王建業(yè) 鄭林克 倪文卓 王敏超 閆金棟 吳堅(jiān)

無痛病房是當(dāng)前一種新型的病房工作模式，該模式是通過多學(xué)科共同合作，并由醫(yī)生、護(hù)士、治療師、患者及其家屬共同參與并運(yùn)行的多模式疼痛管理模式[1]。此種模式以阿片類藥物消除疼痛為核心，可以系統(tǒng)地對(duì)患者圍手術(shù)期疼痛進(jìn)行管理，從生理和心理兩個(gè)層面幫助患者減少疼痛感受，改善TKA患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能，從而讓患者有一個(gè)更為舒適的康復(fù)體驗(yàn)[2]。TKA患者術(shù)后疼痛不僅影響生活質(zhì)量，也影響關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。根據(jù) WHO提出的階梯止痛理念，曲馬多為弱阿片類藥物，屬于二線止疼類藥物，常規(guī)應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛；塞來昔布為選擇性COX-2非甾體消炎藥，屬于一線用藥，應(yīng)用于輕度疼痛的治療。相關(guān)研究認(rèn)為非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥與阿片類藥物合用，不僅可增強(qiáng)止疼效果，并可減少阿片類藥物用量，降低阿片類藥物依賴的風(fēng)險(xiǎn)，且并發(fā)癥并無明顯提升[3-4]。本研究通過回顧性分析對(duì)比兩種用藥方案的效果和早期關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，希望可以為相關(guān)臨床實(shí)踐提供理論參考依據(jù)。

資料與方法

一、資料

1。病例來源：北京朝陽中西醫(yī)結(jié)合急診搶救中心骨科2016年 4 月至 2019年6月行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty TKA)后膝關(guān)節(jié)早期功能康復(fù)患者共96例，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，最終篩選出70例符合納入條件患者。26例排除患者中有9例為不能耐受曲馬多副反應(yīng)被迫改用其他止痛方案；17例患者因依從性差不能配合功能鍛煉被排除。本研究根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選出符合條件的患者共70例，其中A組40例，男18例，女22例；左側(cè)16例，右側(cè)24例；年齡(58.8±5.2)歲。B組30例，男14例，女16例，左側(cè)13例，右側(cè)17例；年齡(60.6 ± 3.7)歲。兩組在一般資料上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比情況

2.選擇標(biāo)準(zhǔn)：(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《骨關(guān)節(jié)炎的診斷與治療》診斷標(biāo)準(zhǔn)并具有明顯手術(shù)指證；②既往無關(guān)節(jié)外科手術(shù)史 ；③有一定文化基礎(chǔ)，認(rèn)知正常，能理解視覺模擬評(píng)分標(biāo)尺 ；④均由同一組醫(yī)師完成手術(shù)，所有患者均使用同一廠商生產(chǎn)的同一類型假體。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①因骨腫瘤、骨結(jié)核而行關(guān)節(jié)置換術(shù)者；②膝關(guān)節(jié)明確有感染；③重度精神病史、認(rèn)知障礙者 ；④既往明確對(duì)方案內(nèi)某種藥物過敏或者不耐受 ；⑤出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者 ；⑥缺少相關(guān)臨床資料者。

二、方法

1.手術(shù)：兩組患者均采用常規(guī)的全身麻醉方法，并在麻醉過程中進(jìn)行控制性降壓。均在手術(shù)前30 min預(yù)防性用抗生素靜滴。手術(shù)采用髕旁內(nèi)側(cè)入路，顯露股骨遠(yuǎn)端。清除股骨骨贅，切除交叉韌帶。采用測(cè)量截骨法。先行股骨遠(yuǎn)端截骨，按照后參法進(jìn)行股骨四合一截骨、股骨髁間截骨。股骨截骨完成后前脫位脛骨顯露脛骨平臺(tái)，完成脛骨截骨，安裝試模。測(cè)試并調(diào)整屈伸間隙平衡后安裝假體，伸膝外翻髕骨，修整髕骨。沖洗切口，依次縫合切口各層[5-6]。

2.鎮(zhèn)痛：兩組均予無痛病房模式。術(shù)前給予高烏甲素貼片12 mg超前鎮(zhèn)痛，術(shù)中安裝膝關(guān)節(jié)假體組件后 、縫合前在膝關(guān)節(jié)周圍注射雞尾酒止痛 (1%羅哌卡因 20 ml+甲強(qiáng)龍40 mg+芬太尼0.1 mg+生理鹽水50 ml)，術(shù)后給予超聲股神經(jīng)阻滯置管連續(xù)給藥3 d(0.04%～0.05%羅哌卡因連續(xù)阻滯)。(1)A組：股神經(jīng)阻滯置管拔除后貫序口服(曲馬多100 mg每天2次，塞來昔布200 mg每天2次)至術(shù)后2周；(2)B組：股神經(jīng)阻滯置管拔除后貫序口服曲馬多100 mg每天2次，至術(shù)后2周?；颊咦≡簳r(shí)間約7 d左右，出院后繼續(xù)口服至術(shù)后2周。

3.術(shù)后相關(guān)處理：兩組患者術(shù)后均進(jìn)行加壓包扎，并給與冰袋進(jìn)行冷敷10 h以便其術(shù)后消腫，同時(shí)注意在術(shù)后第1天上午拔除負(fù)壓引流裝置。同時(shí)術(shù)后常規(guī)給予抗感染、止血、抗凝等治療。

4.術(shù)后早期康復(fù)鍛煉：兩組患者均在術(shù)后第一天開始被動(dòng)屈伸功能鍛煉，伸直鍛煉：視伸直受限程度指導(dǎo)膝關(guān)節(jié)被動(dòng)伸直鍛煉，足跟墊高，2.5kg米袋壓于膝關(guān)節(jié)，每次堅(jiān)持10～15 min，每天5次左右。屈曲鍛煉：給予CPM(Continuous Passive Motion)機(jī)輔助患者屈曲鍛煉，設(shè)定CPM機(jī)活動(dòng)范圍為0°～90°，每天2次，待股四頭肌肌力恢復(fù)后開始主動(dòng)直腿抬高、主動(dòng)屈曲功能鍛煉，每日8～10次左右。

5.評(píng)價(jià)指標(biāo)的確定：(1)疼痛指標(biāo)：以兩組患者病程記錄中的第1、3、7天術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行主動(dòng)功能鍛煉時(shí)的視覺模擬疼痛評(píng)分(visual analogue score，VAS)作為疼痛指標(biāo)。(2)膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲活動(dòng)度：以兩組患者病程記錄中的第1、3、7天術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)的主動(dòng)曲屈ROM為評(píng)價(jià)指標(biāo)，以量角器測(cè)量活動(dòng)度(range of motion，ROM)進(jìn)行觀察并記錄。(3)膝關(guān)節(jié)伸膝遲滯：以兩組患者病程記錄中第7天的伸膝遲滯，伸膝遲滯角度為通過量角器測(cè)量獲得。(4)術(shù)后3月兩組患者的HSS評(píng)分：術(shù)后第3個(gè)月的隨訪表記錄分(visual analogue score，VAS)、膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲ROM、美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分(hospital for special surgery，HSS)評(píng)分。

6.術(shù)后不良反應(yīng)記錄：本研究可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)包括：惡心、嘔吐、頭暈、皮疹、便秘、呼吸抑制、胃潰瘍等。

7.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：文中數(shù)據(jù)利用軟件 SPSS 20.0進(jìn)數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料通過χ2檢驗(yàn)確定其構(gòu)成比有無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，計(jì)量資料通過正態(tài)分布檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的兩組獨(dú)立數(shù)據(jù)通過t檢驗(yàn)對(duì)變量進(jìn)行分析，重復(fù)測(cè)量的多組數(shù)據(jù)通過重復(fù)測(cè)量的方差分析進(jìn)行檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的通過非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.術(shù)前畸形參數(shù)對(duì)比：(1)術(shù)前比較兩組患者脛骨股骨角(FTA)：A組為(177.6±2.3)°，B組為(177.4±2.1)°，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.363，P=0.718)。(2)膝關(guān)節(jié)屈伸ROM：A組為(73.7±13.6)°，B組為(75.3±11.1)°，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.544，P=0.588)。

2.術(shù)后第1、3、7天練習(xí)主動(dòng)屈伸活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分比較：在術(shù)后第1天和術(shù)后第3天，兩組患者練習(xí)屈伸活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分經(jīng)方差分析比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而在術(shù)后第7天，A組的VAS評(píng)分較B組低，兩組患者的VAS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表2 術(shù)后不同時(shí)間段主動(dòng)練習(xí)屈伸活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分比較(分，

3.術(shù)后第1、3、7天術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)的主動(dòng)曲屈活動(dòng)度比較：在術(shù)后第1、3天，兩組患者術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)的主動(dòng)曲屈活動(dòng)度經(jīng)方差分析比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而在術(shù)后第7天，A組患者術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)的主動(dòng)曲屈活動(dòng)度較B組大，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

表3 術(shù)后不同時(shí)間段臥床自然屈伸活動(dòng)度比較

4.術(shù)后伸膝遲滯情況：術(shù)后第1、3天，因存在股神經(jīng)阻滯，無法比較伸膝遲滯。術(shù)后第7天兩組比較為(4.6±0.1)°比(4.7±0.2)°，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.478)。

5.術(shù)后3個(gè)月HSS評(píng)分情況：術(shù)后3個(gè)月兩組患者HSS評(píng)分比較為(77.8±4.0)分比(76.3±3.4)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.119)。

6.不良反應(yīng)：兩組患者均出現(xiàn)數(shù)例頭暈、惡心等不良反應(yīng)(A組5例，B組4例)，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，兩組患者間的不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.596)。不良反應(yīng)的發(fā)生考慮與口服曲馬多有關(guān)，給予對(duì)癥處理后癥狀可耐受，未影響治療方案。另外，A患者組口服塞來昔布后未出現(xiàn)燒心反酸等不良反應(yīng)。

討 論

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期的功能鍛煉可預(yù)防膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[7]。由于膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的創(chuàng)傷面積較大，軟組織損壞較多，故行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的術(shù)后疼痛較為劇烈，嚴(yán)重影響術(shù)后的早期康復(fù)訓(xùn)練。雖然當(dāng)前臨床上對(duì)于全膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期尤其是術(shù)后的鎮(zhèn)痛有比較明確的鎮(zhèn)痛方案；但從臨床醫(yī)學(xué)的最優(yōu)鎮(zhèn)痛角度來講，并沒有一個(gè)相對(duì)最為理想的方案。近年來隨著無痛病房模式的建立及外科快速康復(fù)(ERAS)理念的提出，在臨床上如何對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，制定個(gè)體化護(hù)理及鎮(zhèn)痛方法，盡可能減少因手術(shù)帶給患者的疼痛，使患者安全舒適地度過圍手術(shù)期和功能康復(fù)期是當(dāng)前醫(yī)學(xué)研究者研究的重點(diǎn)，同時(shí)也是醫(yī)務(wù)人員遵從以人為本的人性化醫(yī)護(hù)為核心的目標(biāo)[8-9]。

高烏甲素貼片是一種非成癮性鎮(zhèn)痛藥，適用于中高度疼痛[10]，其鎮(zhèn)痛效果起效較慢, 作用時(shí)間較長(zhǎng), 并具有鎮(zhèn)靜、局麻、降溫消炎等作用, 副作用較輕，是圍術(shù)期超前鎮(zhèn)通的常用藥物之一[11]。塞來昔布屬于新型非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥，可早期抑制前列腺素，降低患者痛覺過敏反應(yīng)，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛抗炎作用。相較于傳統(tǒng)的非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥物，塞來昔布對(duì)胃腸道及血小板的影響較小，可降低TKA患者術(shù)后的異常出血風(fēng)險(xiǎn)；但目前學(xué)界對(duì)塞來昔布的臨床療效及安全性仍存在爭(zhēng)議[12-13]。曲馬多是一種人工合成的胺苯環(huán)醇類弱阿片類藥物 ，其鎮(zhèn)痛機(jī)制主要是與中樞阿片受體相結(jié)合，并抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取，使突觸間的去甲腎上腺素增加，從而抑制傳入神經(jīng)末梢P物質(zhì)的釋放，達(dá)到鎮(zhèn)痛效果[14]。由于曲馬多對(duì)呼吸系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)的影響較小，成癮風(fēng)險(xiǎn)小，不良反應(yīng)少，且價(jià)格便宜，故常被用于術(shù)后鎮(zhèn)痛治療[15]；但曲馬多可導(dǎo)致惡心嘔吐等不良反應(yīng)，有文獻(xiàn)對(duì)曲馬多不良反應(yīng)進(jìn)行歸納，認(rèn)為濫用曲馬多增加死亡率的風(fēng)險(xiǎn)，因此建議曲馬多用量在每日400 mg以下[16]。相關(guān)研究認(rèn)為塞來昔布聯(lián)合曲馬多能顯著減少曲馬多的用量 ，從而降低曲馬多的不良反應(yīng)[17]。

在本研究的結(jié)果表明，在術(shù)后第1天及第3天，兩組患者在活動(dòng)狀態(tài)下的VAS評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這于術(shù)后止痛泵的使用相關(guān)；撤去止痛泵后，術(shù)后第7天兩組患者VAS評(píng)分較之前稍高，且A組患者在活動(dòng)狀態(tài)下的VAS評(píng)分低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；這就表明無痛病房模式下塞來昔布聯(lián)合曲馬多可以有效緩解TKA患者的術(shù)后疼痛。盡管在術(shù)后第1、3天，兩組患者術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)的主動(dòng)曲屈活動(dòng)度比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但術(shù)后第7天A組的主動(dòng)屈曲活動(dòng)度顯著大于對(duì)照組，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；這表明無痛病房模式下塞來昔布聯(lián)合曲馬多可以有效的幫助患者進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練及恢復(fù)。這種模式更符合當(dāng)前醫(yī)學(xué)上對(duì)于病患快速康復(fù)的理念。

本研究對(duì)人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后膝關(guān)節(jié)早期功能康復(fù)效果進(jìn)行管理和評(píng)價(jià)，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的重視程度。不足之處在于研究對(duì)象少、隨訪時(shí)間較短，還需更多的患者、更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪來檢驗(yàn)無痛病房管理模式的利弊。雖然術(shù)前比較年齡、性別、體重指數(shù)等基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其他混雜因素如個(gè)人體質(zhì)、疼痛耐受閾值等仍然會(huì)影響研究結(jié)果，應(yīng)在以后的研究中進(jìn)一步完善。

綜合以上所述，本研究所研究提倡的在無痛病房模式下對(duì)TKA術(shù)后的患者進(jìn)行塞來昔布聯(lián)合曲馬多鎮(zhèn)痛，可在很大程度上減少患者的疼痛感，從而降低早期疼痛評(píng)分。這對(duì)于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)是極其有利的，對(duì)于臨床TKA患者術(shù)后鎮(zhèn)痛具有一定的借鑒意義。