謝明明，劉玨岑，吳國(guó)哲

(鄭州大學(xué)商學(xué)院，河南 鄭州 450001)

2015年《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)的決定》(中發(fā)〔2015〕34號(hào))對(duì)“十三五”時(shí)期脫貧攻堅(jiān)作出全面部署[1]，要求到2020年我國(guó)現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)下農(nóng)村貧困人口全部脫貧，實(shí)施精準(zhǔn)扶貧、精準(zhǔn)脫貧的基本方略。黨的十九大報(bào)告再次強(qiáng)調(diào)，堅(jiān)持精準(zhǔn)扶貧、精準(zhǔn)脫貧。根據(jù)國(guó)務(wù)院扶貧開(kāi)發(fā)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室統(tǒng)計(jì)，按照建檔立卡的數(shù)據(jù)，2018年貧困戶中因病致貧比例超過(guò)40%[2]。如何針對(duì)因病致貧人群精準(zhǔn)施策，關(guān)系到該類(lèi)人群能否實(shí)現(xiàn)全面脫貧以及未來(lái)是否會(huì)出現(xiàn)返貧的問(wèn)題。因此，相關(guān)政策文件針對(duì)貧困人口采取了傾斜式的醫(yī)療保障措施。2016年《關(guān)于實(shí)施健康扶貧工程的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)〔2016〕26號(hào))提出[3]，通過(guò)逐步降低大病保險(xiǎn)起付線、提高大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例等實(shí)施更加精準(zhǔn)的支付政策，提高貧困人口受益水平。2017年《健康扶貧工程“三個(gè)一批”行動(dòng)計(jì)劃》(國(guó)衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)〔2017〕19號(hào))明確提出[4]，精準(zhǔn)推進(jìn)實(shí)施健康扶貧工程，實(shí)施傾斜性精準(zhǔn)支付政策，除了在大病保險(xiǎn)的起付線、報(bào)銷(xiāo)比例方面對(duì)貧困人口傾斜外，還要加大醫(yī)療救助力度，提高救助水平。2018年中共中央國(guó)務(wù)院《關(guān)于打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)三年行動(dòng)的指導(dǎo)意見(jiàn)》[5]，強(qiáng)調(diào)“實(shí)施扶貧醫(yī)療救助”，對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)支付后自負(fù)費(fèi)用仍有困難的患者，加大醫(yī)療救助和其他保障政策的幫扶力度。

在一系列政策文件支持下各地都在探索適合當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療保障模式，對(duì)建檔立卡貧困人口實(shí)施政策傾斜。例如青島對(duì)全市5.08萬(wàn)農(nóng)村建檔立卡貧困人口大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)減半，支付比例提高5%[6]。同時(shí)，一些地區(qū)對(duì)建檔立卡貧困人口實(shí)施了托底救助的保障政策。比較典型的是河南省焦作市的“兩定制兜底線”，即定制醫(yī)療服務(wù)方案、定制醫(yī)保救助方案和社會(huì)救助兜底，重點(diǎn)解決貧困人口“因病看不起病、因病加劇貧困”問(wèn)題[3]。該健康扶貧模式被2018年國(guó)務(wù)院第五次大督查列為130項(xiàng)典型經(jīng)驗(yàn)之一。其中，定制醫(yī)保救助方案是為建檔立卡貧困人口建立“3+3”醫(yī)療保障體系，即城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)“三重醫(yī)?！焙兔裾t(yī)療救助、慈善醫(yī)療救助、醫(yī)療保險(xiǎn)精準(zhǔn)扶貧托底救助“三重救助”。對(duì)托底救助實(shí)行合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用“三個(gè)全額報(bào)銷(xiāo)”，即在住院治療方面，年度住院費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)和醫(yī)療救助后，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院個(gè)人負(fù)擔(dān)的住院合規(guī)費(fèi)用全額報(bào)銷(xiāo)；在縣級(jí)和市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院個(gè)人負(fù)擔(dān)總費(fèi)用累計(jì)達(dá)到4000元和6000元的合規(guī)費(fèi)用全額報(bào)銷(xiāo)。在門(mén)診治療方面，符合省市規(guī)定的重特大疾病和重癥慢性病的，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)和醫(yī)療救助后的門(mén)診合規(guī)費(fèi)用全額報(bào)銷(xiāo)[7]。然而，托底救助的政策效果如何，是否有效的緩解了建檔立卡貧困人口的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)并降低了災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率？本文通過(guò)對(duì)焦作市建檔立卡貧困人口托底救助數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，剖析托底救助對(duì)不同致貧原因人群的保障作用，以觀察托底救助政策的精準(zhǔn)性。

1 數(shù)據(jù)來(lái)源與指標(biāo)選取

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

本研究選擇焦作市2018年“醫(yī)療保險(xiǎn)精準(zhǔn)扶貧托底救助數(shù)據(jù)”作為基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，共獲得焦作市85,987個(gè)貧困人口數(shù)據(jù)，包含博愛(ài)、馬村、孟州、沁陽(yáng)、溫縣、武陟、修武和中站8個(gè)縣區(qū)。其中，4721人發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用8925次，全部獲得了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償，40人次獲得大病保險(xiǎn)補(bǔ)償，549人次獲得大病補(bǔ)充保險(xiǎn)補(bǔ)償，8922人次獲得醫(yī)療托底救助補(bǔ)償。

1.2 指標(biāo)設(shè)置

1.2.1 醫(yī)療保障政策的保障水平

本指標(biāo)用于衡量各項(xiàng)醫(yī)療保障政策對(duì)患者的保障水平，即：保障水平=醫(yī)療保障政策實(shí)際報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用/總醫(yī)療費(fèi)用。

1.2.2 醫(yī)療保障政策對(duì)災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率的降低程度

國(guó)際上一般把當(dāng)一個(gè)家庭醫(yī)療支出大于或等于家庭總收入或非食品支出的一定比例定為災(zāi)難性衛(wèi)生支出的衡量指標(biāo)。對(duì)于閾值選擇，并沒(méi)有一致性的結(jié)論。一般公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)是選取40%來(lái)衡量災(zāi)難性衛(wèi)生支出(WHO，2003)[8]，此后的多數(shù)研究都將災(zāi)難性衛(wèi)生支出設(shè)置為不同的閾值標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較分析(Su et al.2006)[9]。我國(guó)學(xué)者也基于對(duì)災(zāi)難性衛(wèi)生支出的不同衡量標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算我國(guó)災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率，多使用的閾值選擇有醫(yī)療支出占家庭人均收入的10%、20%、40%。文中在測(cè)算時(shí)均采用3個(gè)閾值來(lái)衡量基本醫(yī)療保障等政策對(duì)災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率的降低程度和已有文獻(xiàn)做對(duì)比分析，即：災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生數(shù)=家庭自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用/家庭總收入。如果家庭自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用占家庭總收入的比重等于或超過(guò)10%、20%或40%，即發(fā)生了災(zāi)難性衛(wèi)生支出，記為1，為災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生家庭數(shù)；如果小于10%、20%或40%，記為0。即公式為[10]：

災(zāi)難性衛(wèi)生支出的概率的降低程度=(政策實(shí)施前災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生數(shù)-政策實(shí)施后災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生數(shù))/總參保人數(shù)

2 結(jié)果

2.1 基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障作用

2.1.1 報(bào)銷(xiāo)比例

在發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的4721個(gè)樣本中，全體建檔立卡人群基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)水平為51.56%；從基本醫(yī)保對(duì)因病致貧人群保障水平來(lái)看，因病致貧貧困戶的基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)水平為70%，高于整體的報(bào)銷(xiāo)水平51.56%。

2.1.2 降低災(zāi)難性衛(wèi)生支出

基于以往研究，在沒(méi)有基本醫(yī)療保險(xiǎn)的情況下，建檔立卡貧困人口的災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率分別為30.3‰、20.6‰和12.2‰；在基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償之后，災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率分別為15.7‰、8.9‰和4.4‰；根據(jù)張杰等(2015)的研究，按照WHO災(zāi)難性支出定義(超過(guò)當(dāng)年個(gè)人可支配收入40%)，將當(dāng)次住院個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用按照不同人群災(zāi)難性支出費(fèi)用進(jìn)行分段，假設(shè)每個(gè)費(fèi)用段內(nèi)參保人群的收入結(jié)構(gòu)相同，按人群比例計(jì)算出當(dāng)次住院個(gè)人負(fù)擔(dān)超災(zāi)難性支出人次，測(cè)得發(fā)生率為6.84‰[11]。見(jiàn)表1。

表1 基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障效果閾值

2.2 托底救助保障作用

2.2.1 托底救助提升報(bào)銷(xiāo)比例

根據(jù)測(cè)算，樣本中托底救助補(bǔ)償費(fèi)用占總醫(yī)療費(fèi)用的比例為30.87%，前文測(cè)算得出基本醫(yī)保的報(bào)銷(xiāo)比例為51.56%。因此，“基本醫(yī)保+托底救助”的報(bào)銷(xiāo)比例超過(guò)80%，托底救助大大緩解了貧困人口的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。從托底救助對(duì)因病致貧貧困戶保障效果來(lái)看，托底救助使因病致貧報(bào)銷(xiāo)比例平均提升30%，該比例和總體樣本基本持平。

2.2.2 托底救助降低災(zāi)難性衛(wèi)生支出作用

按照醫(yī)療費(fèi)用占家庭收入的比例分別大于等于10%、20%和40%作為判斷災(zāi)難性衛(wèi)生支出的標(biāo)準(zhǔn)，在無(wú)托底救助的情況下，建檔立卡貧困人口的災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率為9.73‰、4.87‰和2.47‰；托底救助之后，災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率降為4.54‰、2.38‰和1.27‰，災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率下降了5.19‰、2.49‰和1.2‰，下降幅度分別為53.34%、51.13%和48.58%。

考慮托底救助對(duì)不同致貧原因貧困戶降低災(zāi)難性衛(wèi)生支出的作用。以前文測(cè)算標(biāo)準(zhǔn)(醫(yī)療費(fèi)用占家庭收入的10%、20%和40%)，在托底救助之前，因病致貧貧困戶災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率為6.02‰、2.98‰和1.50‰；托底救助之后，災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率降為2.59‰、1.24‰和0.66‰，下降了3.43‰、1.74‰和0.84‰，下降幅度為56.98%、58.39%和56%。對(duì)于因殘致貧貧困戶，在托底救助之前，因病致貧貧困戶災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率為2.13‰、1.14‰和0.64‰；托底救助之后，災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率降為1.21‰、0.74‰和0.44‰，下降了0.92‰、0.40‰和0.20‰，下降幅度為43.19%、35.09%和31.25%。

如果只考慮不同致貧原因中的災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生人數(shù)占該類(lèi)致貧原因人群的比重，仍按照前文災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于因病致貧貧困戶及報(bào)銷(xiāo)前后、托底救助前后發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出占比見(jiàn)表2。

表2 不同致貧因素災(zāi)難性衛(wèi)生支出人數(shù)占該類(lèi)人群比重 %

3 討論

3.1 基本醫(yī)保顯著提升建檔立卡人群保障水平

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的目標(biāo)是全覆蓋、?；荆虼吮Ｕ纤接邢?。根據(jù)“2013年國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查”，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷(xiāo)分別為50.1%和53.6%，新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)比例低于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。根據(jù)“2017年全國(guó)醫(yī)療生育保險(xiǎn)運(yùn)行分析報(bào)告”，2017年城鎮(zhèn)居保住院費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例約為56%。這意味著城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；颊咭载?fù)接近50%甚至更高水平的醫(yī)療費(fèi)用。根據(jù)本文結(jié)果，建檔立卡人群基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)水平達(dá)51.56%，略高于上述新農(nóng)合統(tǒng)計(jì)結(jié)果(50.1%)，主要原因有：一方面，隨著新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的整合，“待遇就高不就低、目錄就寬不就窄”的原則使新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)比例接近于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保；另一方面，隨著醫(yī)保準(zhǔn)入談判機(jī)制的建立，越來(lái)越多的療效確切、臨床必需、參保人員需求迫切的藥品已納入醫(yī)保目錄，患者合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用比例逐步提升。然而，樣本中發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用患者的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用比只有82.43%，如果合規(guī)比例達(dá)到100%，實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比將提升約10個(gè)百分點(diǎn)。

3.2 基本醫(yī)保降低了建檔立卡人群災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率

在40%的閾值下，基本醫(yī)保使樣本數(shù)據(jù)的災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率從12.2‰降至4.4‰，下降幅度達(dá)63.93%，下降幅度高于10%和20%的閾值。由此可見(jiàn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)于改善醫(yī)療費(fèi)用較高家庭的災(zāi)難性衛(wèi)生支出效果更好。以往研究中，方豪等(2003)將家庭衛(wèi)生支出占家庭可支付能力的40%作為發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的標(biāo)準(zhǔn)，測(cè)得醫(yī)療保障使災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率降低了55.54%[12]；宮習(xí)飛等(2009)對(duì)山東和寧夏兩省新農(nóng)合補(bǔ)償前后住院費(fèi)用造成的災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，2008年補(bǔ)償比例提高后，新農(nóng)合補(bǔ)償前后災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率降低了22.83%和21.15%，證明了新農(nóng)合補(bǔ)償比例提高對(duì)降低災(zāi)難性衛(wèi)生支出比例的作用[13]；郭娜等(2013)利用同樣的方法對(duì)濟(jì)南市2011年新農(nóng)合進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)補(bǔ)償后災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率下降了47.43%[14]。結(jié)果表明，基本醫(yī)療保險(xiǎn)顯著降低了參保人群的災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率。但災(zāi)難性衛(wèi)生支出閾值的不確定會(huì)影響政策制定，采用不同的閾值會(huì)對(duì)判斷是否發(fā)生因病致貧產(chǎn)生偏差，所以在未來(lái)研究中應(yīng)找到災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生的客觀信號(hào)，為準(zhǔn)確判斷因病致貧提供數(shù)據(jù)支撐。

3.3 托底救助的保障效果較好且體現(xiàn)了“精準(zhǔn)性”

本研究結(jié)果顯示，托底救助使建檔立卡貧困戶的保障水平提升了30.87%，在40%的閾值下，托底救助使災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率下降了48.58%，大大緩解了貧困人口的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)；同時(shí)，托底救助政策使建檔立卡貧困戶的災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率降低到了1.27‰的水平，使大多數(shù)家庭實(shí)現(xiàn)了避免發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的目標(biāo)。此外，觀察對(duì)不同致貧因素貧困戶的保障作用，托底救助對(duì)于因病致貧災(zāi)難性衛(wèi)生支出改善的效果顯著優(yōu)于因殘致貧，體現(xiàn)了托底救助政策的精準(zhǔn)性。

4 政策建議

第一，對(duì)低收入人群醫(yī)療保障政策傾斜常態(tài)化，構(gòu)建醫(yī)保反貧困長(zhǎng)效機(jī)制。基本醫(yī)保的保障水平仍然有限，如果只有基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障，貧困戶仍需支付近一半的醫(yī)療費(fèi)用，負(fù)擔(dān)較重，容易陷入“貧困-醫(yī)療費(fèi)用-加劇貧困”的惡性循環(huán)，未來(lái)的醫(yī)療保障政策需要持續(xù)向貧困人口傾斜，并通過(guò)提升醫(yī)療救助水平，防范低收入人群及貧困邊緣人群因病致貧返貧。

第二，傾斜性醫(yī)療保障政策應(yīng)引導(dǎo)合理預(yù)期，明確保障范圍，確保醫(yī)?；鸢踩?。在各類(lèi)致貧因素中，因病致貧人群由于合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用比例較高，報(bào)銷(xiāo)比例高于整體水平。因此，在對(duì)貧困人口制定傾斜性的醫(yī)療保障政策時(shí)，要引導(dǎo)患者使用目錄內(nèi)藥品，以提升其保障水平。同時(shí)，為了引導(dǎo)就醫(yī)患者合理預(yù)期，防止出現(xiàn)小病大醫(yī)等道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，需要做好醫(yī)療費(fèi)用的控制，避免醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)收不抵支。合規(guī)費(fèi)用的控制即為控費(fèi)措施之一，例如，焦作市困難群眾大病補(bǔ)充保險(xiǎn)在設(shè)計(jì)時(shí)為了控制不合理醫(yī)療費(fèi)用，規(guī)定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院不列入醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍的醫(yī)療費(fèi)用，分別不超過(guò)醫(yī)療總費(fèi)用的2.5%、10%和20%，有效控制了醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)。

第三，醫(yī)療保障反貧困過(guò)程中，應(yīng)針對(duì)慢性病患者建立相應(yīng)醫(yī)療保障政策，以緩解慢性病患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。通過(guò)對(duì)樣本數(shù)據(jù)分析，從醫(yī)療費(fèi)用特征來(lái)看，建檔立卡貧困戶中，大病患者的平均醫(yī)療費(fèi)用水平是總體水平的兩倍多，門(mén)診慢性病患者的醫(yī)療費(fèi)用水平是普通門(mén)診的10倍左右。統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)根據(jù)本地醫(yī)?；鹚胶吐圆“l(fā)病規(guī)律，科學(xué)測(cè)算門(mén)診慢性病基金需求，建立和本統(tǒng)籌區(qū)相適應(yīng)的門(mén)診慢性病保障措施，解決低收入人群門(mén)診慢性病的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，做到精準(zhǔn)施策。