǎn)因子，Nadeem等〔9〕研究結(jié)果表明房顫并發(fā)COPD是缺血性腦血管意外(ICVA)發(fā)生危險(xiǎn)的很強(qiáng)的預(yù)測(cè)因素(OR=2.82，95%CI1.57～5.16,P=0.001)。Framingham臨床研究明確指出在腦卒中的眾多發(fā)病因素中，房顫是其獨(dú)立的危險(xiǎn)因素之一。

HATCH評(píng)分可以判斷陣發(fā)性房顫進(jìn)展為持續(xù)性房顫的風(fēng)險(xiǎn)。進(jìn)展為持續(xù)性房顫患者的HATCH評(píng)分要顯著高于未進(jìn)展的患者，同時(shí)伴隨著患者住院比例的增加和更多主要的不利心血管事件。提示HATCH評(píng)分得分越高，演變?yōu)槌掷m(xù)性房顫的可能性就越大，房顫的維持機(jī)制所起的作用越大，心肌病變可能越重。

PWV指脈搏波在動(dòng)脈內(nèi)的傳導(dǎo)速度。由于動(dòng)脈彈性降低，PWV就會(huì)增快，這與動(dòng)脈壁的生物學(xué)特性、血管的幾何特性及血液密度等有關(guān)系。PWV可以很好地體現(xiàn)大動(dòng)脈的血管僵硬度，PWV加快，說(shuō)明動(dòng)脈的僵硬度增加，彈性變差。baPWV是臨床上最為常用的檢測(cè)方法。2011年美國(guó)心臟病學(xué)院基金會(huì)的老年高血壓專(zhuān)家達(dá)成共識(shí)，提出動(dòng)脈僵硬度的增加不僅與動(dòng)脈硬化、冠心病、心力衰竭的發(fā)生、發(fā)展，而且與心血管疾病的病死率增加有密切關(guān)系〔10〕，并且和房顫的發(fā)生可能有一定的關(guān)系。

動(dòng)脈血管彈性功能減退、僵硬度增加，從而脈搏波傳導(dǎo)速度增快，引起心室舒張期縮短，導(dǎo)致供血不足，進(jìn)一步引發(fā)心血管事件的發(fā)生。動(dòng)脈僵硬度增加能敏感地預(yù)測(cè)心血管事件的發(fā)生〔11〕。有學(xué)者研究〔12〕發(fā)現(xiàn)伴有動(dòng)脈硬化的患者其心律失常的發(fā)病率也是顯著增加的。脈壓值增加是反映動(dòng)脈硬化的指標(biāo)，動(dòng)脈硬化導(dǎo)致動(dòng)脈順應(yīng)性下降，收縮壓升高，左心室負(fù)荷加重和心肌耗氧量增加，長(zhǎng)期脈壓增加會(huì)導(dǎo)致左心室肥厚和心肌纖維化，另外冠狀動(dòng)脈阻力血管的結(jié)構(gòu)亦會(huì)發(fā)生改變，冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備降低，導(dǎo)致心肌缺血，在心臟功能和結(jié)構(gòu)改變的基礎(chǔ)上，往往發(fā)生心肌代謝障礙及心肌細(xì)胞膜電位異常，臨床上出現(xiàn)各種心律失常。

baPWV與HATCH評(píng)分各因素之間密切相關(guān)，年齡是動(dòng)脈硬化的重要影響因素，伴隨著年齡的增長(zhǎng)，動(dòng)脈壁的結(jié)構(gòu)及功能不斷發(fā)生變化，動(dòng)脈系統(tǒng)彈性功能減退，動(dòng)脈壁僵硬度增高〔13〕。Chen等〔14〕研究顯示，baPWV是獨(dú)立的心血管事件的預(yù)測(cè)因素(HR=1.152，95%CI1.054～1.259,P=0.002)。心房顫動(dòng)患者baPWV增快和心血管事件的增加是相關(guān)的，baPWV增快預(yù)示著不利的心血管事件。Oda等〔15〕研究發(fā)現(xiàn)與正常肺功能相比較，baPWV(>1 400 cm/s)和中至重度肺功能存在顯著相關(guān)性(OR=2.76，95%CI1.37～5.55,P=0.004)。Saji等〔16〕對(duì)bPWV與缺血性腦卒中進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，大動(dòng)脈硬化組和小動(dòng)脈疾病組的baPWV較對(duì)照組顯著升高。

baPWV是體現(xiàn)動(dòng)脈硬化程度的一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，與患者年齡、高血壓、心血管病、COPD和腦卒中等密切相關(guān)，HATCH評(píng)分是用來(lái)評(píng)估房顫進(jìn)展的評(píng)分系統(tǒng)，HATCH評(píng)分越高，患者越容易從陣發(fā)性房顫進(jìn)展為持續(xù)性房顫，而心房顫動(dòng)和動(dòng)脈硬度增加之間又有一些共同的危險(xiǎn)因素，兩種疾病經(jīng)常同時(shí)存在。隨著年齡不斷增加，高血壓、心血管疾病、COPD和腦卒中等合并疾病增多，動(dòng)脈硬度也增加，房顫就更容易發(fā)生。本研究結(jié)果提示baPWV可能在一定程度上能夠反映房顫基質(zhì)的進(jìn)展情況。