蘇永彬 軒艷姣 王玲 程曉光

隨著我國逐步進入老齡化社會，老年性健康問題日趨突出。髖部骨折即是其中發(fā)生率、致殘率、致死率較高的疾患[1-2]，它主要包括股骨頸骨折與股骨轉子間骨折。從損傷的能量角度分析，其病因可分為交通傷、高處墜落傷等高能量損傷及與之對應的低能量損傷。低能量股骨頸骨折與轉子間骨折是指在非外力作用下，患者發(fā)生骨折時的重心高度不高于自身站立時的重心高度[3]，是臨床急診的常見情況，與患者年齡、骨質疏松程度等密切相關[4-5]，有望通過研究進行人為干預、降低骨折發(fā)生風險。同時，股骨頸骨折與股骨轉子間骨折的常規(guī)手術方式不同，臨床觀察到二者在其他方面也存在一定的差異，需要區(qū)別對待。但是，既往國內絕大多數關于髖部骨折流行病學特征、骨密度的文獻報道并未將高能量骨折與低能量骨折區(qū)別對待，同時未能將股骨頸骨折與股骨轉子間骨折區(qū)別對待。為此，本研究對低能量股骨頸骨折與轉子間骨折的流行病學調查參數、骨密度結果進行探討，分析其風險因素，以期有助于防止低能量股骨頸骨折與轉子間骨折的發(fā)生、為優(yōu)化臨床的診療方案提供參考。

資料與方法

一、資料

1.病例的采集：收集2015年1至12月北京積水潭醫(yī)院放射科因創(chuàng)傷急診就診的髖部骨折患者資料767例，均已完成CT掃描，收集CT數據，進行骨折類型判定，分類出股骨頸骨折組與股骨轉子間骨折組。同時，收集骨折流行病學調查表，其內容包括患者性別、年齡、民族、常住地址、骨折發(fā)生的具體時間、骨折原因、既往骨折史、既往病史等。

2.入組患者需滿足低能量骨折要求：(1)非外力性骨折；(2)非高速行駛狀態(tài)下發(fā)生的骨折；(3)骨折時重心高度不高于自身站立時重心高度。

3.剔除標準：(1)骨腫瘤所導致的病理性骨折；(2)股骨近段形態(tài)或髖部肌肉嚴重異常等；(3)下肢陳舊骨折未愈合或畸形愈合等。

二、方法

1.骨密度測量：將骨折發(fā)生1周內進行X線骨密度儀(iDXA儀， GE Lunar，Madison，WI，美國)檢查的病例納入研究。DXA檢查得到股骨頸、Ward三角、股骨大粗隆、全髖關節(jié)等感興趣區(qū)的骨密度T-值，按照T-值≤-2.5 、-1.0>T-值>-2.5、T-值≥-1.0進行組間的分類統計。

結 果

一、分類及調查表情況

767例髖部骨折完成CT檢查、分類情況及調查表。其中13例(1.7%)為髖臼骨折，8例(1.0%)股骨粗隆下骨折，746例(97.3%)股骨頸骨折/轉子間骨折，76例(10.2%)高能量損傷(車禍傷/墜落傷/砸傷等)。670例(89.8%)為低能量骨折；其中643例(96%)為平地摔傷，27例( 4%)踩空/坐空；404例(60.3%)股骨頸骨折，266例(39.7%)股骨轉子間骨折；654例(97.6%)漢族，16例(2.4%)滿族或回族；522例(77.9%)常住北京，74例(11.0%)河北，74例(11.0%)其他省份；125例(18.7%)有骨折史，369例(55%)有內科疾病(心腦血管疾病、糖尿病)。低能量股骨頸骨折與股骨轉子間骨折比率約為1.5:1，其中，11例患者曾發(fā)生髖部低能量骨折，18例患者曾發(fā)生橈骨遠端骨折，22例患者曾發(fā)生胸腰椎壓縮性骨折，三者占整體樣本的比例為7.6%。

二、性別、年齡、身高、體質量及BMI等流行病學資料

男女比率約為1:2(221:449)；年齡(665例)為21～99(73.8±13.3)歲，<50歲的患者有36例(25例為男性);身高(651例)(163±8)cm; 體質量(649例)(61±12)kg；BMI(647例)(22.9±3.8)kg/m2。

三、不同時間24 h內不同時間段的分布情況

不同自然月的骨折發(fā)生例數見圖1，差異具有統計學意義(χ2=23.2，P=0.016)，可以觀察到3月、9月、10月低能量股骨頸與轉子間骨折發(fā)生的例數最多；將1天的24 h均分為上午(06～12時)、下午(12～18時)、夜晚(18～24時)、凌晨(00～06時)4個時間段，不同時間段內骨折發(fā)生的例數見圖2，有效數據為499例，骨折主要發(fā)生于白天(χ2=97.4，P<0.01)，約占71%。

四、低能量股骨頸骨折與股骨轉子間骨折組間相關因素的差異

1.年齡、身高、體質量、BMI等計量資料的分布差異：只有年齡差異具有統計學意義，股骨轉子間骨折患者的平均年齡高于股骨頸骨折患者約4.6歲(表1)。

表1 低能量股骨頸骨折與轉子間骨折組間相關因素的差異

2.性別、在不同年齡段的分布差異：兩組的性別差異不具有統計學意義(χ2=2.42，P=0.12)；將年齡按<50歲、50～59歲，60～69歲、70～79歲、80～89歲、90歲以上進行分段，有效數據為665例，分布情況見圖3和表1，可見70～79歲年齡段中股骨轉子間骨折所占比例明顯高于60～69歲年齡段者，隨著年齡的增大，股骨轉子間骨折所占比例有增多的趨勢。

圖1 低能量股骨頸骨折與轉子間骨折患者在不同月份的例數分布

圖2 低能量股骨頸骨折與轉子間骨折患者在一日內不同時間段的例數分布

五、骨密度測量結果

670例患者中，共有203例患者接受了DXA骨密度檢測，檢查率為30.3%。在骨折發(fā)生1周內完成DXA檢查的共有177人，整體骨密度T-值≤-2.5的比率為79%，其中，股骨轉子間骨折組骨密度T-值≤-2.5的比率要高于股骨頸骨折組(χ2=5.2，P=0.02)(表2)。

討 論

股骨頸骨折與股骨轉子間骨折主要是低能量損傷所致，平地跌倒是其主要因素，并且是一項獨立因素[6]。在本研究中，絕大多數患者均為平地跌倒。在670例患者中，尚有36例<50歲的患者，主要為男性患者(25/36)，均無骨礦代謝性疾病，從另一方面也輔助說明了跌倒是髖關節(jié)骨折的一項重要因素。因此降低跌倒的相關危險因素是防止髖關節(jié)骨折發(fā)生的關鍵之一。本研究顯示55%的患者患有高血壓病、糖尿病、心腦血管疾病等。這些疾病常常會增加老年人摔傷的次數、增加骨折的發(fā)生[7-8]。并且，有報道伴有跌倒可能的疾病可使老年男性發(fā)生髖部骨折的概率增加7倍[9]。除此外，跌倒可能還與老年人的肌肉量減少、肌力下降、機體協調能力減弱、視力減弱等因素有關[6]。因此老年人需要積極治療或控制已有的相關疾病，并在家庭中增加防滑設施、減少走路障礙等措施，盡量降低發(fā)生跌倒、發(fā)生髖部骨折的風險。

除跌倒因素外，近年研究表明低能量髖關節(jié)骨折的發(fā)生與患病人群骨質密度減低有關[4,10]。本研究即發(fā)現低能量股骨頸與轉子間骨折人群DXA骨密度T-值≤-2.5的比率極高，同時部分患者在之前已經發(fā)生過橈骨遠端或胸腰椎的脆性骨折等。但是與居高的骨密度嚴重降低率相反的是，DXA骨密度監(jiān)測率過低。這一方面反映了患者對骨質疏松的意識相對缺乏、臨床的重視程度有待提高外，另一方面也是因為DXA檢查是一項單獨檢查，需要患者再次移床并將足尖內旋15°，但是髖關節(jié)骨折患者常難以忍受骨折所帶來的劇烈疼痛，不能配合檢查。結合髖部骨折CT的高檢查率，在今后也許可以通過推廣定量CT的方法來提高髖部骨折患者的骨密度監(jiān)測率[11]。

圖3 股骨頸骨折與轉子間骨折在不同年齡段的分布情況

表2 177例低能量股骨頸骨折與股骨轉子間骨折組的DXA骨密度T-值結果[例(%)]

低能量股骨頸與轉子間骨折更易發(fā)生于老年女性，這與部分文獻的報道相一致[12]。而另有部分文獻給出了男性髖部骨折患病人數高于女性的結論[13-14]，這可能是由于上述研究未將高能量髖部骨折同低能量髖部骨折區(qū)分，所以得出與本研究相反的結論，因此有必要將二者進行區(qū)別對待、分別討論。這種現象與老年女性絕經后骨質疏松發(fā)生率明顯高于男性有關[15]，也可能與老年女性日常家務勞動相對較多、人口基數較大有關。

早期的認為髖部骨折多發(fā)生于冬季[13],而本次研究表明低能量髖部骨折的高峰月份在于3月份和9～11月份。不一致的原因最主要在于文獻納入的髖部骨折包括不小比例的高能量骨折，因此，其結果不能代表低能量髖部骨折的特點；同時對于季節(jié)的劃分，不同的文獻亦未采用同樣的標準。本次研究結果同李寧等[16]關于北京老年人股骨頸骨折的文獻結果較一致，均認為秋季是髖部骨折的相對多發(fā)季節(jié)。這可能反映了隨著防范意識的提高，老年人在冬季減少了惡劣天氣下的室外活動，而在秋季時，因天氣逐漸變寒致自身機體反應力減低，造成骨折相對地多發(fā)。另外，通過將24 h進行時間段劃分，觀察到白天是骨折的多發(fā)時段，這與老年人的活動規(guī)律密切相關。

股骨頸骨折與股骨轉子間骨折的治療方法不同[17]，在其他方面也存在一定差異。國內外研究均認為股骨轉子間骨折人群的平均年齡明顯高于股骨頸骨折人群[10,12]。本研究特別表明是在70～79歲年齡段時，股骨轉子間骨折所占比例出現大幅度的提高，并且隨著年齡的增加，其所占比例有逐漸增加的趨勢，在90歲以上患者，股骨轉子間骨折人數已經是股骨頸骨折人數的1.4倍。同時，與之相對應的是股骨轉子間骨折人群比股骨頸骨折組的骨質疏松程度更嚴重，與近年來關于國人的最新研究相一致[5]。但由于本組DXA檢查人數比例相對少，因此尚需進一步研究。

本研究的局限性較多。首先，由于是對一個自然年內的情況進行分析，所以樣本量相對較少，同時，受地域限制，本研究樣本僅代表北京的常住漢族人口。介于北京的城市建設、經濟、文化、醫(yī)療水平等均明顯高于國內平均水平，因此本研究所得結論可能并不適用于全國范圍。同時，本研究的骨密度數據是由DXA方法測量，未能對股骨上段的精細解剖進行分析。除此外，本研究僅討論了低能量股骨頸骨折與轉子間骨折的重要危險因素，而對調查的部分數據未能展開分析，例如內科病的具體情況，還有未能納入相關的化驗指標等。

綜上所述，低能量髖部骨折多為股骨頸骨折，主要是老年人平地跌倒所致，多見于絕經后女性，多發(fā)于秋季、白日；隨年齡增加，股骨轉子間骨折的發(fā)生率逐步提高。骨折人群的骨質疏松程度較嚴重，但是骨密度監(jiān)測的意識及臨床重視程度尚需進一步提高。因此，積極對抗骨質疏松、防范老年人跌倒、減少相應的危險因素是防止低能量股骨頸與轉子間骨折發(fā)生的關鍵因素。